Skadedokumentation i tandvården

BAKGRUND

Skadedokumentation som sker inom hälso- och sjukvård inklusive tandvården är en viktig åtgärd för diagnostik, försäkringsärenden men också ur rättslig synpunkt. I rättsliga sammanhang fyller skadedokumentationen främst ett viktigt syfte för utfärdande av rättsmedicinska yttranden, i vardagligt tal omnämnt som rättsintyg. Ett rättsintyg kan få stort bevismässigt värde i utredningar och åtal rörande våldsbrott, t.ex. våld i nära relationer. 

Rättsintyg

I Sverige är det Rättsmedicinalverket som har det yttersta ansvaret för rättsintyg i Sverige. Rättsintyg kan principiellt utgöra två olika former, dels sådana som utgår från en kroppsundersökning av rättsläkare och dels sådana som baseras på journaldokumentation. 

Lag om rättsintyg i samband med brott (SFS 2005:225), beskriver bland annat att rättsintyg ska inhämtas från läkare (tandläkare) på rättsmedicinsk avdelning eller läkare ”med tillräcklig kompetens”, t.ex. tandläkare i offentlig praktik. 

Alla offentligt anställda tandläkare kan bli ombedda att utfärda ett rättsintyg och har en lagstadgad skyldighet att göra så på uppmaning av Polis, åklagare eller domstol. Ofta är det enbart journalanteckningar, röntgenbilder och eventuella fotografier som ligger till grund för rättsintyget vilket ställer stora krav på dokumentationen på tandläkarmottagningen. En försvårande omständighet är att det inte alltid är känt vid besökets bokning att det är fråga om en händelse som senare kan bli föremål för förundersökning. Därtill kan det saknas kunskap i tandvårdsteamet om hur misshandelsskador kan yttra sig och ska tolkas samt vad som ska ingå i ett rättsintyg. En grundprincip bör därför vara att handläggning av traumapatienter sker utifrån en systematisk handläggning av patienten. 

Våldsskadors utbredning

Det är en väl accepterad kunskap att huvudet, ansiktet och halsen (HNF-komplexet) är mycket utsatta vid misshandel och att tandvården därmed är en viktig aktör för undersökning, diagnostik, behandling och skadedokumentation. Ett flertal studier har rapporterat om HNF-komplexet som mycket utsatt vid såväl barnmisshandelsvåld som partnervåld med en förekomst om cirka 60-94%, hos barn och vuxna. Mellanansiktet förefaller vara mest utsatt och främst mjukvävnader. Förekomst specifikt i de orala vävnaderna i relation till inomfamiljärt våld är inte särskilt välstuderat. En studie rapporterar en förekomst om knappt 14% hos kvinnliga offer för partnervåld. 

Försvårande i klinisk praktik är att många skador som ses vid misshandel överlappar den kliniska bilden för olycksfallstrauma. Dessutom väljer många våldsutsatta i kontakt med vården att inte berätta om sin våldsutsatthet.  Det ställs således krav på den kliniskt verksamme att ha kunskap om hur dessa skademekanismer kliniskt kan åtskiljas.   

Exempel på våldsrelaterade skadetyper inom tandvården

Vid misshandelsvåld som ger upphov till skador inom tandvårdens arbetsområde dominerar trubbigt våld, t ex slag med öppen eller knuten hand, med tillhygge, knuffar, stryptag runt hals eller drag i håret. Även andra våldstyper kan förekomma, t ex skarpt våld med skarpkantat/eggvasst föremål såsom kniv eller yxa, termiskt eller kemiskt våld såsom vid påtvingande intag av skållheta födoämnen eller frätande kemikalier. Då mjukdelsskador är den dominerande skadetypen vid fysiskt misshandelsvåld är det av vikt att undersökning och dokumentation inte begränsas till enbart tänderna. Exempel på våldsrelaterade skadetyper inom tandvården kan vara: 

• Rodnad. Rodnad i sig utgör ingen faktisk skada, men är viktig att dokumentera för att skilja från övriga skador. Vid rodnad bleknar huden vid tryck mot skadan. 
• Underhudsblödningar/hematom. Är en vanlig skada som orsakas av en blödning i underhudsfettet. Har ofta ett ospecifikt utseende med rundad eller oval form, men kan också vara möstrad efter t ex fingertoppar eller skosula. 
• Överhudsavskrapning (exkoriation). Ett snett inverkande (tangiellt) våld som ger upphov till skrapsår i överhuden och eventuellt delar av läderhuden.
• Traumatiska sårskador kan ha flera olika skademekanismer. Vid sår orsakade av trubbigt våld såsom krosskador (lacerationer) ses ofta ojämna sårkanter och s k vävnadsbryggor i sårskadan vilka strävar efter att hålla ihop såret. Omvänt ger en skarpkantad skada orsakad av eggvasst föremål ofta en jämna sårkanter och uppvisar inte vävnadsbryggor. Sårskador kan även uppkomma till följd av termiskt våld och ge brännskador eller köldskador, kemisk påverkan och orsaka frät- eller etsskador och bett av människa eller djur.  
• Tandskador (frakturer, luxationsskador etc)
• Käkbensskador
  • Mellanansiktsfrakturer – Le Fort frakturer
  • Mandibelfrakturer
  • Övre- och mellan ansiktsfrakturer
• Käkledsskador
• Traumatisk artrit

SKADEDOKUMENTATION

Journalföring

Journalföring bör följa gängse principer för handläggning av traumapatient oavsett genes. Av vikt är att relevanta anamnesuppgifter framgår, om händelsen polisanmälts, ställda diagnoser, utförda behandlingsåtgärder samt behandlingsplan.

Skador bör vara så väl beskrivna i patientjournalen att de entydigt kan förstås och tolkas av en annan tandläkare. Även skador som inte kräver någon vårdinsats är viktiga att dokumentera så som avslagna emaljflisor på tänderna och rispor i hud eller slemhinna. Beskrivning av en skada bör vara uttömmande och innefatta följande aspekter:

Anamnes (exempel på relevant innehåll)

• Aktuellt avseende vad som har hänt, när (tidpunkt) och var. 
• Orsak till det inträffade inklusive skademekanism (trubbigt våld genom slag mot ansiktet et cetera)
• Symtom
• Kontaminerad skada, tetanusskydd
• Tidigare och nuvarande sjukdomar
• Aktuell medicinering och ev överkänslighet

Beskrivning av skada/-or

• Läge (anatomisk lokal, tandnummer)
• Storlek och utbredning (cm x cm/ bredd x höjd eller diameter i cm)
• Relation till andra anatomiska strukturer
• Form (oregelbunden/skarpt- eller diffurst avgränsad/rundad/mönstrad/ellipsformad/stjärnformad)
• Färgnyans(-er) (rödblå/violett/grönt/brunt/gult)
• Morfologi/ytstruktur/färg (homogent tecknad, fibrintäckt såryta osv)
• Sårkanter (jämna eller ojämna)
• Vävnadsbryggor i sårhålan eller ej
• Utseende av omkringliggande vävnad (blåmärke, svullnad, hudavskrapning, oskadad)
• Diagnoser

Exempel:

1. I kindslemhinnan motstående tand 16 ses ett blårött hematom. Det är välavgränsat, rundat i formen och mäter 1.5 cm i diameter. 
2. På överläppens vänstra sida i anslutning till mittlinjen ses ett längsgående, ovalformat sår. Såret är 1 cm långt. I såret ses vävnadsbryggor. Huden runtomkring såret är rodnat och en svullnad ses. 
3. Tanden 21 uppvisar en tvärgående fraktur med substansförlust motsvarande en tredjedel av kronans längd. Omgivande tänder och slemhinna ses utan anmärkning. 

Fotografering av skador

Fotografering av skador sker enligt samma principer som dokumentation av andra dentala fynd inom ramen för terapiplanering osv. 

Bedöm ljusförhållanden. Undvik att använda kamerans inbyggda blixt som riskerar slå ut information i skadan. Ringblixt kan med fördel användas för intraoralt foto. 

För att bilderna ska återge skadans utsträckning så väl som möjligt är det viktigt att foto tas i rät vinkel från objektet. Vidare att skadan fyller ut så mycket som möjligt av bilden samt att den är frilagd från kläder, lösa besudlingar såsom gräs, grus eller blodrinning osv. 

Extraoral skada dokumenteras i tre avstånd: översiktsbild av skadad kroppsdel, mellanavståndsbild och närbild med måttreferens. 

Kvalitetsgranska bilder innan de sparas. 

Röntgen

Röntgenbilder ska tas på indikation vid trauma och kan vara ett ett värdefullt hjälpmedel vid utfärdande av rättsinstyg. Hela den skadade tanden bör finnas avbildad, gärna i flera projektioner.  
Se även faktabladet Röntgenbilder vid dentalt trauma

Referenser

1. Le BT, Dierks EJ, Ueek BA, Homer LD, Potter BF. Maxillofacial injuries associated with domestic violence, J. Oral Maxillofac Surg. 1996;59,1227.
2. Cairns AM, Mok JYQ, Welbury RR. Injuries to the head, face, mouth and neck in physically abused children in a community setting. Int J Paediatr Dent. 2005; Sep;15(5): 310-8. doi: 10.1111/j.1365-263X.2005.00661.x. 
3. Caldas IM, Grams AC, Afonso A, Magalha˜es T. Oral injuries in victims involving intimate partner violence. Forensic Sci Int. 2012; 221, 102-105.
4. Jinghede A. Den våldsutsatta patienten i tandvården. Gothia förlag; Stockholm; 2022. 
5. Lag (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott
6. Naidoo S. A profile of the oro-facial injuries in child physical abuse at a children´s hospital. Child Abuse Negl. 2000; Apr;24(4):521-34. doi: 10.1016/s0145-2134(00)00114-9.
7. Ochs HA, Neuenschwander MC, Dodson TB. Are head, neck and facial injuriesmarkers of domestic violence?J Am Dent Assoc. 1996;127:757-761. 
8. Patientsäkerhetslagen (210:659), 
9. Rietz A, Loisel J. ABC om skadedokumentation. Läkartidningen. 2018;115:EX4U.
10. Rättsmedicinalverket. www.rmv.se