Skriv ut
Kommentera
För allmän information om gingival retraktion, se separat faktablad: Gingival retraktion
BEHANDLING
Gingival retraktion kan behandlas med kirurgi, s.k. parodontal plastikkirurgi, för att återskapa eller förbättra den förlorade mjukvävnaden [1]. Observera att fullständig rottäckning inte alltid är behandlingsmålet, utan de primära behandlingsmålen torde vara baserade på patientens subjektiva besvär och förväntningar.
Det kan alltså i vissa fall räcka med endast icke-kirurgisk behandling. Man bör därför alltid se över vilka initiala behandlingar som kan utföras och göra en utvärdering av den icke-kirurgiska behandlingen innan man överväger parodontal plastikkirurgi.
Initialbehandling
Det är viktigt att se över om man kan eliminera de etiologiska faktorerna som föreligger.
Det kan vara aktuellt med följande initialbehandling:
- Instruktion tandborstteknik, s.k. vridteknik, optimera plackkontroll
- Hygienbehandling, behandla inflammationen
- Avlägsna retainer som orsakat ogynnsam rotdisplacering
- Inslipning, avlastning av belastningsfaktorer
- Konsult ortodontist, ev ortodontisk apparatur för att neutralisera rotdisplaceringen
- Åtgärda andra faktorer, t.ex. rek snusstopp, avlägsna piercing, justering/omgörning av restauration, laga kilformade defekter
Kirurgisk behandling
Vid svårare gingival retraktion och särskilt vid symtom, så kan det vara indicerat med parodontal plastikkirurgi. Parodontal plastikkirurgi är ett väldigt teknikkänsligt ingrepp och kan variera i sin svårighetsgrad beroende på typ av retraktion. Denna variant av kirurgi kräver stor vana och utförs företrädsevis med mikrokirurgiska instrument och av specialister i parodontologi.
De vanligaste ingreppen är:
- Koronalt förskjuten lambå (finns i olika modifikationer)
- Koronalt förskjuten lambå med tillägg (autogent bindvävstransplantat och/eller emaljmatrixprotein)
- Tunnelleringsteknik (finns i olika modifikationer)
Även andra kirurgiska ingrepp kan vara aktuella som initialbehandling för att förbättra prognosen och förutsättningarna:
- Avlägsna abnormalt frenulumdrag, frenulum/vestibulumplastik
- Fritt gingivatransplantat för att öka gingiva tjocklek och keratinisering
- Avlägsnande av slemhinneförändring
Uppföljning
Den postoperativa uppföljningen kan variera beroende på ingreppet, men vanligtvis sätts patienten upp på täta kontroller första året. Kliniska foton bör tas för att utvärdera resultatet.
PATIENTFALL
Här visas några exempel på hur gingivala retraktioner kan behandlas. Samtliga bilder tillhör Tom Guan och är publicerade med patienternas medgivande.
Fall 1
Behandling av ca 8mm djup retraktion vid tand 31, Miller klass II. Besvär med ilningar och försvårad egenvård. Patienten hade en twistflex-retainer som orsakat aktivering av ortodontiska krafter i retentionsfasen, vilket gett upphov till buccal displacering av incisiverna (1).
En CBCT-utredning gjordes, vilket påvisade mycket begränsat ben i alveolarutskottet och dessutom avsaknad av buccala benplattan vid tand 41, 31 och 32. Ortodontist konsulterades, som bedömde att det var ej möjligt med ortodontisk korrigering.
Den initiala behandlingen bestod av hygienbehandling och borttagning av twistflex-retainer. Den kirurgiska behandlingen fick delas in i 2 steg för att initialt åtgärda frenulumdraget och erhålla keratiniserad gingiva. I första steget utfördes frenulumplastik med fritt gingivatransplantat. Vid läkningskontroll 4 månader postoperativt så finner man ökad keratinisering och djupare vestibulum med minskat frenulumdrag (2). Notera även att det har skett en spontan neutralisering och att tänderna har flyttats in i tandbågen. I det andra steget så utfördes en koronalt förskjuten lambå med emaljmatrixprotein, bild från 2 veckor postoperativt (3). Läkningsbild visar 3 år postoperativt, med så gott som fullständig rottäckning och underkäksfronten i mer neutral relation (4). Biotypen har förbättrats avsevärt med såväl ökad gingivatjocklek som bredare keratinisering.
Fall 2
Behandling av ca 6mm djup retraktion vid tand 41, Miller klass II. Patient med gingival inflammation, ömheter och ilningar vid egenvård. Den initiala behandlingen bestod av hygienbehandling, inslipning interferens, borttagning av twistflex-retainer och neutralisering av felaktig rottorque med ortodonti (clearaligners).
Parodontal plastikkirurgi (modifierad tunnelleringsteknik med autogent bindvävstransplantat) utfördes med mikrokirurgiska instrument (1-3). Läkningsbild visar 2 år postoperativt, med så gott som fullständig rottäckning och patienten är symtomfri (4). Man noterar även ökad gingivatjocklek och keratinisering.
Fall 3
Behandling av multipla retraktioner i överkäken, ca 3-5mm djupa, Miller klass I. Patient med estetiska bekymmer och även besvär i form av ilningar vid kyla. Tänderna är något trångställda och displacerade buccalt (1). Tidigare traumatisk tandborstning. Den initiala behandlingen bestod av hygienbehandling och instruktion vridteknik med extramjuk tandborste.
Parodontal plastikkirurgi (i form av löpande koronalt förskjuten lambå och autogent bindvävstransplantat) utfördes med mikrokirurgiska instrument. (2). Läkningsbild visar 1,5 år postoperativt, med fullständig rottäckning och symtomfrihet (3).
PROGNOS
Koronalt förskjuten lambå med autogent bindvävstransplantat eller emaljmatrixprotein har bäst resultat med en genomsnittlig rottäckning på ca 85-87% och fullständig rottäckning vid 52-59% av fallen (Fig 3.). Den vetenskapliga evidensen är dock något begränsad.
Den huvudsakliga indikationen till kirurgisk behandling av gingival retraktion är estetiska faktorer och ilningar. Trots detta så är det bara ett fåtal studier som har undersökt detta. Experter föreslår andra variabler i framtida studier, såsom gingivafärg, keratinisering, gingivatjocklek samt patienternas symtom och upplevelse. Ett annat problem är att de befintliga studierna har korta uppföljningstider. Endast ett fåtal av de tillgängliga studierna hade en uppföljningstid på 5 år eller längre [3].
Parodontal plastikkirurgi är teknikkänslig och prognosen beror på teknik-, patient- och siterelaterade faktorer.
Teknikrelaterade faktorer:
- Val av kirurgisk teknik
- Operatörens erfarenhet/färdigheter
- Vaskularisering av gingivan, makro vs. mikrokirurgi
- Tjocklek på transplantatet
- Tillräckligt med passivitet i lambån
Patientrelaterade faktorer:
- Postoperativa egenvården: tandborstteknik och plackkontroll
- Tobaksbruk
Siterelaterade faktorer:
- Retraktionens klassificering.
- Retraktionens morfologi, retraktionens längd/bredd
- Gingivala biotypen
- Förekomst av ogynnsam rottorque eller displacering av tanden.
- Förekomst av patologi eller iatrogena faktorer (t.ex. restaurationer)
- Benmängden
NATIONELLA RIKTLINJER 2021
Prioritet 5 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Lokal mjukvävnadsretraktion vid tand
Åtgärd: Rekonstruktiv kirurgi – tilläggsbehandling med emaljmatrixprotein
Effekt av åtgärd:
58 procent högre frekvens av fullständig rottäckning och 24 procent högre grad av rottäckning jämfört med enbart koronalförskjuten lambå.
Motivering:
Tillståndet har en måttlig påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 5 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Tillståndet innebär en försämrad hygienisk åtkomlighet med risk för en framtida ogynnsam följdeffekt samt negativ estetisk påverkan. Rekonstruktiv kirurgi av mjukvävnadsskador med emaljmatrixprotein har en bättre effekt än enbart lambåteknik, och likvärdig effekt och kostnadseffektivitet som bindvävstransplantat. Effekten av behandlingen har bedömts med stöd från ett vetenskapligt underlag.
Prioritet 5 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Lokal mjukvävnadsretraktion vid tand
Åtgärd: Rekonstruktiv kirurgi – tilläggsbehandling med bindvävnadstransplantat
Effekt av åtgärd:
76 procent reduktion av retraktionsdjup och i 51 procent av behandlade fall i fullständig rottäckning.
31 procent högre frekvens av fullständig rottäckning och 21 procent högre grad av rottäckning jämfört med enbart koronalförskjuten lambå.
Motivering:
Tillståndet har en måttlig påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 5 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Tillståndet innebär en försämrad hygienisk åtkomlighet med risk för en framtida ogynnsam följdeffekt samt negativ estetisk påverkan. Rekonstruktiv kirurgi av en mjukvävnadsskada med ett bindvävstransplantat har bättre effekt jämfört med enbart lambåteknik och därmed en möjlighet att ytterligare positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen bedömer att åtgärden är kostnadseffektiv jämfört med enbart lambåteknik. Effekten av behandlingen har bedömts med stöd från ett vetenskapligt underlag.
Prioritet 6 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Lokal mjukvävnadsretraktion vid tand
Åtgärd: Rekonstruktiv kirurgi – lambåteknik
Effekt av åtgärd:
62-71 procent reduktion av retraktionsdjup och i 35-40 procent av behandlade fall i fullständig rottäckning
Motivering:
Tillståndet har en måttlig påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 5 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Tillståndet innebär en försämrad hygienisk åtkomlighet med risk för en framtida ogynnsam följdeffekt samt negativ estetisk påverkan. Rekonstruktiv kirurgi av mjukvävnadsskador med lambåteknik har god effekt och därmed en möjlighet att ytterligare positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är måttlig. Effekten av behandlingen har bedömts med stöd från ett vetenskapligt underlag.
Prioritet 10 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Lokal mjukvävnadsretraktion vid tand
Åtgärd: Rekonstruktiv kirurgi – tilläggsbehandling med kollagenmatris vid lambåkirurgi
Effekt av åtgärd:
Vid tillståndet mjukvävnadsretraktion vid tand ger rekonstruktiv kirurgi med tilläggsbehandling med kollagenmatris vid lambåkirurgi, i jämförelse med tilläggsbehandling med autogent bindvävnadstransplantat,
• möjligen en lägre grad av andel med fullständig rottäckning (låg tillförlitlighet)
• troligtvis en lägre grad av procentuell rottäckning (måttlig tillförlitlighet)
• troligtvis en lägre grad av reduktion av mjukvävnadsretraktion (måttlig tillförlitlighet).
Motivering:
Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad, och 5 är då högsta möjliga rangordning. Åtgärden har sämre effekt än autogent bindvävnadstransplantat, och kostnaden bedöms vara mycket hög per vunnen effekt.
Prioritet Icke-göra enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Lokal mjukvävnadsretraktion vid tand
Åtgärd: Rekonstruktiv kirurgi – tilläggsbehandling med membran (GTR)
Effekt av åtgärd:
Ingen förbättrad rottäckning jämfört med enbart koronalförskjuten mjukvävnadslambå.
8 procent sämre grad av rottäckning och 32 procent lägre frekvens av fullständig rottäckning jämfört med tilläggsbehandling med bindvävstransplantat.
Motivering:
Tillståndet har en måttlig påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 5 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Tillståndet innebär en försämrad hygienisk åtkomlighet med risk för en framtida ogynnsam följdeffekt samt negativ estetisk påverkan. Rekonstruktiv kirurgi av en mjukvävnadsskada med ett membran (GTR) har sämre effekt jämfört med enbart en lambå och en lambå med ett bindvävstransplantat och är därför inte kostnadseffektiv. Effekten av behandlingen har bedömts med stöd från ett vetenskapligt underlag.
Prioritet Icke-göra enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Lokal mjukvävnadsretraktion vid tand
Åtgärd: Rekonstruktiv kirurgi – fritt mjukvävnadstransplantat (gingiva-transplantat)
Effekt av åtgärd:
39 procent sämre grad av rottäckning och 82 procent lägre frekvens av fullständig rottäckning jämfört med lambåteknik i kombination med bindvävstransplantat.
Motivering:
Tillståndet har en måttlig påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 5 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Tillståndet innebär en försämrad hygienisk åtkomlighet med risk för en framtida ogynnsam följdeffekt samt negativ estetisk påverkan. Rekonstruktiv kirurgi av mjukvävnadsskador med ett fritt mjukvävnadstransplantat har sämre effekt jämfört med enbart lambå och lambå med ett bindvävstransplantat och är därför inte kostnadseffektiv. Effekten av behandlingen har bedömts med stöd från ett vetenskapligt underlag.
Prioritet 6 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Vuxna som snusar dagligen
Åtgärd: Rådgivande samtal
Referenser
- American Academy of Periodontology. Consensus report on mucogingival therapy. Proceedings of the World Workshop in Periodontics. Ann Periodontol 1996: 1: 702–706.
- Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized facial gingival recessions. A systematic review. J Clin Periodontol 2014: 41(Suppl 15): S44–S62.
- Cairo F. Periodontal plastic surgery of gingival recessions at single and multiple teeth. Periodontol 2000. 2017 Oct;75(1):296-316.
- Wennström J, Zucchelli G. Chapter 46: Mucogingival Therapy-Periodontal Plastic surgery. In: Clinical Periodontology and Implant dentistry, 6th ed., Lindhe J, Lang NP (ed). ISBN :978-1-4501-6099-5. Blackwell Munksgaard, Oxford, UK. 969-1042.
- Nationella riktlinjer för tandvård 2021 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen.
