A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd
Bildgalleri

Senast uppdaterat 11 Mar 2022

Publiceringsdatum 24 Maj 2012

Scaling/Depuration (avlägsnande av tandsten och biofilm)

BAKGRUND

Den parodontala ickekirurgiska behandlingen syftar till att avlägsna tandsten och bryta sönder det dentala plackets/biofilmens uppbyggnad.
Dentalt plack benämns numera som dental biofilm och depuration/ickekirurgisk behandling som mekanisk infektionsbehandling, MIB.

Biofilmen är en komplex ekologi av mikroorganismer på en fast yta och består av olika typer av bakterier, interbakteriell substans och transportkanaler.
Uppbyggnaden börjar med att fritt passerande bakterier binds till tandytan.
Med tiden blir uppbyggnaden mer komplex.

Den supragingivala tandstensbildningen är mycket kopplad till salivens komposition och är främst lokaliserad till tänderna vid de stora spottköttlarnas mynningar bakom underkäksfronten och vid 6:orna i överkäken. Denna tandsten kan hos vissa individer bildas mycket snabbt och bli omfattande. Den supragingivala tandstenen är oftast enkel att avlägsna.

Den subgingivala tandstenen består av mineraliserad biofilm och denna är alltid täckt med omineraliserad biofilm. Det är framförallt denna tandsten som utgör problem vid gingivit/parodontit. Det är inte tandsten i sig som orsakar den inflammatoriska processen vid gingivit/parodontit utan det är den biofilm som tandstenen retinerar. Det är därför av största vikt för en adekvat grundläggande parodontal behandling att den subgingivala tandstenen avlägsnas eftersom det är den mest biofilmsretinerande faktorn.

Biofilmen ökar bakteriernas resistens genom att:

  • skydda mot antibiotika och andra bakteriedödande/bakteriehämmande substanser
  • underlätta för genmaterial att överföras mellan arterna

Bakterierna i biofilmen har alltså ett ökat skydd mot antimikrobiella medel.
Därför kan vi inte behandla parodontit med enbart antibiotika eller andra antimikrobiella medel.

BEHANDLING

Professionellt avlägsnande av plack/biofilm och tandsten prioriteras av Socialstyrelsen enligt följande:

  • sektionsvis depuration/mekanisk infektionsbehandling (3)
  • ”full-mouth” depuration/mekaniskt infektionsbehandling (3)
  • laserinstrumentering (7)
  • ”full-mouth disinfection” (Icke-göra)

Depuration/mekanisk infektionsbehandling  sker med hjälp av handinstrument och/eller ultraljud. Tänk på att det tar tid att få rent en tand. Räkna med i genomsnitt 3-6 min/tand för att få goda resultat. Detta gäller oavsett handinstrument eller ultraljud.

Sektionsvis depuration/mekanisk infektionsbehandling

Sektionsvis depuration benämns vanligtvis som konventionell depuration. Behandlingsgången bör individanpassas men delas vanligtvis upp på fyra behandlingstillfällen med en kvadrant åt gången och vanligtvis ett behandlingstillfälle per vecka.
Instrument som används är handinstrument och/eller ultraljud. Behandlingen utförs vanligtvis under anestesi, vilket är att föredra för att uppnå en fullgod mekanisk rengöring utan att patienten behöver känna obehag.

Effekt av åtgärd:

Måttlig till hög effekt på tillståndets kliniska symtom.
Ger minskning av ficksonderingsdjup och förbättring av sonderbar fästenivå.
Ingen skillnad i behandlingseffekt med användandet av handinstrument respektive  ult-raljudsinstrument.

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Ett professionellt icke-kirurgiskt avlägsnande av plack och mineraliserade beläggningar (sektionsvis) har god klinisk effekt och därmed stor möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är låg. Åtgärdens effekt har bedömts med stöd från ett vetenskapligt underlag.

”Full-mouth” depuration/mekaniskt infektionsbehandling

”Full mouth” depuration innebär att samtliga kvadranter depureras inom 24 timmar.
Förslagsvis två kvadranter på förmiddagen och resterande två kvadranter på eftermiddagen. Alternativt två kvadranter dag 1 och resterande två kvadranter
dag 2 men inom 24 timmar.

Fördelar med denna behandlingsmetod är den socioekonomiska vinsten i form av restid och arbetsfrånvaro.

Nackdelar med ”full-mouth” depuration kan vara de långa behandlingssessionerna.
Ett tips kan vara att ta en lite längre paus under behandlingssessionerna, detta för både patienten och operatörens skull. Sen kan bitkloss vara att föredra för att förhindra besvär från tuggmuskler och käkled.

Studier visar ingen skillnad i behandlingsresultat i jämförelse med sektionsvis depuration.

Effekt av åtgärd:

Ingen signifikant skillnad i effekt mellan ”full-mouth” och sektionsvis instrumentering på minskningen av tillståndets kliniska symtom.

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Ett professionellt icke-kirurgiskt avlägsnande av plack och mineraliserade beläggningar (”full-mouth”) har god klinisk effekt och därmed stor möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är låg. Åtgärdens effekt har bedömts med stöd från ett vetenskapligt underlag.

Laserinstrumentering

För att utföra laserbehandling krävs en extrautbildning.
En laser är en ljuskälla som avger ytterst rent ljus. Med rent ljus menas här att ljuset har en enda våglängd. Den laser som används inom tandvården är YAG-laser. Det finns två typer av YAG-laser, Er:YAG och ND:YAG. Er:YAG-laser är den som används vid icke-kirurgisk behandling. ND:YAG är den laser som används vid kirurgisk behandling.
Behandlingen går till så att laserljuset kommer ut från en pennliknande ”probe” som riktas mot det ställe som behandlas.
Behandlingen kräver ingen anestesi vid tandstensborttagning.

Effekt av åtgärd:

Minskande effekt på tillståndets kliniska symtom motsvarande den vid mekanisk instrumentering 

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Ett professionellt avlägsnande av plack och mineraliserade beläggningar med Er:YAG-laser har en klinisk effekt motsvarande den för mekaniska infektionsbehandlingar och har därmed också möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att behandlingen inte är kostnadseffektiv i jämförelse med mekanisk infektionsbehandling. Effekt av behandling har bedömts med stöd från ett vetenskapligt underlag.

”Full-mouth disinfection”

”Full-mouth disinfection” är kemisk plackbekämpning med klorhexidin.
Behandlingen utförs efter genomförd depuration. På kliniken spolas då samtliga depurerade fördjupade fickor med klorhexidin och sedan får patienten hemma använda klorheixidin 2 ggr/dag genom att spraya tonsiller, borsta tungan och avslutningsvis skölja under 1 minut.

Effekt av åtgärd:

Likvärdig behandlingseffekt av ”full-mouth disinfection” och sektionsvis instrumentering.
Ingen signifikant skillnad i behandlingseffekt mellan ”full-mouth disinfection” och ”full-mouth” instrumentering.

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. En omfattande desinfektion i kombination med ett professionellt avlägsnande av plack och mineraliserade beläggningar (”full-mouth”) saknar ytterligare tilläggseffekt och därmed saknas också möjlighet att påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att åtgärden inte är kostnadseffektiv. Effekten av behandlingen har bedömts med stöd från ett vetenskapligt underlag.

INSTRUMENT

En god idé i sitt kvalitetssäkringsprogram är att ha en rutin att kontinuerligt gå igenom sina instrument. Glöm ej att handinstrument och ultraljud är en förbrukningsvara och behöver bytas ut med jämna mellanrum.

Handinstrumenten slipas kontinuerligt för att bibehålla en god skärpa. Detta är nödvändigt för att kunna uppnå goda resultat.
Ultraljudspetsarna bör mätas kontinuerligt för de slits ner med tiden. Spetsen förlorar sin effekt om den är för sliten.

Handinstrument

Handinstrument finns i två olika former, sicklar och curetter. Sicklar används supragingivalt och curetter subgingivalt.

Viktigt att tänka på vid handinstrumentering:

  • använd välslipade instrument
  • sitt ergonomiskt
  • hitta rätt vinkel
  • det tar i genomsnitt 3-6 minuter per tand oavsett handinstrument eller ultraljud
  • instrumenten är förbrukningsvaror

Ultraljud

Ultraljud avlägsnar effektivt biofilm och tandsten. Utgör mindre risk för mikroskopiska repor på tänderna i jämförelse med handinstrument. Prestandan på ultraljudet avgörs av effekten/frekvensen, spetsens beskaffenhet och vinkeln mot rotytan.
Tänk på att arbeta systematiskt. Spetsen ska vara i ständig rörelse med överlappande drag och ska vara parallell med rotytan.
För att minska risken för skador med ultraljud tänk då på att ha god vattenkylning och arbeta på låg till medelhög frekvens.

Spetsarna finns i olika modeller. Ju smalare och längre spets desto mindre effekt och därmed behov av att arbeta under längre tid för att uppnå en fullgod rengöring.

Nackdelar med ultraljud kan vara:

  • taktiliteten är ej optimal
  • de producerar aerosol
  • de skapar vibration
  • de låter
  • de kan orsaka smärta

Då smärta kan uppstå vid depuration är anestesi att föredra för att kunna utföra ett optimalt arbete. Smärtlindring kan behövas efter behandling.

Behandlingsresultat som kan förväntas efter mekanisk infektionsbehandling

Badersten 1984 visade att efter depuration på i genomsnitt 3-6 minuter/tand kan:

  • fickor > 8 mm reduceras till 5-6 mm (medelvärden)
  • fickor 6 mm reduceras till 4-5 mm (medelvärden)

KEMISK PLACKBEKÄMPNING MED KLORHEXIDIN

Klorhexidinet binds till vävnaderna, retineras i munhålan och läcker sedan långsamt ut under lång tid. Det är en förklaring till klorhexidinets unika plackhämmande egenskaper.

Klorhexidin finns i olika beredningsformer såsom gel och sköljning.
Vanligast på den svenska marknaden idag är:

  • Hexident, sköljning 1 mg/ml, 2 mg/ml
  • Corsodyl sköljning 2 mg/ml samt gel 1%
  • ParoEx 0,12%
  • FluxPro 0,12%

Vid allergi mot klorhexidin finns ProntOral som alternativ.

Indikationer

Klorhexidin har en plackreducerande effekt och används således på patienter som ej kan uppnå en fullgod munhygien.
Efter operation då patienterna inte får borsta överhuvudtaget sättes klorhexidinsköljning in 2 ggr/dag under första läkningsfasen. Efter depuration kan även klorhexidin vara att föredra då gingivan sårgjorts och det kan vara svårt att uppnå en fullgod mekanisk rengöring för patienten.

Det bör observeras att klorhexidinet kan inaktiveras av olika ämnen. Olika tillsatser i tandkräm, som det ytspänningsnedsättande medlet natriumlaurysulfat (NLS/SLS), reducerar både klorhexidinets retention och dess plackhämmande egenskaper.
Rekommendationen är därför att under klorhexidinbehandling använda en tandkräm som ej innehåller detta ytspänningsnedsättande medel.
Exempel på dessa tandkrämer kan vara: Zendium, Acta och Dentosal.
För att klorhexidinet ska ha en fullgod plackreducerande effekt gäller sköljning i 1-2 minuter med klorhexidinlösning med en styrka på minst 0,12 %.

Viktigt att ta i beaktning: parodontit kan inte behandlas med klorhexidin utan kan vara stöd för vissa individer med sviktande egenvård!

UPPFÖLJNING

Tänk på behovet av livslånga stödbehandlingar för ett långsiktigt lyckat behandlingsresultat. Vanligtvis ca 45-60 minuter 2-3 gånger per år.
Otillräcklig munhygien vid parodontal sjukdom är en riskfaktor och därför bör Kvalificerat rådgivande samtal erbjudas.

Effekt av åtgärd:

Vid parodontal sjukdom har åtgärden kvalificerat rådgivande samtal jämfört med rådgivande samtal:
Grundläggande och nödvändig åtgärd för att förebygga sjukdomsåterfall 

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Regelbundna, individuellt utformade stödbehandlingar efter utförda aktiva behandlingar bedöms vara en grundläggande och nödvändig åtgärd för att främja det uppnådda resultatet av behandlingen och förebygga sjukdomsåterfall. Därmed bidrar åtgärden positivt till att påverka den orala hälsan på lång sikt. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden är låg per vunnen effekt. Effekten av stödbehandlingen har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

Effekt av åtgärd:

Vid parodontal sjukdom har åtgärden kvalificerat rådgivande samtal jämfört med rådgivande samtal:
• ingen eller möjligen liten positiv effekt på förekomsten av plack (mätt med plackindex enligt Silness-Löe eller minskad proportion plack mätt i procentenheter) (låg tillförlitlighet)
• ingen eller möjligen liten positiv effekt på förekomsten av gingivit (mätt med gingivalindex enligt Löe-Silness eller minskad proportion gingival blödning mätt i procentenheter) (låg tillförlitlighet)
• möjligen en liten positiv effekt på självrapporterad approximal rengöring (låg tillförlitlighet) samt ingen effekt på självrapporterade tandborstningsvanor (låg tillförlitlighet).

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 3 är den högsta möjliga

Tillståndet har en stor svårighetsgrad, och 3 är då högsta möjliga prioritet. Åtgärden har möjligen en liten effekt på förekomsten av plack och gingivit samt på rengöring mellan tänderna (approximal rengöring), men ingen effekt på självrapporterade tandborstningsvanor, jämfört med rådgivande samtal. Kostnaden bedöms vara hög per vunnen effekt.

Kommentar: Majoriteten av studierna är utförda på specialistklinik i parodontologi, vilket kan påverka resultatens överförbarhet. På en specialistklinik kan också jämförelsealternativet rådgivande samtal vara mer omfattande än i annan tandvård, vilket kan vara en anledning till att effekten inte skiljer sig mer mellan de jämförda åtgärderna.

Effekt av åtgärd:

Vid parodontal sjukdom har åtgärden rådgivande samtal jämfört med sedvanliga råd eller ingen rådgivning:
• ingen eller möjligen liten positiv effekt på självrapporterad approximal tandrengöring samt ingen effekt på tandborstningsvanor (låg tillförlitlighet).
Det går inte att bedöma effekten på förekomsten av plack (mycket låg tillförlitlighet). Det går inte att bedöma effekten på förekomsten av gingivit (mycket låg tillförlitlighet).

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 3 är den högsta möjliga

Tillståndet har en stor svårighetsgrad, och 3 är då högsta möjliga prioritet. Åtgärden har möjligen en liten effekt på förekomsten av plack och gingivit samt på rengöring mellan tänderna (approximal rengöring), men ingen effekt på självrapporterade tandborstningsvanor, jämfört med rådgivande samtal. Kostnaden bedöms vara hög per vunnen effekt.

Kommentar: Majoriteten av studierna är utförda på specialistklinik i parodontologi, vilket kan påverka resultatens överförbarhet. På en specialistklinik kan också jämförelsealternativet rådgivande samtal vara mer omfattande än i annan tandvård, vilket kan vara en anledning till att effekten inte skiljer sig mer mellan de jämförda åtgärderna.


Referenser

Badersten J Clin Periodontol. 1984 Jan;11(1):63-76

Egelberg J. Periodontics The scientific way Synopses of Clinical Studies. ISBN: 91-971823-4-6

Hed Rann S. et al. Clinical, Socioeconomic and Patient Outcomes of Intensive Versus Conventional Scaling and Root Planing in the Treatment of Periodontal Infection. Oral Health & Preventive Dentistry, 2008. vol 6 (4): 303-308.

Jacobson L. Scaling. 1985 . Invest odont AB  ISBN 91-85660-46-9

Klinge B, Gustafsson A. Parodontologi: en introduktion.

Lindhe J. et al. Clinical periodontology and implant dentistry. 2015:  vol 1 & 2. Wiley Blackwell.

Pihlstrom, B.L., et al., Pain after periodontal scaling and root planing. J Am Dent Assoc, 1999. 130(6): p. 801-807.

Qadri T. The effect of therapeutic and nd:YAG laser as an adjunct treatment modality in periodontal therapy. 2010.

Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för Vuxentandvården. Vetenskapligt underlag. http://www.socialstyrelsen/

Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons