Parodontalkirurgi – emaljmatrixprotein som tillägg till lambåkirurgi

BAKGRUND

Rekonstruktiv/regenerativ kirurgisk behandling av angulära parodontala bendefekter syftar till att skapa ett nytt parodontalt fäste, det vill säga återskapa rotcement, rothinna och alveolärt ben.
En behandlingsprincip vid rekonstruktiv behandling är att använda emaljmatrixprotein (EMD) i samband med lambåkirurgi. Emaljmatrixprotein anses spela en viktig roll för bildningen av rotcement, rothinna och alveolärt ben då tanden utvecklas. In vitro-studier och djurexperimentella studier har visat att emaljmatrixprotein har en rad biologiska effekter (proliferation och differentiering av rothinneceller, endotelceller och ben-/broskceller, ökad bildning av tillväxtfaktorer, stimulering av proteinsyntes och syntes av extracellulära matrixmolekyler med mera) som kan kopplas till utvecklingen av tandens fästeapparat. Kliniska studier visar att emaljmatrixprotein också kan ha gynnsamma effekter på kliniska utfallsparametrar efter rekonstruktiv parodontalkirurgi.

Sammantaget kan man konstatera att det idag finns stark evidens i litteraturen för att emaljmatrixprotein stödjer sårläkning och parodontal regeneration.

Emaljmatrixprotein är kommersiellt tillgängligt (Emdogain®) och består av en gel med emaljmatrixproteinet amelogenin. Gelen appliceras på den rengjorda rotytan i anslutning till en lokal, angulär bendefekt på en enstaka tand i samband med ett lambåkirurgiskt ingrepp. God kirurgisk teknik, god sårstabilitet och optimal postoperativ plackkontroll är avgörande för ett gott behandlingsresultat vid användning av denna behandlingsmetod.

Furkationsinvolverade tänder

Tilläggsbehandling med emaljmatrixprotein vid furkationsinvolverade tänder innebär en mer komplex behandlingssituation, karakteriserad av horisontell benförlust, ett dåligt vaskulariserat målområde, brist på rothinneceller/benceller och stora svårigheter att effektivt rengöra rotytorna interradikulärt.

Behandling av underkäksmolarer (grad II) har låg effekt, men ger en viss möjlighet till förbättrat utfall avseende minskning av horisontellt furkationsinvolveringsdjup och klinisk fästenivå förutsatt att defekten är begränsad och att den approximala benhöjden ligger koronalt om furkationens fornix. För furkationsinvolverade överkäksmolarer bedöms effekten vara ännu sämre.

DIAGNOSTIK OCH BEHANDLINGSPLANERING

Inför kirurgisk behandling av parodontala defekter ska en serie viktiga steg genomföras

• En parodontal diagnos krävs för att upprätta en fungerande terapiplan.
• Infektionskontroll är en viktig komponent i den initiala konserverande behandlingen, och ska alltid genomföras innan den korrektiva behandlingen påbörjas.
  Fördelar med att etablera infektionskontroll och genomföra en initial konserverande behandling är bland annat:

   

  • Vävnadskvaliteten förbättras, varvid genomförandet av eventuell kirurgisk behandling underlättas.
  • Isolerade parodontala defekter kan behandlas, vilket underlättar en lambådesign som leder till god postoperativ sårstabilitet.
• Endast efter att utfallet av den konserverande behandlingen har kunnat utvärderas kan den korrektiva behandlingen, t ex parodontalkirurgi för eliminering av anatomiska defekter orsakade av den parodontala sjukdomen, planeras.
• Om beslut tas att eliminera eller reducera angulära bendefekter (vid enstaka tand), måste man besluta huruvida detta ska göras med hjälp av en resektiv kirurgisk teknik eller med en rekonstruktiv teknik:

Resektiv teknik

Ibland är en resektiv kirurgisk teknik lämplig att använda då fördjupade tandköttsfickor ska elimineras; apikalförskjuten lambå med benplastik är då en rimlig strategi. I många fall kan emellertid en rekonstruktiv strategi vara att föredra, t ex av estetiska skäl i ett framtandsområde.

Rekonstruktiv teknik

Om man väljer att behandla en angulär bendefekt vid enstaka tand med lambåkirurgi där emaljmatrixproteiner används som tilläggsbehandling (rekonstruktiv behandling), så är följande faktorer av stor vikt för behandlingsresultatet:

• Noggrann patientselektion (optimal munhygien, ickerökare)
• Noggrann selektion av bendefekter som lämpar sig för denna typ av behandling (djupa 2- eller 3-väggsdefekter vid enstaka tandyta. Man bör alltså undvika 1-väggsdefekter eller defekter som omfattar mer än en tandyta)

BEHANDLING

”Papilla preservation techniques”

Behandlingsresultatet efter rekonstruktiv kirurgi är beroende av ett flertal faktorer. Den kirurgiska tekniken (och skickligheten med vilken den utförs) är en sådan faktor. En av utmaningarna vid rekonstruktiv kirurgi är hanteringen av den approximala mjukvävnaden. Om man misslyckas med att få god mjukvävnadstäckning av bendefekten och primärslutning av lambåkanterna med åtföljande lambåseparation under den initiala läkningen, så påverkar detta signifikant utfallet av den rekonstruktiva behandlingen. Av den anledningen har nya mikrokirurgiska tekniker utvecklats för att medge en mer optimal hantering av den approximala mjukvävnaden. Dessa tekniker benämns papilla preservation techniques.

Mikrokirurgisk teknik kräver en extremt omsorgsfull och varsam hantering av mjuk- och hårdvävnader tillsammans med en precis instrumentering av rotytan och en exakt suturering. Detta är möjligt om man använder luppar för förstoring (3x – 4,5x förstoring), förbättrat ljus (individuellt fiberoptiskt ljus), mikrokirurgiska instrument och 6/0 alternativt 7/0 suturmaterial.
En mikrokirurgisk teknik leder utan tvekan till att incisioner och uppklaffning av lambåer och papiller blir mindre invasiva och därigenom mer atraumatiska.

Anestesi

För att säkerställa en god smärtkontroll under ett parodontalkirurgiskt ingrepp bör adrenalininnehållande lokalanestetika användas i möjligaste mån. Användning av en vasokonstriktor minskar blödning under ingreppet, vilket minskar blodförlusten, ökar insyn, ger bättre åtkomlighet, skapar bättre förutsättningar för tilläggsbehandling (med t ex Emdogain®) och leder till ett tidsmässigt kortare ingrepp.
Användning av en vasokonstriktor har emellertid vissa nackdelar:

• En ökad vasodilatation då bedövningen släpper kan ge en viss risk för blödning från det opererade området under den omedelbara postoperativa fasen.
• Den postoperativa smärtan kan öka och sårläkningen kan försenas på grund av att ischemin ger en ökad vävnadsacidos med ansamling av inflammationsmediatorer.
• Ischemisk lambånekros är en risk om lambån infiltrerats med lokalanestetika som innehåller vasokonstriktor. Av den anledningen ska infiltrationsanestesi i interdentalpapillen eller direkt i mjukvävnaden i anslutning till den parodontala defekten inte göras vid rekonstruktiv kirurgi; nervblockad och/eller infiltrationsanestesi i omslagsvecket, munbotten eller palatinal infiltrationsanestesi på ett avstånd från själva bendefekten ska användas!

Fullständig anestesi ska ha erhållits innan start av det kirurgiska ingreppet. Det är svårt att komplettera anestesin, när det alveolära benet exponerats!

Rotytekonditionering

Vid rekonstruktiv kirurgi är det viktigt att den parodontalt skadade rotytan är biologiskt kompatibel med det friska parodontiet. Därför bör bakterier, endotoxiner och andra antigena substanser avlägsnas från den parodontalt skadade rotytan. Rotytan representerar en av sårytorna efter det rekonstruktiva kirurgiska ingreppet och därför måste man erbjuda en yta som är lämplig för cellers (från rothinnan, bendefektens väggar och, i viss mån, mjukvävnaden) fäste, kolonisering och proliferation. Noggrann och effektiv mekanisk instrumentering av rotytan under det kirurgiska ingreppet är därför viktig.

Man har också ansett att en (selektiv) demineralisering av rotytan med exponering av rotens kollagena matrix kan vara fördelaktig, eftersom detta skulle kunna erbjuda en mer kompatibel yta för de emaljmatrixproteiner, som efter applicering av Emdogain® ska fällas ut på rotytan (låg evidensgrad eller evidens saknas). Applicering av en EDTA-formulering med neutralt pH (PrefGel™) under 2 minuter följt av noggrann spolning med koksalt har i detta avseende ansetts vara ett effektivt sätt att konditionera/biomodifiera rotytan. Konditionering vid neutralt pH interfererar inte med sårläkningen.

Suturering

Noggrann suturering är förmodligen ett av de mer långsamma, men samtidigt viktiga, momenten under ett rekonstruktivt kirurgiskt ingrepp.
Vissa allmänna principer är viktiga att komma ihåg:

• Suturen får inte passera nära lambåkanten. En sutur som placeras alltför nära en papilltopp resulterar ofta i att mjukvävnaden brister.
• Specialiserade pincetter kan med fördel användas för att hantera och atraumatiskt hålla lambåkanterna under suturering.
• Användning av horisontella madrassuturer bidrar till att lambåkanterna kan slutas passivt och utan drag.
• Knutar placeras helst buckalt för att underlätta placering och avlägsnande och för att hindra patienten att i onödan manipulera knuten med tungan.

Sårstabilitet

Att etablera och bibehålla en god sårstabilitet under den initiala läkningsfasen är en viktig faktor för ett gott behandlingsresultat efter rekonstruktiv kirurgi. Självklart är gränsytan mellan rot och mjukvävnadslambå ett område som är känsligt för ruptur om det utsätts för någon form av mekaniskt trauma, t ex för tidigt påbörjad tandborstning.
Att skapa optimala förutsättningar för sårläkning, det vill säga att lämna de biologiska processer som ska leda till nybildning av parodontalt fäste så ostörda som möjligt, är en viktig del av rekonstruktiv parodontal behandling.
Epitelnedväxt med åtföljande dåligt eller mindre bra behandlingsresultat sker oftast genom ett brott i förbindelsen (så kallat ”fibrin linkage”) mellan rotyta och granulationsvävnad.

KIRURGISK TEKNIK

I stället för den mer traditionella kirurgiska tekniken med en mer omfattande lambå, bör man vid rekonstruktiv kirurgi använda en lokal och minimalinvasiv mikrokirurgisk lambåteknik. Detta optimerar potentialen för god sårstabilitet och andra parametrar av betydelse för den parodontala sårläkningen.

Den initiala lambådesignen är av stor betydelse för att man ska kunna uppnå primärslutning. Det kan till exempel vara nödvändigt att skära ur lambåerna (så kallade ”scalloping incisions”) i axiala vinklarna, så att den approximala mjukvävnaden går att sluta utan spänning och drag vid sutureringen. För att förhindra förlust av approximal vävnad används endast papillelevator för approximala incisioner i tandköttsfickan. Det är alltid bättre att ha för mycket mjukvävnad kvar än att avlägsna för mycket mjukvävnad och därigenom äventyra sårslutningen. Dessutom innebär en alltför omfattande trimning av lambåerna att vaskulariseringen i sårkanterna blir sämre.

Behandlingsgång

• Incisioner görs i tandköttsfickan buckalt och lingualt i området för bendefekten.
  Incisionerna utsträcks endast en tandbredd distalt och mesialt om den bendefekt som ska åtgärdas och begränsas till buckal- respektive lingualytorna.
  Man passerar således inte de axiala vinklarna med sina incisioner och in i approximalutrymmet, eftersom approximala incisioner inte kan göras med fullgod kontroll. Använd i stället papillelevatorn för de approximala incisionerna i tandköttsfickan.
  Vid behov kan ett avlastningssnitt göras mesialt eller distalt för att underlätta uppklaffning av den buckala lambån.
• Approximalt bör man använda en incision i enlighet med den teknik som rekommenderas för ”papilla preservation” (se Wachtel et al. 2003). Vid smala approximalutrymmen läggs denna incision så långt in approximalt som möjligt.
• Den buckala lambån klaffas upp på ett sätt som gör att den marginala vävnaden bevaras i största möjliga utsträckning.
• Papillen klaffas upp försiktigt med hjälp av en papillelevator. Uppklaffningen sker på ett sådant sätt att den approximala vävnaden också inkluderar granulationsvävnaden i bendefekten. Det är viktigt att på alla sätt försöka bevara så mycket som möjligt av den approximala mjukvävnaden. Fickepitel och granulationsvävnad från papillens inre ytor kan sedan försiktigt avlägsnas med en mikrokirurgisk sax.
• Kvarvarande granulationsvävnad i bendefekten avlägsnas med en ”skedformad” kyrett (t ex en Younger-Good), så att fullgod insyn och god åtkomlighet till rotytorna erhålls.
• Depuration av rotytorna görs med handinstrument och/eller ultraljudsinstrument/roterande diamant (en s k Waerhaug-diamant).
• Rotytorna konditioneras med EDTA (PrefGel™) under 2 minuter efter applicering med spruta.
• Noggrann sköljning med koksalt för att avlägsna EDTA-gelen och därefter omedelbart applicering av Emdogain®. Det är viktigt att försöka undvika/minimera rekontaminering av rotytorna innan man hunnit applicera Emdogain®.
  Blödning från bendefekten minskar ofta så snart granulationsvävnaden avlägsnats. Om blödningen inte avstannar och man riskerar att rotytorna påtagligt kontamineras med blod, så kan man försöka få hemostas med hjälp av ”pyttetork” indränkta i koksalt alternativt fortsätta spola med koksalt (och suga i botten på bendefekten) fram till det ögonblick då man börjar applicera Emdogain®.
  Emdogain® kan appliceras på en våt rotyta utan att utfällningen av emaljproteiner på rotytan påverkas, eftersom vehikeln (propylenglykolalginat/PGA) kan ta upp eventuell kvarvarande koksaltlösning. Att använda olika typer av hemostatika ska undvikas eftersom det kan försena sårläkningen.
• Emdogain® appliceras med spruta och appliceringen på rotytan påbörjas i botten på den angulära bendefekten. Eftersom Emdogain® inte fungerar som ett GTR-membran eller har en funktion för ”space maintenance” är det viktigt att den rotyta som är involverad i bendefekten i sin helhet täcks med Emdogain®, så att emaljmatrixproteinerna kan fällas ut på hela den rotyta som förlorat sitt parodontala fäste.
• Suturering:I vissa fall kan det vara fördelaktigt att placera en horisontell madrassutur från basen på den linguala papillen och genom den buckala lambån omedelbart koronalt om den mukogingivala gränsen. Eftersom suturen förankras i den tjocka linguala mjukvävnaden, kan den buckala lambån koronalförskjutas och på så sätt bidra till att sårkanterna kan sutureras och primärslutas utan drag.Enstaka suturer (alternativt en eller flera ”double loop”-suturer) används för att sluta sårkanterna mellan papill och buckal lambå. Icke resorberbara 6/0- eller 7/0- suturer av polypropylene (eller motsvarande material) ska användas. Detta kräver användning av finare nålförare (t ex av typ Castro Viejo) och små vävnadspincetter för att hantera lambå och interdentalpapill.I vissa fall kan mindre benplastik göras för att minska höjden på det marginala benet buckalt och/eller lingualt för att därigenom tillåta bättre lambåslutning. Detta ska i så fall göras innan rotytekonditionering och applicering av Emdogain®.
• Utträde av överskott av Emdogain® kan förväntas i samband med sutureringen.
• Eventuellt kvarvarande Emdogain® i sprutan appliceras över sårkanter och suturer för att förbättra den initiala mjukvävnadsläkningen.

Splintning

Överrörliga tänder (mobilitetsgrad II till III) ska behandlas med inslipning och/eller temporär splintning. En temporär splint kan göras med en ortodontisk tråd eller med hjälp av komposit. En splint kan ibland avlägsnas så tidigt som 6-8 veckor postoperativt, men om mobiliteten då kvarstår och man kan förvänta sig att den kan ha en negativ effekt på sårstabiliteten och fortsatt läkning, så kan splinten göras om/behållas.

Kirurgisk packning

Kirurgisk packning används ofta efter traditionell parodontalkirurgi för att apikalförskjuta en lambå och skapa tät kontakt mellan mjukvävnadslambå och underliggande ben samt för att skapa en god sårstabilitet. En väl applicerad kirurgisk packning kan naturligtvis bidra till en god sårstabilitet också efter rekonstruktiv kirurgi.
En kirurgisk packning kan emellertid bidra till ökad plackansamling (notera att munsköljning med klorhexidin inte har någon effekt under en kirurgisk packning). Vidare avlägsnas en kirurgisk packning normalt efter 10-14 dagar, det vill säga vid en tidpunkt då sårhållfastheten är mycket låg och risken för ett brott i gränsområdet mellan rotyta och den läkande mjukvävnaden är signifikant stor.
Användning av kirurgisk packning efter rekonstruktiv kirurgi rekommenderas därför inte.

Postoperativ smärtkontroll

Läkning efter rekonstruktiv lambåkirurgi med emaljmatrixprotein (Emdogain®) som tilläggsbehandling ger normalt inte upphov till någon större postoperativ smärta, svullnad eller annat obehag.
Postoperativa besvär är obetydliga efter ett mikrokirurgiskt ingrepp där vävnaderna utsätts för ett minimalt trauma. Eventuell postoperativ smärta är normalt begränsad till en eller två dagar efter operationen och kontrolleras enkelt med receptfria läkemedel som normalt används mot smärta.
Behovet av postoperativ smärtlindring kan oftast minskas signifikant om patienten tar en första dos av smärtlindrande läkemedel (t ex 400-600 mg ibuprofen + 500 mg paracetamol) redan innan bedövningen har släppt i det opererade området.

POSTOPERATIV UPPFÖLJNING

Den postoperativa uppföljningen ska fokusera på att infektionskontroll och sårstabilitet upprätthålls under den initiala sårläkningsperioden (6-8 veckor). Det är viktigt att patienten är noggrant informerad och instruerad i att sköta den orala hygienen. Patienten ska under perioden skölja med klorhexidin dagligen för infektionskontroll, undvika att tugga i det opererade området och avstå från tandborstning i det opererade området under 4-6 veckor. Den behandlande tandläkaren måste ta fullt ansvar för den supragingivala plackkontrollen under denna initiala läkningsperiod genom att se patienten varje eller varannan vecka för kontroll och nödvändig professionell tandrengöring.
Antibiotika ska normalt inte förskrivas.

Följande postoperativa program kan rekommenderas efter rekonstruktiv lambåkirurgi med emaljmatrixprotein (Emdogain®) som tilläggsbehandling:

Dagen för det operativa ingreppet

• Patienten börjar skölja 2 ggr/dag med klorhexidin (1 eller 2 mg/ml).
• Rökare ska avstå från eller minimera sin rökning.
• Patienten ska avstå från tandborstning i det opererade området. Trauma från tandborstning under den initiala läkningsperioden kan orsaka rörelse mellan den omogna granulationsvävnaden och rotytan och störa/riva upp det läkande såret.
• Patienten ska undvika att tugga i det opererade området.

1 vecka postoperativt

• Suturer som inte längre bidrar till sårstabiliteten avlägsnas.
• Professionell tandrengöring genomförs efter behov. Det är av största vikt att all professionell tandrengöring genomförs supragingivalt för att inte störa sårstabiliteten.
• Patienten får inte borsta i det opererade området utan fortsätter skölja med klorhexidin 2 ggr/dag.

2 veckor postoperativt

• Eventuellt kvarstående suturer avlägsnas.
• Professionell tandrengöring genomförs efter behov.
• Patienten får ännu inte borsta i det opererade området utan fortsätter skölja med klorhexidin 2 ggr/dag.
• Patienten får nästa tid för återbesök om 1 alternativt 2 veckor beroende på läkning och plackansamling i det opererade området.

3-4 veckor postoperativt

• Professionell tandrengöring genomförs efter behov.
• Patienten fortsätter att skölja med klorhexidin 2 ggr/dag.
• Vid 4 veckor postoperativt kan patienten oftast börja med försiktig tandborstning buckalt och lingualt. Eventuellt kan munsköljning med klorhexidin ersättas med att patienten i stället applicerar klorhexidin-gel (Corsodyl® munhålegel 1 %) lokalt i det opererade området 2 ggr/dag. En tandborstningsteknik som minimerar apikalriktat trauma mot den marginala gingivan ska rekommenderas. Dålig munhygien liksom en alltför energisk eller för tidigt startad tandborstning kan vara skadlig för sårstabiliteten och inverkar negativt på den parodontala läkningen.

6 veckor postoperativt

• Sköljning med klorhexidin avslutas.
• Professionell tandrengöring genomförs efter behov.
• Patienten påbörjar approximal rengöring med interdentalborstar som noggrant utprovats. I början kan något mjukare interdentalborstar användas (t ex TePe Extra Soft).
• Fluorbehandling/-applikation rekommenderas.

Långtidsuppföljning

• Efter besöket vid 6 veckor postoperativt, fortsätter man att se patienten varannan till var tredje månad. Justering av patientens munhygienteknik görs efter behov. Normalt är patienten 2 till 3 månader efter operationen tillbaka till samma munhygienteknik som de använde preoperativt.
• Försiktig sondering kan göras efter 4-6 månader.
• Postoperativ röntgenkontroll kan göras efter 12 månader med hjälp av standardiserad teknik (t ex med hjälp av Eggenhållare).
• Efter 12 månader upprättas ett individuellt schema för kontroll och revisionsbehandling. Intervallet justeras hela tiden utifrån patientens förmåga att genomföra en adekvat plackkontroll.

Patientens plackkontroll i det opererade området är den viktigaste faktorn för ett slutgiltigt gott behandlingsresultat!

PROGNOS

För att långsiktigt bibehålla ett lyckat behandlingsresultat är fortsatt god plackkontroll den absolut viktigaste faktorn.
Parodontal revisionsbehandling för bland annat uppföljning av patientens plackkontroll är därför viktig, och tidsintervallet för sådana behandlingar bestäms av den enskilda patientens förmåga att upprätthålla en god och stabil munhygien.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

REFERENSER

Nationella Riktlinjer för vuxentandvård 2011

Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The simplified papilla preservation flap. A novel approach for the management of soft tissues in regenerative procedures. Int J Periodontics Restorative Dent 1999; 19: 589-599

Cortellini P, Tonetti MS. Improved wound stability with a modified minimally invasive surgical technique in the regenerative treatment of isolated intrabony defects. J Clin Periodontol 2009; 36: 157-163

Lyngstadaas SP, Wohlfahrt JC, Brookes SJ et al. Enamel matrix proteins; old molecules for new applications. Orthod Craniofac Res 2009; 12: 243-253

Sculean A, Alessandri R, Miron R et al. Enamel matrix proteins and periodontal wound healing and regeneration. Clin Adv Periodontics 2011; 1: 101-117

Wachtel H, Schenk G, Böhm S et al. Microsurgical access flap and enamel matrix derivative for the treatment of periodontal intrabony defects: a controlled clinical study. J Clin Periodontol 2003; 30: 496-504