Skriv ut
Kommentera
BAKGRUND
Parodontiet och den parodontala hälsan påverkas av flera olika faktorer. De viktigaste faktorerna är arv, rökning och den orala mikrofloran men det finns också ett antal systemsjukdomar som påverkar den parodontala hälsan.
Diabetes
Diabetes är ett samlingsnamn för flera sjukdomar med förhöjd blocksockernivå som gemensam nämnare. Sjukdomen drabbar ca 4 % av den svenska befolkningen över 15 år. Globalt levde mer än 415 miljoner vuxna människor med diabetes 2015, till 2040 kommer antalet stiga till 642 miljoner.
Sjukdomen finns i två huvudtyper:
- Typ I som beror på en minskad frisättning av insulin.
Fördjupad läsning: Diabetes typ I
- Typ II som beror på nedsatt känslighet för insulin och som vanligen debuterar långsamt i sen ålder, varför många patienter inte vet om, att de har sjukdomen.
Fördjupad läsning: Diabetes typ II
Sambandet mellan diabetes och parodontit har varit föremål för ett stort antal studier. Mycket tyder på att det är ett dubbelriktat samband d.v.s. att diabetes påverkar parodontitens utbredning och allvarlighetsgrad, men också att parodontiten kan påverka blodsockerkontrollen negativt.
Att diabetes både ökar risken för att få parodontit och ökar risken för sjukdomsprogression är tydligt visat i ett stort antal studier. En meta-analys från 2018, som omfattade mer än 49 000 personer, visade att diabetes ökar risken för parodontit med 86%.
Patienter med en svårinställd diabetes löper en större risk att få parodontit än patienter med en välinställd diabetes. En studie från 2016 visar att parodontit är vanligare också hos patienter med nedsatt insulinkänslighet.
Att diabetes har en skadlig inverkan på parodontiet får anses fastslaget men om parodontit försämrar blodsockerkontrollen hos diabetiker är inte lika tydligt. Dock har det på senare tid kommit longitudinella studier som tyder på att personer med parodontit löper en signifikant större risk att utveckla diabetes och att blodsockerkontrollen är försämrad hos de som redan har diabetes. En meta-analys från 2017 visade att patienter med parodontit hade en 25% högre risk för att utveckla diabetes än personer utan parodontit.
En annan indikation på ett dubbelriktat samband är att lyckad parodontal behandling ofta förbättrar blodsocker nivåerna hos diabetiker. En meta-analys från 2017 visade på en sänkning av glykosylerat hemoglobin (HbA1c), s.k. långtidsblodsocker med 0,53%, vilket hur diabetes synpunkt är en klinisk relevant sänkning.
Att komplettera den icke-kirurgiska behandlingen med antibiotika eller munsköljmedel påverkade inte blodsockernivåerna ytterligare.
Det starka sambandet mellan diabetes och parodontit illustreras tydligt av en amerikansk studie från 2007; studien visar att personer som har högt blodtryck, höga blodfetter och en ärftlighet för diabetes tillsammans med parodontit löper nästan dubbelt så stor risk att ha odiagnostiserad diabetes jämfört med personer med motsvarande riskfaktorer för diabetes men utan parodontit.
Vanliga diabeteskomplikationer som ögon-, njur- och hjärtkärlsjukdom är vanligare hos patienter som också har parodontit. Generellt är dödligheten större hos diabetiker som också har parodontit.
Med tanke på att diabetes blir allt vanligare så kommer dessa samband att bli allt viktigare för allt fler patienter.
Fetma
Fetma är ett tilltagande problem i hela världen, 2016 var 1,9 miljarder vuxna människor överviktiga (Body Mass Index, BMI, mellan 25 och 30) och 650 miljoner var feta (BMI > 30).
Ett stort antal studier har visat tydligt samband mellan övervikt /fetma och parodontit. En meta-analys publicerad 2011 visade på ett samband mellan parodontit och fetma. Parodontit var mer än dubbelt så vanligt bland feta (BMI ≥ 30) och överviktiga (BMI ≥ 25) än bland normalviktiga. Visa studier har visat att sambandet är starkare mellan parodontit och bukfetma än mellan parodontit och övervikt.
Det kan finnas flera mekanismer bakom sambandet: fetma kan ha samband med en livsstil som också ökar risken för parodontit, men det kan också finnas mer direkta orsaker. Det finns studier som har visat att feta har ett förhöjt lokalt inflammationssvar vilket skulle kunna leda till en ökad vävnadsnedbrytning.
En genetisk studie från 2016 att det inte alls fanns något samband mellan gener för fetma och parodontit. Detta skulle kunna tyda på att det också kan vara andra livsstilsfaktorer som samvarierar med fetma.
Osteoporos
Osteoporos, eller benskörhet, är en av de stora folksjukdomarna i Sverige. Sjukdomen är åldersberoende; hos kvinnor ökar den från 2-3 % i 50-årsåldern till 50 % i 80-årsåldern.
Många studier visar på ett svagt men statistiskt signifikant samband mellan antalet tänder och osteoporos. Även den alveolära benhöjden, mätt röntgenologiskt, har visat ett samband med osteoporos; patienter med låg bentäthet har lägre alveolär benhöjd.
Kliniska variabler som blödande tandkött och tandköttsfickor tycks inte ha något samband med osteoporos. När hänsyn tas till gemensamma riskfaktorer, främst ålder och rökning, så blir osteoporosens inverkan på parodontiet mindre.
En stor studie från Taiwan visade att sambandet mellan osteoporos och parodontit ökade med en ökande svårighetsgrad på parodontiten. Samma studie visade också att sambandet var större hos personer med dålig munhygien.
Reumatiska sjukdomar
Det finns ett antal studier som visar på ett samband mellan reumatiska sjukdomar, framför allt reumatoid artrit (RA), och parodontit. Den etio-patologiska bakgrunden till hur och om RA kan initiera eller förvärra parodontit är dock inte klarlagd. Hur parodontit kan påverka RA är emellertid tydligare. DNA från parodontit-associerade bakterier har hittats både i serum och synovialvätska från patienter med RA. Porphyromonas gingvalis (Pg)den enda nu kända bakterien som uttrycker enzymet peptidyl arginin deiminas (PAD) som är en viktig patogenetisk faktor för RA. Många studier har visat på ett samband mellan förekomst av Pg och RA.
Sambandet mellan RA och parodontit kan också vara en samvariation orsakad av gemensamma riskfaktorer, t.ex. tobaksrökning, som är en viktig riskfaktor för både parodontit och RA. Några studier har också visat att det finns gemensamma genetiska riskfaktorer.
Genetiska defekter
Downs syndrom är förknippat med en kraftigt förhöjd förekomst av parodontit. Orsaken kan vara en kombination av munandning, störningar i immunsvaret (t.ex. nedsatt kemotaxi hos vissa vita blodkroppar) och svårigheter att upprätthålla en fullgod munhygien.
En svensk studie från 1990 visade att 39 % av de undersökta barnen med Downs syndrom (10-19 år gamla) hade kliniska tecken på parodontit. En tvärsnittsstudie från Grekland visar att personer med Downs syndrom har signifikant djupare tandköttsfickor och mer fästeförlust jämfört med kontrollerna. Skillnaden var större i de äldre grupperna (19-28 år) jämfört med de yngre (8-13 år).
Det finns ytterligare ett stort antal mycket ovanliga ärftliga sjukdomar, t ex Papillon-Lefèvres syndrom och Chediak-Higasi syndrom som är förknippade med en svårartad parodontit. Dessa är dock så ovanliga att de allra flesta tandläkare aldrig stöter på någon sådan patient.
Hematologiska störningar
Patienter med olika former av PMN-cellsdefekter, antingen en mer eller mindre uttalad brist på celler (neutropeni, agranulocytos) eller en nedsatt funktion har ofta en snabbt förlöpande parodontit.
Leukemi drabbar årligen ca 1000 personer i Sverige. Sjukdomen delas vanligen upp i kronisk och akut leukemi. Kronisk leukemi drabbar oftast äldre personer, medan akut leukemi förekommer i alla åldrar.
Det är främst den akuta leukemin som har orala manifestationer, vanligen en ökad blödningstendens från tandköttet, men också gingivala svullnader och en snabbt förlöpande parodontit.
Fördjupad läsning: Kronisk myeloisk leukemi
Fördjupad läsning: Akut myeloisk leukemi
Gemensamt för dessa patienter är att de har allvarliga sjukdomstillstånd som oftast kräver en omfattande medicinsk behandling. Omfattningen av sjukdomarnas påverkan på parodontiet är till stor del avhängigt av patienternas munhygien. Därför är det särskilt viktigt att den här patientgruppen får hjälp med att upprätthålla en optimal munhygien.
HIV/AIDS
HIV-AIDS är fortfarande ett globalt hälsoproblem. I 2014 levde över 37 miljoner människor med HIV-AIDS, 2 miljoner smittades och 1,2 miljoner dog av sjukdomen, kan jämföras med att 2,2 miljoner dog i 2005. Nuvarande bromsmediciner har ändrat sjukdomsbilden markant och numera är HIV-AIDS en hanterbar kronisk sjukdom med förlängd överlevnad och en förbättrad livskvalitet, åtminstone i västvärlden. Bromsmediciner har också minskat sjukdomens påverkan på parodontiet.
Orala sjukdomstillstånd som lineär gingivalt erythem (LGE), nekrotiserande ulcerativ gingivit (NUG) och nekrotiserande ulcerativ parodontit (NUP) var tidigare vanliga hos patienter med AIDS.
LGE karaktäriseras av en kraftig rodnad av tandköttskanten. Tillståndet responderar inte på vanlig parodontal behandling och beror oftast på en Candidainfektion.
NUG och NUP är smärtsamma sjukdomstillstånd som snabbt bryter ned mjuk- och hårdvävnad och som kan leda till tandförluster och ofta blottlagt ben.
Hos patienter som behandlas med bromsmedicinering är tillstånden ovanliga med en prevalens på 0-5 %.
SAMMANFATTNING
Ett stort antal medicinska sjukdomar kan ha en direkt eller indirekt inverkan på parodontiet. Sjukdomarna som sådana är vanligtvis inte möjliga för tandvården att påverka. Däremot kan de negativa effekterna av sjukdomarna motverkas genom att patienterna för hjälp med att uppnå och upprätthålla en optimal munhygien för att på så sätt minimera den parodontala inflammationen.
Det finns flera andra sjukdomar, kanske främst hjärtkärlsjukdom visar på ett epidemiologiskt samband med parodontit. Det är dock inte troligt att dessa sjukdomar orsakar eller förvärrar parodontit.
NATIONELLA RIKTLINJER 2021
Prioritet 2 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Parodontit som en manifestation av systemisk/genetisk sjukdom
Åtgärd: Infektionskontroll (icke kirurgisk och kirurgisk) och frekvent stödbehandling
Effekt av åtgärd:
Vid parodontit som en manifestation av systemisk/genetisk sjukdom leder infektionskontroll bestående av en kombination av mekaniska och medikamentella infektionsbehandlingar, inklusive en frekvent stödbehandling, till en förbättrad parodontal hälsa.
Motivering:
Tillståndet har en mycket stor påverkan på oral hälsa, och 1 är då högsta möjliga rangordningen. Kombination av mekanisk och medikamentell infektionsbehandling plus frekvent stödbehandling bedöms ha god effekt och därmed en möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är låg. Effekten av åtgärden har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.
Referenser
Khader YS, Dauod AS, El-Qaderi SS, Alkafajei A, Batayha WQ. Periodontal status of diabetics compared with nondiabetics: a meta-analysis. J Diabetes Complications 2006;20:59-68.
Borrell LN, Kunzel C, Lamster I, Lalla E. Diabetes in the dental office: using NHANES III to estimate the probability of undiagnosed disease. J Periodontal Res 2007;42:559-565.
Suvan j, DÁito F, Moles DR, Petris A, Donod N. Association between overweight/obesity and periodontitiss in adults. A systematic review. Obesity reviews 2011; 12: e381-e404
Gorman A, Kaye EK, Apovian C, Fung TT, Nunn M, Garcia R I. Overweight and obesity predict time to periodontal disease progression in men. J Clin Periodontol 2012; 39:107–114.
Modéer T, Barr M, Dahllöf G.Periodontal disease in children with Down’s syndrome. Scand J Dent Res 1990; 98: 228-34.
Mataftsi M, Skoura L, Sakellari D. HIV infection and peridontal diseases: an overview of the post-HAART era. Oral Diseases 2011; 17: 13-25
Song IS, Han K, Park YM, Ji S, Jun SH, Ryu JJ, Park JB.Severe Periodontitis Is Associated with Insulin Resistance in Non-abdominal Obese Adults. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 4251-59.
Teshome A, Yitayeh A. The effect of periodontal therapy on glycemic control and fasting plasma glucose level in type 2 diabetic patients: systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2016; 17: 31
Shungin D, Cornelis MC, Divaris K, Holtfreter B, et al. Using genetics to test the causal relationship of total adiposity and periodontitis: Mendelian randomization analyses in the Gene-Lifestyle Interactions and Dental Endpoints (GLIDE) Consortium. Int J Epidemiol. 2015; 44: 638-50.
Huang YF, Chang CT, Liu SP, Muo CH, Tsai CH, Hong HH, Shen YF, Wu CZ. The Impact of Oral Hygiene Maintenance on the Association Between Periodontitis and Osteoporosis: A Nationwide Population-Based Cross Sectional Study. Medicine (Baltimore). 2016; 95: e2348.
Sakellari D, Arapostathis KN, Konstantinidis A. Periodontal conditions and subgingival microflora in Down syndrome patients. A case-control study. J Clin Periodontol. 2005; 32: 684-90.
Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol. 2018 Jun;89 Suppl 1:S159-S172. doi: 10.1002/JPER.18-0006. Review. Erratum in: J Periodontol. 2018 Dec;89(12):1475. PMID: 29926952
