Tobaksavvänjning inom tandvården

BAKGRUND

Prevalenser

Användningen av cigaretter har minskat under de senaste decennierna. År 2021 rökte 6% av den vuxna befolkningen dagligen och nästan lika många uppgav att de rökte ibland (1). Omkring 20% av männen och 6% av kvinnorna använde dagligen snus och 2-3% använde snus ibland.

Andra tobaks- och nikotinprodukter

”Vitt snus” innehåller nikotin, men inte tobak. Det användes dagligen av 5% av såväl män som kvinnor år 2021 (2). Det finns också nikotinfritt snus.

E-cigaretter innehåller nikotin och smakämnen lösta i en vätska bestående av proplylenglykol och/eller glycering. De finns också utan nikotin. Vid användningen bildas en ånga, som inhaleras. Färre än 1% i den vuxna befolkningen använder e-cigaretter dagligen (2).

Heated tobacco products (HTP) ger en ånga, som kommer från upphettning av tobak till en temperatur under det som krävs för att tobaken ska börja brinna. Vi saknar siffror för användandet av HTP.

Risker för munhälsan vid rökning

• förändringar i munslemhinnan
• missfärgade tänder
• högre risk för parodontit beroende på inflammatoriska processer, fickbildning i tandköttet, skador på benvävnad med benförlust (3,4,5)
• döljer parodontal sjukdom då nikotin drar samman blodkärlen, vilket minskar blödningen av tandköttet
• allvarligare förlopp av parodontit (3)
• sämre effekt av icke-kirurgisk behandling av parodontit (3,4)
• högre risk att förlora tänder (5)
• högre risk för muncancer (6)

Risker vid användning av snus

• förändringar i munslemhinnan
• blottade tandhalsar

Risker vid användning av nikotinprodukter

• döljer parodontal sjukdom då nikotin drar samman blodkärlen, vilket minskar blödningen av tandköttet

TOBAKSAVVÄNJNING

Studier av tobaksavvänjning är nästan uteslutande gjorda på rökare, men det är troligt att samma modell för avvänjning är tillämplig för avvänjning av andra tobaksprodukter.

Det finns ett stort antal avvänjningsstudier, som visar på en signifikant ökning av andelen som slutar röka efter en intervention (7). Rökavvänjning inom tandvården har rapporterats i ett fåtal studier. Kvaliteten har oftast varit bristfällig. I en sammanställning av 20 avvänjningsstudier, där även snusavvänjning ingick, blev slutsatsen att råd och stöd från tandvårdspersonal kan hjälpa patienter att sluta med tobaksprodukter (8).

Avvänjningsmetoderna är inriktade på att öka motivationen att sluta, råd för att bryta det vanemässiga rökandet och lindring av det fysiska beroendet. Stödet kan ges vid direkt kontakt i samband med patientbesök, genom broschyrer, via internet, appar eller textmeddelanden, eller en kombination av sådana metoder.

Nedanstående behandling används för rökare, snusare och andra brukare av tobaksprodukter.

BEHANDLING

Rådgivningen sker i form av en dialog med patienten.

1. Motiv

Rekommendera tobaksstopp med hänvisning till munhälsan. Gör budskapet personligt riktat till patienten. Det är viktigt att rådet är entydigt och inte lämnar utrymme för tolkning.

Exempel:

– Du har börjat få tecken på parodontit. Om du tittar i spegeln så ska jag visa dig…
– Det är viktigt att du slutar röka. Det är en del i behandlingen för att förhindra parodontit.

2. Metod

Patientens erfarenheter

Ta reda på om patienten har gjort tidigare försök att sluta och hur det gått.

Fysiologiskt och psykologiskt beroende

• Beskriv det fysiologiska beroendet, att kroppen blivit beroende av nikotin och att ett tobaksstopp leder till en omställning i kroppen, som kan visa sig i abstinensbesvär. Dessa är mest märkbara under de två första veckorna och avtar därefter successivt. Läkemedel kan lindra abstinensen.
• Användningen av tobak har dessutom blivit betingad till en rad situationer och sinnesstämningar. Här finns det en mängd knep att använda sig av (se Råd om hur man bryter vanor).

Förberedelser inför tobaksstoppet

• Datum för tobaksstopp – anteckna i journal
  • Hjälp patienten att bestämma datum för tobaksstopp och anteckna det i journalen.
  • Sätt gärna datumet inom någon vecka, då motivationen att sluta snabbt kan avta.

• Sluta tvärt eller trappa ned
  • De flesta väljer att sluta tvärt på stoppdagen. Det finns inga fördelar med att successivt trappa ned på konsumtionen, snarare tvärtom då risken är stor att man inte slutar helt. Nikotinläkemedel på stoppdagen kan ersätta förlusten av nikotin.

• Inga tobaksprodukter kvar på stoppdagen
  • Fråga vad patienten tänkt göra med sina tobaksprodukter på stoppdagen. Det bästa rådet är att inte ha kvar någon tobak och att städa undan allt som påminner om bruket.

• Personer i patientens närhet
  • Ta reda på om någon i patientens närhet använder tobak, hemma, på jobbet eller i umgänget. Att se andra använda tobak innebär en risk, då det kan öka suget efter tobak. Diskutera om vilket stöd närstående kan ge.

• Läkemedel
  • Nikotinläkemedel finns att köpa receptfritt. De finns i olika styrkor både som plåster och som tuggummi, inhalator, pulver, spray och tabletter. Plåstret ger ett långsamt upptag av nikotin för att dämpa nikotinabstinensen, medan de orala preparaten har ett snabbare nikotinupptag och kan hjälpa i stunden. Nikotinplåster och de orala nikotinläkemedlen kan med fördel kombineras. Användningen av nikotinläkemedel startar på stoppdagen och används vanligen i 2 – 3 månader.
  • Nikotinplåster kan irritera huden.
  • De orala preparaten kan ge illamående.

• Råd om hur man bryter vanor
  • Användning av tobak är starkt förknippat med olika stimuli. Vanliga tips är att inte utsätta sig för sådana stimuli. Här är några exempel:
    • Undvika – alkohol, kaffe, rökare/snusare, fester
    • Ändra – morgonrutiner, byta kaffesort
    • Avleda – vara aktiv, motionera, städa
    • Utsätta sig stegvis för ”svåra” situationer allt eftersom man blir säkrare på att lyckas

Uppföljning

Efter tobaksstoppet

• Uppföljande besök – telefonsamtal
  • Ta kontakt med patienten på dagen eller dagen före tobaksstoppet för att stötta beslutet och höra hur förberedelserna gått.
  • Återkom därefter med stöttande samtal (5-6 stycken) under de första två månaderna, lite tätare i början och glesare allt eftersom tiden går. 

• Abstinensbesvär
  • Besvären vid nikotinabstinens (9) är mest märkbara under de två första veckorna och avtar därefter successivt:
    • irritation, frustration eller argsinthet
    • ångest
    • koncentrationssvårigheter
    • ökad aptit
    • rastlöshet
    • nedstämdhet
    • sömnsvårigheter
  • Patienter som använder nikotinläkemedel och som rapporterar stora besvär, kan rekommenderas att öka mängden nikotinläkemedel.
  • Vanliga problem är förstoppning och blödande tandkött, men även blåsor i munnen förekommer.

Remiss

De flesta vårdcentraler kan erbjuda avvänjningshjälp.

Sluta-Röka-Linjen ger stöd via telefonnummer 020-84 00 00.

PROGNOS

Tobaksberoende beskrivs som ett livslångt beroende och återfallen är snarare regel än undantag. De allra flesta (70%) som röker vill sluta och många gör upprepade försök att sluta. Endast runt 7 – 8% lyckas sluta varje år (7). Med professionell hjälp kan avvänjningssiffrorna bli 2 – 4 gånger högre. De bästa resultaten erhålls vid upprepade stödsamtal under några månaders tid i kombination med läkemedel, men även en enstaka rådgivning kan ha effekt om än med lägre resultat (7). Det saknas motsvarande statistik för de andra tobaksprodukterna.

NATIONELLA RIKTLINJER

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för personer som har utvecklat ohälsosamma levnadsvanor är det av stor vikt att ge råd till denna grupp (10). Det ingår som en självklar del i bedömningssamtalet för att kartlägga ohälsosamma levnadsvanor. Det är en grund för mer omfattande avvänjningsbehandling som rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivandesamtal (tobaksavvänjning).

Referenser

1. Nationella folkhälsoenkäten: Hälsa på lika villkor [internet]. Folkhälsomyndigheten. Hämtat 2022-07-28 från folkhalsomyndigheten.se
2. Självrapporterade rök- och snusvanor 2003–2021. CAN Rapport 211.
3. Leite FRM, Nascimento GG, Baake S, Pedersen LD, Scheutz F, López R. Impact of smoking cessation on periodontitis: A systematic review and meta-analysis of prospective longitudinal observational and interventional studies. Nicotine Tob Res. 2019 Nov 19;21(12):1600-8.
4. Leite FRM, Nascimento GG, Scheutz F, López R. Effect of smoking on periodontitis: A systematic review and meta-regression. Am J Prev Med. 2018 Jun;54(6):831-41.
5. Ramseier CA, Anerud A, Dulac M, Lulic M, Cullinan MP, Seymour GJ et al. Natural history of periodontitis: Disease progression and tooth loss over 40 years. J Clin Periodontol. 2017 Dec;44(12):1182-91.
6. Kumar M, Nanavati R, Modi TG, Dobariya C. Oral cancer: Etiology and risk factors: A review. J Cancer Res Ther. 2016 Apr-Jun;12 (2):458-63.
7. U.S. Department of Health and Human Services. Smoking Cessation. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2020.
8. Holliday R, Hong B, McColl E, Livingstone-Banks J, Preshaw PM. Interventions for tobacco cessation delivered by dental professionals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 2. Art. No.: CD005084. DOI: 10.1002/14651858.CD005084.pub4.
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fith edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för tandvården. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2022.