Behandling av djup dentinkaries med risk för pulpaexponering i vitala symptomfria primära tänder

BAKGRUND

Djup dentinkaries hos barn kan undvikas genom åtgärder för att förebygga och tidigt behandla tidiga tecken på kariessjukdom. Förutom smärta och risk för infektioner kan djup obehandlad karies i primära tänder leda till behov av tandextrationer med följdverkningar som påverkan på bettutvecklingen, ökad risk för karies i de permanenta tänderna och tandvårdsrädsla.

Djup dentinkaries med risk för pulpaexponering avser en omfattande dentinkariesskada som överstiger 2/3 av dentintjockleken och som vid fortsatt exkavering bedöms kunna resultera i att pulpan blottläggs. Tillståndet bedöms ha hög svårighetsgrad enligt de Nationella Riktlinjerna för tandvård.

Bibehållandet av pulpans vitalitet med biologiska metoder är centrala vid behandling av djupa kariesangrepp. Traditionellt har djupa kariesangrepp i vitala tänder behandlats genom avlägsnande av all karierad tandvävnad (fullständig exkavering), vilket kan leda till att pulpan exponeras. Exponering av pulpan är en kritisk faktor för det långsiktiga resultatet av behandlingen och bör undvikas så långt det är möjligt i en vital tand. För att minimera denna risk i tänder med kariesangrepp som når den inre tredjedelen av dentinet finns andra mer pulpavänliga tekniker för borttagning av karies. En grupp kariesexperter från 12 länder har tagit fram konsensusrekommendationer om kariesexkavering. Vid djupa kariesskador i tänder med vital pulpa utan tecken på irreversibel pulpit där risk för pulpaläsion föreligger vid fullständig exkavering bör man försöka undvika att pulpan exponeras genom att ta bort kariesskadan antingen:

• i två steg genom s.k. stegvis exkavering
  • Vid stegvis exkavering utförs ofullständig kariesexkavering av pulpanära karies vid ett första besök (förutsatt att pulpan inte exponerats till följd av exkaveringen). Kaviteten försluts därefter med en tät fyllning. Vid ett andra besök 3-6 månader senare öppnas kaviteten igen och det kvarvarande kariösa dentinet tas bort
• eller endast ta bort en del av den genom s.k. selektiv (partiell) exkavering,
  • vilket är ett nyare alternativ men med kortare klinisk erfarenhet jämfört med stegvis exkavering.
  • Vid selektiv exkavering lämnas det mest pulpanära karierade dentinet kvar och kaviteten fylls direkt med en permanent fyllning

Vid både stegvis och selektiv exkavering lämnas mjukt eller läderaktigt dentin i direkt pulpanära områden. Perifert är det viktigt att exkavering sker till hård tandvävnad för att säkerställa en tät fyllning med tillräckligt mekaniskt stöd för fyllningen.

En tät fyllning är väsentlig vid både stegvis och selektiv exkavering för att förhindra tillförsel av näring till kvarvarande mikroorganismer. Stoppet i näringstillförseln medför en minskad metabol aktivitet i den kariogena biofilmen. Detta leder till en minskning av antalet mikroorganismer och därigenom en gradvis minskning av kariesangreppets aktivitet. Detta gör att dentinet kan bilda tertiärdentin och tubulär skleros vilket reducerar permeabiliteten hos dentinet. Vid stegvis exkavering tas den provisoriska fyllningen bort efter 3-6 månader för att möjliggöra ytterligare kariesexkavering. Det tertiära dentin som nu hunnit bildas ger ytterligare skydd för pulpan. Både stegvis och selektiv exkavering har också potentialen att minska kavitetens storlek och därmed bevara tandstrukturen. Enligt de Nationella riktlinjerna för tandvård från 2022 bör tandvården erbjuda barn med djup dentinkariesskada i vitala primära tänder behandling med stegvis eller selektiv (partiell)exkavering med prioritet 4 (se rekommendationen längre ned i faktabladet).

BEHANDLING

Rutiner vid stegvis och selektiv (partiell) exkavering av symptomfria primära tänder med kariesangrepp som når dentinets inre tredjedel

• Förvissa dig om att tanden är sensibel. Lägg anestesi. Överväg alltid premedicinering med midazolam vid behandling av små och/eller behandlingsomogna/rädda barn. Se även faktablad om Förebyggande av smärta vid behandling av barn o unga  

• Tänder med en historia av spontan smärta, röntgenologiska tecken på periradikulär påverkan eller andra tecken som tyder på irreversibel inflammation bör inte behandlas med stegvis eller selektiv exkavering.
• Exkavera till kariesfrihet perifert. Den pulpala väggen exkaveras så mycket man kan utan att det blir läsion. Rengör kaviteten.
• Lägg kalciumhydroxidpasta mot den pulpala väggen och täck med ett stelnande kalciumhydroxid-innehållande isoleringsmaterial (studier pågår om betydelsen av behandling av den pulpanära väggen men evidens saknas för bästa behandlingen).
• Gör sedan en tät fyllning som utformas för att kunna hålla under exspektanstiden vid stegvis exkavering och tandens förväntade kvarvarande funktionstid vid selektiv exkavering. Lämpliga material är resinförstärkta glasjonomerer och kompositer.
• Vid större kaviteter kan först ett tunt lager stelnande cement läggas som underfyllning. Val av fyllningsmaterial grundas på kavitetens utformning och läge men det finns inget vetenskapligt stöd för att något särskilt fyllningsmaterial bör väljas.
• För att undvika att fyllningen läggs på sviktande underlag kan man ibland behöva reducera underfyllningens tjocklek. Resin-innehållande fissurförseglingsmaterial bör användas för att försluta fyllningskanterna.
• Ta röntgen och förvissa dig om att tanden är sensibel efter cirka 3-6 månader.      
• Vid stegvis exkavering tas den temporära fyllningen som suttit under exspektanstiden bort. Exkavera, avlägsna kvarvarande karierad vävnad och gör en slutgiltig tät fyllning (alternativt förlängd exspektans). Om kaviteten är mycket pulpanära kan först ett tunt lager stelnande kalciumhydroxidinnehållande isoleringsmaterial läggas på den pulpala väggen. Isoleringen riskerar att försämra fyllningens retention om den läggs för frikostigt.
• Utförd behandling med stegvis eller selektiv exkavering ska skrivas in i barnets journal och vårdnadshavaren ska informeras om vad behandlingen innebär för att undvika att fyllningar görs om på felaktiga grunder.

VETENSKAPLIG BAKGRUND

En kunskapsöversikt utvärderade och jämförde effekten av selektiv och fullständig kariesexkavering i symptomfria primära tänder med djup dentinkaries med risk för pulpaexponering. Sju kliniska studier med korta uppföljningstider och en moderat risk för bias analyserades. Resultaten visade att metoderna kan jämställas avseende pulpasymtom och misslyckande, men det är en minskad risk för exponering av pulpan vid selektiv kariesexkavering. Selektiv exkavering har likvärdig eller möjligen bättre effekt än stegvis exkavering, som i sin tur har likvärdig eller möjligen bättre effekt än fullständig exkavering. Selektiv exkavering, har en lägre kostnad men det finns kortare klinisk erfarenhet av metoden.         

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Bjørndal L.Stepwise Excavation. In Principles and Options for Treating Cavitated Lesions. Monogr Oral Sci 2018; 27:68-81.Basel, Karger.

Bjørndal L, Fransson H, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Näsman P, Hedenbjörk-Lager A, Dige I, Thordrup M. Randomized Clinical Trials on Deep Carious Lesions: 5-Year Follow-up. J Dent Res 2017; 96:747-53.

Elhennawy K, Finke C, Paris S, Reda S, Jost-Brinkmann PG, Schwendicke F. Selective vs stepwise removal of deep carious lesions in primary molars: 24 months follow-up from a randomized controlled trial. Clin Oral Investig 2021; 25:645-52.

Kidd E, Fejerskov O, Nyvad B. Infected Dentine Revisited. Dent Update 2015;42:802-6, 808-9.

Li T, Zhai X, Song F, Zhu H. Selective versus non-selective removal for dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Odontol Scand 2018;76:135-40.

Mattos J, Soares GM, Ribeiro Ade A. Current status of conservative treatment of deep carious lesions. Dent Update 2014; 41:452-4, 456.

Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 28;3. Review.

Schwendicke F. Removing Carious Tissue: Why and How? In Principles and Options for Treating Cavitated Lesions. Monogr Oral Sci 2018; 27: 56-67. Basel, Karger.

Schwendicke F, Frencken JE, Bjorndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, et al. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016; 28:58-67

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för tandvården. Stöd för styrning och ledning. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2022-9-8114.pdf