Behandling av karies i det primära bettet

BAKGRUND

Karies i det primära bettet kan förekomma hos barn från det att första tanden erupterar vid ca 8 mån ålder tills den sista primära tanden exfolierar vid ca 11 års ålder. Karies orsakas av överväxt av acidura bakterier som utsätts för sockerstress vilket påverkar biofilmens syraproduktion och orsakar pH-sänkning i saliven, vilket kan leda till upplösning av emaljen.

Obehandlad karies kan leda till pulpanekros, infektion och i värsta fall sepsis. Obehandlad karies påverkar livskvaliteten hos barn eftersom den orsakar smärta och kan leda till allmänpåverkat hälsotillstånd:

• Obalans i biofilmen med övervikt av acidura bakterier
• Påverkas av yttre miljöfaktorer, sockerintag och munhygien
• pH-sänkning i saliven orsakar upplösning av emaljen

Karies delas vanligtvis upp i två stadier beroende på omfattning:

• Emaljkaries/initial karies
• Dentinkaries/manifest karies

Early childhood caries (ECC) definieras som första tecknet på en kariesskada hos barn upp till 6 års ålder. Severe early childhood (s-ECC) definieras som varje tecken på karies hos barn upp till 3 års ålder.

Epidemiologi

Karies är en av de vanligaste icke smittsamma sjukdomarna hos barn och förekommer i alla länder men är ojämnt fördelad i populationen.

Sjukdomen har en tydlig socioekonomisk polarisering där barn som lever under socialt sämre levnadsvillkor både har oftare och svårare karies.
Globalt finns rapporterat att 19-98 procent av förskolebarn uppvisar karies. I Sverige rapporteras att i genomsnitt ca 4 procent av 3-åringar har dentinkaries. Vid 6 års ålder är andelen ca 23 procent vilket visar en stor ökning av karies i förskoleåldern.

I områden med lägre socioekonomiskt status är andelen barn med karies betydligt högre.

Följande faktorer, särskilt i kombination anses ha betydelse för kariesutveckling i primära bettet:

• Tidigare karies
• Frekvent intag av söta drycker
• Frekvent intag av godis
• Dålig munhygien
• Utländsk bakgrund
• Låg utbildning hos modern
• Låg inkomst hos föräldrarna
• Föräldrarnas munhälsa

SYMPTOM

• Ilningar
• Tandvärk

KLINISKA FYND

• Opak, matt emalj på glattytor
• Ljusbrun missfärgning på glattytor och/eller i fissurer
• Kavitetsbildning

MÅLSÄTTNING MED BEHANDLING

• Undvika smärta och infektioner
• Ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat
• Möjliggöra god munhygien
• Upprätthålla normal tuggfunktion
• Undvika tidiga extraktioner som leder till ökad risk för trångställning

BEHANDLINGSSTRATEGI

• Primär prevention – Förhindra att nya kariesskador uppstår
• Sekundär prevention – Minska risken för progression av kariesskador
• Tertiär prevention– Minska omfattningen och konsekvensen av kariesskador

Kontroll av biofilmen på tänderna tillsammans med fluoridtillförsel är den enskilt viktigaste metoden i alla tre preventionsnivåerna. Hos den enskilda patienten med karies kan alla tre preventionsnivåerna behöva användas. Det övergripande syftet med kariesbehandling är att genom non-invasiva metoder kontrollera kariessjukdomen och minimera behandlingstillfällen med invasiva ingrepp. Prevention i första hand och laga i andra hand. Vid invasiva ingrepp är målsättningen att bibehålla en vital pulpa och undvika att pulpan läderas. Vid djupa dentinkariesskador kan stegvis eller selektiv exkavering därför bli aktuellt.

BEHANDLING

• Orsaksutredning – vid varje ny kariesskada. Anamnes. För att optimera kontroll av biofilmen ska hos alla patienter regelbunden och god tandborstvana med fluoridtandkräm, 2 ggr/dag, säkerställas. Upprepad instruktion och motivation kan behövas. Den preventiva effekten av regelbunden tandborstning med fluoridtandkräm är ofta underutnyttjad hos små barn med kariesproblematik. Kostdagbok följs upp vid behov om kostförändringar i motiverande samtal. Speciell uppmärksamhet på småätande, sockerintag, nattmål.
• Aktiva kariesläsioner utan kavitetsbildning. Individuell behandling med extra fluoridtillförsel genom upprepade tandborstinstruktioner till föräldrar med feedback samt fluorid. Vid användning av varnish med 2.26% F och samtidig användning av fluoridtandkräm hos barn 0-3 år bör endast en mycket liten mängd fluoridlack användas, risgrynsstorlek (~0.1 ml). Lacket appliceras endast på s.k riskytor. Behandling av fissurer kan också göras med tunnflytande glasjonomercement (GIC).
• Aktiva kariesläsioner med kavitetsbildning. Bedöm först möjligheten att stoppa kariesprogressionen med biofilmkontroll; olika förutsättningar på buccal- och lingualytor, ocklusal- och approximalytor. Tandborstningsinstruktioner och säkerställ att barnet får hjälp med tandborstningen.
• Aktiva kariesläsioner med kavitetsbildning där biofilmkontroll inte är möjlig. Den snabba kariesprogressionen i primära tänder talar för en mer fyllningsorienterad strategi än i permanenta tänder där progressionen är långsammare. Innan beslut tas om fyllningsterapibedöms barnets förmåga till samarbete och fyllningens förväntade överlevnadstid. Överväg alltid premedicinering med midazolam vid behandling av små och/eller behandlingsomogna/rädda barn. Om fyllningsterapi inte kan utföras övervakas kariesskadan till dess fyllningsterapi med god kvalitet kan utföras. Kaviteten fluoridlackas och goda munhygien- och kostvanor säkerställs. Om behandling med fyllningsterapi ska utföras används resinbaserat glasjonomercement (RMGIC).
• Aktiva kariesläsioner där biofilmkontroll är möjlig t.ex på buccalytor, behandlas i första hand med upprepade tandborstinstruktioner till föräldrar med feedback, samt fluoridlackning.
• Djupa pulpanära kariesläsioner i vitala tänder. Beroende på tandens betydelse och kvarvarande funktionstid där 05:or och 03:or prioriteras kan stegvis eller selektiv kariesexkavering övervägas.  En tät fyllning är avgörande för behandlingsresultatet vid både stegvis och selektiv kariesexkavering.
• Non-vitala tänder, tänder med en historia av spontan smärta, röntgenologiska tecken på periradikulär påverkan eller andra tecken som tyder på irreversibel inflammation bör inte behandlas med exkavering utan extraheras.

Särskilda hänsynstagande

• Små och/eller svårbehandlade barn
• Akuta tillstånd
• Tänder med pulpanära läsioner
• Tänder med kort funktionstid
  – Ofullständig eller selektiv exkavering,
  – långtidsprovisorium med GPA (ART)
  – Uppföljning och profylax
  – Extraktion vid pulpaläsion och/eller symptom
• Bevaka eruption av sex-årsmolaren och fissurförsegla alternativt behandling av tanden med fluoridlack beroende på kariesrisk och förutsättningar för en bra behandling
• All behandling ska föregås av inskolning enligt ”Tell show do” modellen
• All invasiv behandling görs med stöd av lokalanestesi
• Där postoperativ smärta förväntas efter extraktion bör paracetamol ges före eller direkt efter behandlingen
• Överväg premedicinering med midazolam vid behandling av små och/eller behandlingsomogna/rädda barn
• Överväg remiss till pedodontist vid omfattande grav karies i kombination med behandlingsomognad/rädsla

Behandlingsprinciper vid olika åldrar

0-3 år

• Försök hjälpa familjen att bryta barnets ogynnsamma kostvanor. Vårdnadshavaren ska utföra tandborstning med fluoridtandkräm, 2 ggr/dag. Det är extremt viktigt att plack avlägsnas och kariesläsionerna får kontakt med fluorid i låga doser varje dag.
• Professionellt utförd puts med fluoridinnehållande pasta för att avlägsna plack alternativt tandborstning med fluoridtandkräm. Fluoridlack av riskytor. Vid användning av varnish med 2.26% F och samtidig användning av fluoridtandkräm hos barn 0-3 år bör endast en mycket liten mängd fluoridlack användas, risgrynsstorlek (~0.1 ml). Lacket appliceras endast på s.k riskytor. Om möjligt kan kaviteter täckas med tunt lager av glasjonomer.
• Upprepa behandlingen varannan till var tredje månad till dess att kariesaktiviteten är avstannad och egenvården (tandborstning och begränsning av sockerintag)

3-6 år

• Vårdnadshavaren ska utföra tandborstning med fluoridtandkräm, 2 ggr/dag.
• Avstannad karies (svart, hård yta) lämnas utan åtgärd.
• Karies i primära incisiver – puts med fluoridinnehållande pasta, fluorid
• Aktiva kariesläsioner där biofilmkontroll inte är möjlig behandlas med fyllningsterapi resinbaserat glasjonomercement (RMGIC).
• Aktiva kariesläsioner där biofilmkontroll är möjlig t.ex buccalytor, behandlas i första hand med upprepade tandborstinstruktioner till föräldrar med feedback, samt fluorid
• Djupa dentinkaries läsioner – selektiv kariesexkavering – temporär fyllning med IRM/GPA.
• Symptomatiska tänder med pulpaläsion och nekrotiska tänder extraheras.

7-12 år

• Avstannad karies lämnas utan åtgärd.
• Tänder med kort funktionstid kvar – temporära fyllningar alternativt extraktion för att underlätta munhygien och förebygga infektion i molarer, särskilt 04:or där extraktion ofta är att föredra.
• Aktiva kariesläsioner med kavitetsbildning – fyllningsterapi med resinbaserat glasjonomercement (RMGIC).
• Viktigt att använda approximalt skydd vid lagning av 05:or distalt för undvika borrskador på första molarens mesialyta.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

American Academy of Pediatric Dentistry.Definition of Early Childhood caries (ECC). American Academy of Pediatric Dentistry. http://www.aapd.org/assets/1/7/D_ECC.pdf

Anderson M, Dahllöf G, Cuncha Soares F, Grindefjord M. Impact of bi-annual treatment with fluoride varnish on tooth surfaces level caries progression in children from 1 to 3 years of age. J Dent 2017; 65:83-88.

Finucane D. Rationale for restoration of carious primary teeth: A review. Eur Arch Paediatr Dent 2012; 13:281-292.

Franzon R, Gomes M, Pioni CM, Bergman CP, Araujo FB. Dentin rehardening after indirect pulp treatment in primary teeth. J Dent Child 2009; 76:223-228.

Franzon R, Guimaraes LF, Magalhaes CE, Haas AN, Araujo FB. Outcomes of one-step incomplete and complete excavation in primary teeth: a 24-month randomized controlled trial. Caries Res 2014; 48:376-383.

Frencken JoE, Leal S. The correct use of the ART approach. J Appl Oral Sci 2010;18:1-4.

Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019). Global Burdenof Disease Collaborative Network. Seattle: Institute of HealthMetrics and Evaluation; 2020.

Gao SS, Zhang s, Mei ML, Chin-Man L, Chu C-H, Caries remineralisation and arresting effect in children by professional applied fluoride treatment – a systematic review. BMC Oral Health 2016; 16:12.

Grindefjord M, Dahllöf G, Modéer T. Caries development in children from 2.5 to 3.5 years of age: a longitudinal study. Caries Res 1995; 29:449-454.

Kübnisch J, Ekstrand KR, Pretty I, Twetman S, Loveren van C. Best clinical practice guidance for management of early caries lesions in children and young adults: an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent 2016; 17:3-12.

Leong P M, Gussy M G, Barrow S-Y L, De Silvia-Sanigoroski A, Waters E. A systematic review of risk factors during first year of life for early childhood caries. Int J Paediatr Dent 2013; 23:235-250.

Lockner F, Twetman S, Stecksén-Blicks C. Urinary fluoride excretion after application of fluoride varnish and use of fluoride toothpaste in young children. Int J Paed Dent 2017; 27:463-468.

Pediatric Dentistry. A clinical approach. 3rd ed. Eds. Koch G, Poulsen S, Espelid I, Haubek D. Blackwell, Chichester, Chapter 12 pp. 143-148, Singapore 2017.

Rickets D, Lamont T, Innes NPT, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3:CD003808.

Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete caries removal: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2013; 92:306-314.

Schwendicke F, Paris S, Tu Yu-Kang. Effects of using different criteria for caries removal: A systematic review and network meta-analysis. J Dent 2015; 43: 1-15.

Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet 2007; 369:51-59.

Socialstyrelsen, 2022. Munhälsoutveckling bland barn i förskoleåldern. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2022-6-7991.pdf

Tinanoff, N, Baez, RJ, Diaz Guillory, C, et al. Early childhood caries epidemiology, aetiology, risk assessment, societal burden, management, education, and policy: Global perspective. Int J Paediatr Dent. 2019; 29: 238- 248.

Urquhart O, Tampi MP, Pilcher L et al. Nonrestorative treatments for caries: Systematic review and network Meta-analysis. J Dent Res 2019; 98:14-26