Dentinogenesis imperfecta – diagnostik och behandling

BAKGRUND

Dentinogenesis imperfecta (DI eller DGI) är en sällsynt ärftlig mineralisationsstörning som karakteriseras av en typisk blå-grå till brunaktig tandmissfärgning pga dysplastiskt dentin. Emaljen, som till sammansättning har en normal mineralisationsgrad frakturerar lätt till följd av det mjukare dysplastiska dentinet. Det mjuka dentinet utsätts lätt för hög grad av attrition. Sjukdomen är oftast svårare i den primära dentitionen. Det radiologiska utseendet är patognomont och kännetecknas av markanta cervikala insnörningar, korta rötter och uttalad pulpal obliteration [1].

Sjukdomen har traditionellt delats in i tre huvudtyper [2]:

• Dentinogenesis imperfecta typ I (DGI typ I) är en kollagensjukdom orsakad av mutation i generna COL1A1 eller COL1A2 (kromosom 17 respektive 7), vilka reglerar bildningen av kollagen typ I – den huvudsakliga organiska komponenten i dentin. Kollagen typ 1 utgör merparten av allt kollagen som finns i kroppens vävnader och finns förutom i dentin i till exempel ben. DGI typ I är den form av dentinogenesis imperfecta som förekommer tillsammans med osteogenesis imperfecta (OI). OI är en heterogen bindvävssjukdom vars främsta kännetecken är en ökad risk för benfrakturer. Andra symtom är kortvuxenhet, ledöverrörlighet, blödningsbenägenhet, blåmärken, hörselnedsättning och blå ögonvitor (sclerae).
• Dentinogenesis imperfecta typ II och III orsakas av mutation i DSPP-genen (kromosom 4). Mutationen påverkar uttrycket av dentinsialofosfoprotein, ett protein av betydelse för initiering av dentinets mineralisation. Individer med DGI typ II har inga övriga kända associerade medicinska tillstånd. DGI typ II nedärvs autosomalt dominant. Det innebär 50 % risk att sjukdomen överförs från förälder med tillståndet till barn.

Denna indelning har en kliniskt baserad grund och är den mest använda. Senare molekylärgenetiska landvinningar har dock visat på behovet av en indelning där även genetiska fynd vägs in [3].

Uppgifter gällande prevalensen för DGI typ II är något knapphändiga. Den mest citerade undersökningen visade en prevalens på 1 på 6000-8000 individer [4]. Denna studie är dock daterad till mitten av 1900-talet och genomförd i Michigan, USA, i ett litet obrutet isolat. Erfarenhetsmässigt är det troligt att prevalensen är lägre. Vi fann 44 individer med DGI typ II vid en undersökning av svenska barn- och ungdomar födda mellan 1996 och 2015.  Under perioden föddes 2 044 530 barn i Sverige vilket ger en prevalens på 2.2 personer med DGI typ II bland 100 000 individer. Det innebär att det föds ungefär 2 barn per år i Sverige med denna mineralisationsstörning [5].

Prevalensen av OI i Sverige har rapporterats vara 7 av 100 000 individer [6]. Bland individer med OI varierar förekomsten av samtidig DGI typ I mellan 31-86 % beroende på sjukdomens svårighetsgrad [7].

SYMTOM

Kliniska fynd

Dentinogenesis imperfecta kännetecknas kliniskt av varierande grad av missfärgning som påverkar samtliga tänder. En inter- och intraindividuell skillnad i expressivitet (sjukdomens svårighetsgrad) föreligger ofta. Expressiviteten för DGI typ II är ofta mer uttalad än vid DGI typ I, vilket förenklar diagnostiken. I de mest uttalade fallen ses ofta generellt gul-bruna alternativt grå-blå missfärgade tänder. Oftast är det primära bettet mer påverkat än de permanenta tänderna (Fig. 1). Emaljen, som till sammansättning har en normal mineralisationsgrad frakturerar lätt till följd av det mjukare dysplastiska dentinet. Dentinet utsätts lätt för hög grad av attrition.

Vid framför allt DGI typ I föreligger ibland mindre tydliga kliniska fynd. I dessa fall ses oftast missfärgningarna mest tydligt på underkäkens permanenta incisiver och första molarer. En kompletterande radiologisk undersökning kan då underlätta diagnostiken [7].

Symtombilden varierar bland annat beroende av sjukdomens svårighetsgrad. Smärtproblematik kan förekomma, men är erfarenhetsmässigt ofta inte det primära subjektiva besväret. Vid DGI typ I och samtidig OI kan tandundertal och kraniofaciala avvikelser i form av mandibulär prognatism, lateralt öppet bett och korsbett ses oftare än hos barn- och ungdomar i den övriga befolkningen.   

Figur 1. Dentinogenesis imperfecta typ II. Tydlig missfärgning i primära bettet. Fraktur ses 62 mesialt. Notera den mildare svårighetsgraden vid erupterande permanenta tänder 31 samt 41.

Radiologiska fynd

Det radiologiska utseendet är patognomont och kännetecknas av markanta cervikala insnörningar, korta rötter och uttalad pulpal obliteration [1], (Fig. 2). Ofta ses initialt ovanligt vida pulparum som sedan genomgår en snabb obliteration. Denna process kan påbörjas även före tanden har nått ocklusion, vilket tyder på en dysfunktion hos odontoblasterna snarare än ett resultat av kemisk, termisk eller fysisk retning av den pulpala vävnaden.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Dentinogenesis imperfecta uppvisar många patognomona fynd, men alternativa differentialdiagnoser kan vara andra mineralisationsstörningar såsom tex:

• Dentindysplasi
• Amelogenesis imperfecta
• Kongenital erytropeotisk porfyri
• Tetracyklinmissfärgning

UTREDNING

Anamnes

Diagnosen ställs genom en kombination av anamnes, klinisk och radiologisk undersökning och om möjligt och vid behov histopatologisk analys. Anamnesen är av stor vikt vid utredning av misstänkt dentinogenesis imperfecta. DGI typ II har stark penetrans (grad av genomslag den genetiska varianten får) inom en och samma familj, men nymutationer kan förekomma. Vid konstaterad DGI är det av stor vikt att utesluta att det inte rör sig om en syndromform av tillståndet. OI är det vanligaste syndromet med DGI som delsymtom varför samtidig förekomst av OI behöver uteslutas. Med några riktade frågor kan detta utredningsarbete underlättas. Dessa bör innefatta frågeställning om någon annan i familjen har liknande utseende på tänderna, tidigare förekomst av benfrakturer efter minimalt trauma, ökad blödningsbenägenhet (lätt att få blåmärken, ofta förekommande näsblödning), ledöverrörlighet eller hörselnedsättning. Dessa frågor behöver kompletteras med klinisk kontroll av status för medicinska variabler av betydelse enligt nedan. Vid misstanke om samtidig OI bör medicinsk expertis konsulteras för vidare utredning.

Status

Inspektion bör ske av patientens ögonvitor (sclerae). Blå sclera kan ses hos vissa individer med OI. Blå sclera kan förekomma normalt hos fullt friska barn upp till ca 2 års ålder. Även ledöverrörlighet kan kontrolleras [5].

Intraoralt ses ofta frakturerad emalj. Detta beror på att emaljen till följd av de krafter som utvecklas vid tuggning, ”gungas loss” och släpper från det mjuka underliggande dentinet. Vid framför allt DGI typ II ses ibland abscesser vid kliniskt intakt DGI-påverkad tand utan samtidig annan patologi såsom karies. Om möjligt kan histopatologisk diagnostik (PAD) utföras av exfolierad tand eller tand som extraherats på terapeutisk indikation. Histologiskt ses oftast mer uttalade dentinavvikelser i tandens rot, vilket innebär att ju mer rot som finns tillgänglig, desto bättre möjlighet finns till histopatologisk diagnostik [8]. 

Bilddiagnostik

De patognomona fynden i form av cervikal insnörning och pulpal obliteration kan diagnosticeras genom traditionella bitewing- och apikalröntgenbilder. OPG kan vara användbart för att se samtliga karakteristika (Fig. 2).

Figur 2. OPG som visar radiologiska karakteristika vid DGI typ II: Cervikal insnörning och obliteration av pulparummen i de primära tänderna. Ibland ses korta, trubbiga rötter.

BEHANDLING

Behandling av DGI kan vara utmanande och kräver olika strategier beroende på sjukdomens svårighetsgrad. Behandlingen syftar till att erhålla ett infektions- och smärtfritt funktionellt och estetiskt acceptabelt bett. Att försöka behålla de vertikala bettrelationerna är också en målsättning. Valet av behandlingsmetod är i hög grad avhängigt åldern på patienten och graden av attrition [1].

Tidiga smärtsamma behandlingar kan försvåra senare behandling.  Mot bakgrund av detta och diagnosernas låga prevalens följs dessa patienter lämpligen vid specialisttandvården där man har mer erfarenhet av tillstånden och optimala möjligheter till kontinuitet. Vid misstanke om DGI hos barn bör därför remiss skickas till pedodontist för initial bedömning och terapiplanering.

Behandlingen av dentinogenesis imperfecta från barndom, genom adolescensen till vuxenlivet kan delas in i akut fas, observationsfas och långsiktig/”permanent” behandling.

Akut

I den akuta fasen behandlas eventuell smärta. Det är naturligtvis av stor vikt att primärt tillse smärtfrihet för patienten. Hos barn och ungdomar är det viktigt att behandlingen anpassas efter individens psykologiska mognad och att ett anpassat psykologiskt omhändertagande sker. Med detta avses också adekvat smärtlindring och sedering för att motverka uppkomst av rädsla och behandlingssvårigheter.

Långsiktig

Den långsiktiga planeringen bygger på att utifrån de individuella förutsättningarna påverka bettutvecklingen så gynnsamt som möjligt. Detta kräver vid mer avancerade fall interdisciplinär terapiplanering.

Primärt bett

• Åtgärd av frakturerad tandsubstans. Vid mindre frakturer utförs förslagsvis fyllningsterapi med glasjonomer.
• Vid upprepade fyllningsfrakturer eller uttalad attrition på primära molarer bör stålkronor övervägas för att undvika smärta och för att bibehålla vertikala bettrelationer.  
• Vid periapikala infektioner i primära tänder utförs extraktion. Observera att barn med samtidig osteogenesis imperfecta ibland medicinerar med bisfosfonater, vilket kräver samordning med ansvarig läkare angående tidpunkt för extraktioner. 

Växelbett

• Följ bettutveckling. Anlagskontroll för terapiplanering. Interdisciplinär terapiplanering tillsammans med erforderliga övriga specialister rörande planerad långsiktig behandling.
• I samband med att permanenta första molarer erupterar bör bevarande av betthöjd eftersträvas då en bettsänkning försvårar senare protetisk behandling. Således viktigt att kontrollera attritionsgrad.
• Vid frakturer utförs fyllningsterapi. För att bibehålla betthöjden vid större frakturer/progredierande attrition bör stålkronor på nyckeltänder övervägas som temporär åtgärd i väntan på permanent protetisk terapi.
• Vid stabila förhållanden, observationsfas med regelbundna kontroller i väntan på ”permanent” terapi.

Permanent bett

Subjektivt behandlingsbehov är av största vikt. I tonåren kan utseendet på tänderna få stor betydelse för individen, vilket kan kräva estetiska åtgärder. I dessa fall kan det bli aktuellt med kompositfasader eller tidig protetisk behandling med kronterapi efter att långsiktig terapiplan fastställts. Denna form av behandling utförs lämpligtvis inom specialisttandvården där erfarenhet av dessa sällsynta diagnoser finns.

Vetenskapligt underlag för behandling

Man kan konstatera att det vetenskapliga underlaget för behandlingsmetoder av tänder med mineralisationsstörningar såsom DGI är begränsat och ett behov av prospektiva studier skulle vara önskvärt. I en Cochrane-rapport från 2015 fastslog man att stålkronor på primära molarer med karies eller efter endodontisk behandling troligen reducerar risken för mer omfattande problem eller smärta jämfört med fyllningsterapi. Man fann inga studier som undersökt resultat av stålkronor på primära molarer med mineralisationsstörningar [9]. Vid genetiskt förvärvade mineralisationsstörningar är det oftast protetisk behandling och fyllningsterapi som utförs. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) konstaterade i en systematisk översikt att det finns ett behov av större kontrollerade studier för att jämföra olika behandlingsalternativ vid tex DGI. Det saknas idag vetenskapligt stöd för att något material ger ett bättre behandlingsresultat än något annat [10]. Man fann att de studier som publicerats ofta rör enstaka patienter där genomförd behandling beskrivs deskriptivt. Det finns således ett behov av prospektiva studier avseende effekt av olika behandlingsmetoder vid DGI.

PROGNOS

Det saknas kontrollerade uppföljande studier med större patientkohorter rörande prognos. Vid kontinuitet avseende tandläkarbesök och tidigt insatt behandling är prognosen i de flesta fall god. Prognosen är dock helt avhängig svårighetsgraden. Vid milda former av tillståndet är tandvårdsbehovet inte nämnvärt större än för individer utan DGI. Vid de mest uttalade formerna med uppkomst av spontana periapikala infektioner i permanenta bettet beror prognosen på möjligheter till endodontisk behandling i de oblitererade rotkanalerna. Vid omfattande attrition och/eller frakturer finns goda möjligheter att utföra protetisk behandling med keramisk kron-/broprotetik. Detta ger tänderna ett utseende utan inslag av missfärgningar. Förlorade tänder kan ofta ersättas genom protetisk behandling.

Referenser

1.         Barron, M.J., et al., Hereditary dentine disorders: dentinogenesis imperfecta and dentine dysplasia. Orphanet J Rare Dis, 2008. 3: p. 31.

2.         Shields, E.D., D. Bixler, and A.M. el-Kafrawy, A proposed classification for heritable human dentine defects with a description of a new entity. Arch Oral Biol, 1973. 18(4): p. 543-53.

3.         de La Dure-Molla, M., B. Philippe Fournier, and A. Berdal, Isolated dentinogenesis imperfecta and dentin dysplasia: revision of the classification. Eur J Hum Genet, 2015. 23(4): p. 445-51.

4.         Witkop, C.J., Hereditary defects in enamel and dentin. Acta Genet Stat Med, 1957. 7(1): p. 236-9.

5.         Andersson, K., et al., Dentinogenesis imperfecta type II in Swedish children and adolescents. Orphanet J Rare Dis, 2018. 13(1): p. 145.

6.         Lindahl, K., et al., Genetic epidemiology, prevalence, and genotype-phenotype correlations in the Swedish population with osteogenesis imperfecta. Eur J Hum Genet, 2015. 23(8): p. 1042-50.

7.         Andersson, K., et al., Mutations in COL1A1 and COL1A2 and dental aberrations in children and adolescents with osteogenesis imperfecta – A retrospective cohort study. PLoS One, 2017. 12(5): p. e0176466.

8.         Malmgren, B. and S. Lindskog, Assessment of dysplastic dentin in osteogenesis imperfecta and dentinogenesis imperfecta. Acta Odontol Scand, 2003. 61(2): p. 72-80.

9.         Innes, N.P., et al., Preformed crowns for decayed primary molar teeth. Cochrane Database Syst Rev, 2015(12): p. Cd005512.

10.       SBU, Behandling av mineraliseringsstörningar i emalj och dentin – en systematisk kartläggning av restaureringsmaterial för barn- och ungdomstandvården. SBU-rapport nr SoS 2014-10-31. Stockholm. ISBN 978-91-7555-225-5, 2014.