Fissurförsegling av primära och permanenta tänder

BAKGRUND

Tuggytorna på de bakre tänderna (molarerna) har ofta trånga och djupa fissurer (fåror) som är svåråtkomliga för mekanisk rengöring. I fissurerna ansamlas plack (bakterier och matrester) i en sur miljö som demineraliserar (urkalkar) emaljen. Under frambrottet är tanden dessutom ofta delvis täckt av slemhinna och stram bindväv vilket kan innebära att karies utvecklas redan innan tanden nått ocklusion.

Den första permanenta molaren (sexårstanden) är den mest kariesdrabbade tanden i bettet och det gäller framför allt ocklusalytan (tuggytan). Undersökningar visar att mer än hälften av alla sexårständer drabbas av karies inom en tvåårsperiod efter frambrottet. Det avspeglar sig hos 19-åringarna där mer än två tredjedelar av alla fyllningar i munnen finns i de första permanenta molarerna.

Fissurförsegling är den vanligaste kariesförebyggande behandlingen av molarernas tuggytor (primär prevention). Det innebär att man efter rengöring av fissurerna etsar emaljytan med syra, spolar rikligt med vatten, torrlägger och applicerar ett tunt lager av plast i de etsade fissurerna. Genom etsningen skapas mikroskopiska gropar (tags) i emaljen som utgör den mekaniska retentionen (fästet) för plasten. Etsningen eliminerar dessutom merparten av det plack som finns i fissurerna. En liten mängd av bakterierna kommer dock att överleva under plasten men detta har ingen praktisk betydelse. De bakterier som stängs in under en tät försegling förblir biologiskt inaktiva och förökar sig inte eftersom tillgången på substrat (näring) är strypt. Nyare forskning visar också att man med framgång kan fissurförsegla tuggytor på molarer med mikrokavitet och ytliga dentinkariesangrepp (sekundär prevention) [5].

Fissurförseglingstekniken introducerades i Sverige i slutet av 1960-talet. Den första generationens fissurförseglingsmaterial härdades med ultraviolett ljus, den andra generationen var själv-polymeriserande medan de nuvarande plastmaterialen härdas med hjälp av synligt ljus. Dessa resinbaserade plaster innehåller bisphenol A och bisglycidylmetakrylat. Det finns även moderna fissurförseglingsmaterial med fluorid inkorporerat i plasten men den kliniska betydelsen är inte klarlagd.

I mitten av 1970-talet introducerades glasjonomercement som består av mineralpulver som blandas med polyakrylsyra. Materialet kräver ingen etsning av emaljen och är mindre fuktkänsligt. Cementet är dock relativt sprött och lossnar lättare än plast. På senare tid har lättflytande kompositmaterial föreslagits som alternativ till fissurförseglingar med plast och undersökningar tyder på att dessa motstår slitage i något högre utsträckning [4].

Samtliga material kan användas för primära och permanenta tänder men i praktiken dominerar fissurförsegling av de första permanenta molarerna. Metoden är tilltalande genom att vara minimalt invasiv, estetisk och smärtfri.

BEHANDLING

Arbetsgång vid fissurförsegling med plast

1. Fissurerna rengörs med borste, pimpsten eller motsvarande
2. Tuggytan spolas med rikligt med vatten och blästras torr
3. Därefter etsas fissurerna med 37% fosforsyra i vätska eller gel under 30 sekunder
4. Tanden spolas återigen med rikligt med vatten och högt tryck under 15-20 sekunder
5. Tanden blästras torr och man kontrollerar att emaljytan har ett ”frostigt” utseende. Efter detta moment får inte tanden kontamineras med saliv! Om det inte går att hålla absolut torrt bör man ändra behandling och applicera glasjonomercement eller fluorid-lack istället
6. Plasten appliceras i fissurerna med speciell applikator eller knoppsond så att alla delar av fissuren är täckta av ett tunt lager plast
7. Plasten härdas med en polymeriserande ljuslampa i ca 20 sekunder
8. Kontrollera ocklusionen

Vilka patienter ska fissurförseglas?

Indikationer för fissurförsegling av framför allt sexårständer är:

• Permanenta molarer med kliniskt djupa och komplexa fissursystem
• Misstanke på initial (tidig) karies i fissurerna
• Barn med karies och fyllningar i mjölktänderna
• Barn med uttalad tandvårdsrädsla
• Barn med särskilda behov, till exempel psykosociala problem, funktionsnedsättningar eller andra sjukdomar som gör det angeläget att förhindra att karies uppstår
• Molarer hos ungdomar och vuxna kan fissurförseglas på starka individuella indikationer

När bör man fissurförsegla?

Fissurförsegling av sexårstanden bör utföras så snart torrläggning är möjlig och helst inom en 2-års period efter eruption, dvs före åtta års ålder [9]. Detta är speciellt viktigt för de mest kariesaktiva barnen. Fissurförsegling bör också övervägas i andra permanenta molaren (12-årstanden) hos barn med kariesrisk. Däremot finns det inte tillräckligt vetenskapligt underlag som talar för fissurförsegling av premolarer annat än i undantagsfall.

Uppföljning

Fissurförseglingar måste alltid följas upp och kontrolleras. Eventuella defekter ska repareras för att behandlingen ska vara effektiv på lång sikt. Intervallet bör inte överstiga 12 månader.

VETENSKAPLIGT STÖD

Fissurförseglingar med plast (primär prevention)

Det finns ett måttligt starkt vetenskapligt stöd för att välgjorda fissurförseglingar av plast förebygger karies i unga permanenta tänder [8]. En systematisk litteraturöversikt baserad på 38 studier av 7924 barn mellan 5-16 år visade en kariesförebyggande effekt på mellan 11 och 51% upp till fyra år efter förseglingen i jämförelse med ingen behandling [1]. En förebyggande effekt sågs även vid längre uppföljningar men kvaliteten på långtidsstudierna var mindre god. Som exempel på 7-års resultat kan nämnas att barn med fissurförseglingar hade en kariesincidens på 29% jämfört med 74% hos barn utan fissurförseglingar [12]. En förutsättning var att fissurförseglingarna kontrollerades och reparerades regelbundet. Effekten av förebyggande fissurförseglingar på vuxna har inte studerats.

Fissurförseglingar med glasjonomer (primär prevention)

Det finns färre studier kring fissurförseglingar med glasjonomercement. En metaanalys har visat att den kariesförebyggande effekten inte skiljer sig signifikant från de ljushärdande plasterna men tilltron till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av studiernas metodologiska brister [3]. Det är dock obestridligt att fissurförseglingar med glasjonomer fäster sämre och att överlevnadstiden är ca 6 gånger lägre i jämförelse med de resinbaserade plasterna. Glasjonomer används ofta som fissurförseglingsmaterial i primära molarer eftersom det kräver mindre grad av kooperation men det vetenskapliga underlaget är begränsat.

Fissurförseglingar som terapi (sekundär prevention)

Den non-operativa och minimal-invasiva behandlingsfilosofin förespråkar försegling av ytliga kariesangrepp i emaljen och dentinet för att undvika fyllningsterapi. En nätverks-metaanalys baserad på sju studier har visat att fissurförseglade tänder med karies har 2-3 gångers större chans till att kariesangreppet stoppas eller läker ut i jämförelse med ingen behandling [11]. Evidensen var måttligt stark och den allra bästa effekten förelåg då man kombinerade fissurförseglingen med professionella behandlingar med 5% natriumfluorid lack.

Kostnadseffektivitet

Eftersom fissurförsegling är en relativt dyr och resurskrävande åtgärd är det inte kostnadseffektivt att generellt behandla barnpatienter på populationsnivå [2]. I en lågkariespopulation som i Sverige skulle man behöva fissurförsegla 28 tänder för att vinna en frisk (number needed to treat) [9]. Kostnadseffektiviteten ökar dock relativt sett med stigande kariesprevalens. En riskbaserad strategi bör därför tillämpas, framför allt riktad mot socioekonomiskt utsatta grupper där kariesincidensen är hög [6].

Fokus på kariesrisk och ett långtidsperspektiv ökar hälsovinsten i förhållande till arbetsinsatserna och kostnaderna. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) beräknade kostnaden för att undvika ett kariesangrepp till 982 kronor per tand i 2002 års kostnadsläge [10]. Slutsatsen var att fissurförsegling, med undantag för tandborstning med fluortandkräm, var den mest kostnadseffektiva formen för individuell kariesprevention.

BIVERKNINGAR

Det finns inga kända biverkningar eller negativa effekter beskrivna i samband med fissurförseglingar. Det utesluter inte att vissa patienter och behandlare kan vara överkänsliga mot det metakrylatbaserade plastmaterialet som används. Man kan också se en kortvarig ökning av bisphenol-A i plasma och urin efter en fissurförsegling men det är inte klarlagt om de låga nivåerna har någon inverkan på hälsan [8].

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

1. Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Walsh T, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev 2017 Jul 31;7:CD001830.
2. Akinlotan M, Chen B, Fontanilla TM, Chen A, Fan VY. Economic evaluation of dental sealants: A systematic literature review. Community Dent Oral Epidemiol 2018;46:38-46.
3. Alirezaei M, Bagherian A, Sarraf Shirazi A. Glass ionomer cements as fissure sealing materials: yes or no?: A systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2018;149:640-649.e9.
4. Bagherian A, Shirazi AS. Flowable composite as fissure sealing material? A systematic review and meta-analysis. Br Dent J 2018;224:92-97.
5. de Assunção IV, da Costa Gde F, Borges BC. Systematic review of noninvasive treatments to arrest dentin non-cavitated caries lesions. World J Clin Cases 2014;16:137-41.
6. Griffin SO, Naavaal S, Scherrer C, Patel M, Chattopadhyay S; Community Preventive Services Task Force. Evaluation of school-based dental sealant programs: An updated community guide systematic economic review. Am J Prev Med 2017;52:407-15.
7. Kloukos D, Pandis N, Eliades T. In vivo bisphenol-a release from dental pit and fissure sealants: a systematic review. J Dent 2013;41:659-67.
8. Mejàre I, Lingström P, Petersson LG, Holm AK, Twetman S, Källestål C, Nordenram G, Lagerlöf F, Söder B, Norlund A, Axelsson S, Dahlgren H. Caries-preventive effect of fissure sealants: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003;61:321-30.
9. Reeves A, Chiappelli F, Cajulis OS. Evidence-based recommendations for the use of sealants. J Calif Dent Assoc 2006;34:540-6.
10. SBU: Att förebygga karies. Rapport 161, 2002; sid 301-8.
11. Urquhart O, Tampi MP, Pilcher L, Slayton RL, Araujo MWB, Fontana M, Guzmán-Armstrong S, Nascimento MM, Nový BB, Tinanoff N, Weyant RJ, Wolff MS, Young DA, Zero DT, Brignardello-Petersen R, Banfield L, Parikh A, Joshi G, Carrasco-Labra A. Nonrestorative treatments for caries: systematic review and network meta-analysis. J Dent Res 2019;98:14-26.
12. Wright JT, Tampi MP, Graham L, Estrich C, Crall JJ, Fontana M, Gillette EJ, Nový BB, Dhar V, Donly K, Hewlett ER, Quinonez RB, Chaffin J, Crespin M, Iafolla T, Siegal MD, Carrasco-Labra A. Sealants for preventing and arresting pit-and-fissure occlusal caries in primary and permanent molars: A systematic review of randomized controlled trials-a report of the American Dental Association and the American Academy of Pediatric Dentistry. J Am Dent Assoc 2016;147:631-45.e18.