Förebyggande av smärta vid behandling av barn o unga

BAKGRUND

Smärta består av både en sensorisk och en emotionell del, varierar till karaktär och intensitet och upplevelse av smärta är därmed alltid subjektivt.

Smärta definieras av IASP (International Association for the Study of Pain) som ”en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan”.
All invasiv tandbehandling kan ge upphov till såväl smärta som obehag.

Barn upplever smärta på precis samma sätt som vuxna gör, men beroende på barnets ålder och mognad kan barn både reagera och tänka annorlunda än vuxna när de är med om något som är smärtsamt. Det kan vara svårt för ett barn att skilja på om något är obehagligt eller gör ont. Att ett barn inte protesterar när man utför tandbehandling får aldrig tolkas som att barnet inte har ont. Tandläkaren måste alltid säkerställa att behandling sker smärtfritt.

Upplevelse av smärta i samband med behandling eller rädsla för sådan smärta kan leda till tandvårdsrädsla och svårigheter att utföra tandbehandling på barn. I en förlängning kan detta leda till sämre tandhälsa. Det är därför viktigt att alltid förebygga smärta i samband med tandbehandling.

Tandvårdsrädsla i kombination med vårdbehov är den vanligaste orsaken till att barn och ungdomar remitteras till pedodontist och ungefär hälften av alla remisserna har denna orsak. I många fall uppvisar barn som remitteras på grund av tandvårdsrädsla även smärträdsla och rädsla för injektion.

SMÄRTA OCH TANDBEHANDLING

Den vanligaste typen av smärta i tandvården är så kallad procedursmärta, smärta som uppstår på grund av behandlingen. Denna slags smärta kan förebyggas effektivt främst genom användning av lokalanestesi. Förekomsten av procedursmärta är inte känd, men man måste utgå från att den uppstår i det fall den inte förebyggs.
Smärta kan också förekomma efter ingrepp, till exempel efter en tandextraktion eller ett operativt ingrepp. Sådan postoperativ smärta är vanligare efter större operativa ingrepp. Vanlig okomplicerad extraktion ger sällan upphov till kraftig smärta postoperativt. Det finns få studier om smärta hos barn. Smärta kan också uppstå i samband med infektion och inflammatoriska processer eller vid trauma.

PRINCIPER FÖR SMÄRTBEHANDLING

Smärtbehandling innefattar både psykologiskt omhändertagande och farmakologisk behandling.

• Psykologiskt omhändertagande
  Inför behandling ska barnet ges en åldersanpassad information. Även vårdnadshavare ska informeras. I ett gott psykologiskt omhändertagande ingår en individuellt anpassad inskolning till exempel genom att använda tell-show-do. Det är viktigt att aldrig lova ett barn att en behandling inte känns eller att det inte ska göra ont. Ge istället en realistisk beskrivning, till exempel att det kan kännas konstigt, det kan skaka i tanden, att det kan vara lite obehagligt.
• Farmakologisk smärtbehandling
  I det fall barnet är rädd eller man ska genomföra en komplicerad behandling som kan vara jobbig och stressande för barnet bör tandläkaren överväga att använda sedering. Sedering kan också vara ett bra hjälpmedel vid akutbehandling till exempel vid behandling av trauma. Lokalanestetika är det vanligaste sättet att reducera risken för smärta vid tandbehandling och ska alltid användas vid invasiv behandling. Innan injektion appliceras ytanestetikum på slemhinnan under 2-3 minuter.

OBSERVERA att alla rekommendationer gäller för fullt frisk patient.

YTANESTESI

Exempel på ytanestetikum är Lidokain APL munhålepasta 5 % (ATC-kod: N01BB02) som appliceras i ett tunt lager på slemhinnan under 2-3 minuter innan injektion.
En liten mängd appliceras med hjälp av till exempel bomullstops.
Lidokain ska användas med försiktighet tillsammans med injektionsanestesi, andra lokalanestetika eller ämnen som är strukturellt besläktade med lokalanestetika av amidtyp, t ex klass IB antiarytmika, eftersom de toxiska effekterna är additiva.
För stora doser lidokain eller för korta intervall mellan doseringstillfällena kan leda till höga plasmakoncentrationer och allvarliga biverkningar.
Observera att Lidokain APL munhålepasta 5 % inte bör användas på barn under 3 år på grund av risk för allvarliga biverkningar..

Barn > 3 år, maximal dygnsdos: 0,06 g munhålepasta/kg kroppsvikt, motsvarande 3 mg lidokain/kg kroppsvikt (1,2 g munhålepasta per dygn motsvarande 60 mg lidokain för ett barn som väger 20 kg).

Vuxna, maximal dygnsdos: 8 g munhålepasta, motsvarande 400 mg lidokain. 
Maximal dos per doseringstillfälle är 4 g munhålepasta,

Munhålepasta av en ärtas storlek väger ca 0,1 g vilket motsvarar 5 mg lidokain.

LOKALANESTESI

Lokalanestesi läggs enligt samma riktlinjer som för vuxna patienter. Observera att foramen manidbularis har en lägre position hos barn jämfört med hos vuxna. De vanligaste preparaten inom barn- och ungdomstandvård är lidokain med adrenalin (Xylocain Dental Adrenalin 20 mg/ml + 12,5 mikrogram/ml), prilokain med felypressin (Citanest® Dental Octapressin 30 mg/ml + 0,54 mikrogram/ml) samt artikain med adrenalin (till exempel Septocaine 40mg/ml + 5 mikrogram/ml eller Septocaine forte 40mg/ml + 10 mikrogram/ml). Lidokain med adrenalin används framför allt vid kirurgi och extraktioner. Genom adrenalinets kärlsammandragande effekt har preparatet en längre duration och kan därför vara lämpligt vid behandlingar som tar längre tid. Prilokain med felypressin kan användas vid kortare ingrepp.
Preparat med artikain ska inte ges till barn under 4 år.

Ampullstorleken kan variera

För Xylocain Dental Adrenalin 20 mg/ml + 12,5 mikrogram/ml och Citanest® Dental Octapressin 30 mg/ml + 0,54 mikrogram/ml är den 1,8 ml.
För Septocaine 40mg/ml + 5 mikrogram/ml eller Septocaine forte 40mg/ml + 10 mikrogram/ml är ampullstorleken 1,7 ml.
Detta måste beaktas när man beräknar dosering samt maxdos.

En systematisk litteraturöversikt om effekten av olika preparat och injektionstekniker inom barntandvården visar att de tillgängliga preparaten är effektiva för att uppnå smärtlindring. Det finns inte något preparat som är överlägset något annat för att erhålla god effekt vid vanlig tandbehandling (lagningar, pulpabehandlingar och extraktioner).
Litteraturöversikt visar heller inga skillnader i effekt mellan olika injektionstekniker (konventionell teknik som infiltration- och ledningsanestesi, intraligamentell teknik och intraosseös teknik).
Val av injektionsteknik bör alltså baseras på behandlarens erfarenhet och det som i varje enskilt fall bedöms lämpligt utifrån behandling och patients behov.

Litteraturöversikten identifierade en artikel av hög kvalitet där man jämfört ledningsanestesi (mandibularinjektion) med buckal infiltration för behandling av primär andra molarer och permanent första och andra molarer i underkäken.
Studieupplägget innebar också att man kunde jämföra två preparat (lidokain med adrenalin och artikain med adrenalin). Man fann ingen skillnad mellan preparaten, men ett viktigt fynd var att buckal infiltration inte räckte för att uppnå tillräcklig smärtlindring. Detta ledde till att studien fick avbrytas i förtur. Studiens resultat visar att man bör vara försiktig med att enbart använda buckal infiltration när andra mjölkmolaren eller de permanenta molarerna i underkäken ska behandlas.
Det är viktigt att injektionslösningen är rumstempererad när lokalbedövningen lägges. Injektion ska läggas långsamt och föregås av aspiration. Behandlaren ska också säkerställa att önskvärd effekt nåtts innan behandling påbörjas. Vid behov ska kompletterande anestesi ges.
För samtliga preparat finns maxdoser som inte får överskridas.
(nedanstående gäller för fullt friska individer)

• Xylocain Dental Adrenalin 20 mg/ml + 12,5 mikrogram/ml
  • Max dos vuxna 200 mg lidokain vilket motsvarar ca 5 ampuller (à 1,8 ml)
  • För barn reduceras dosen så att vid 6 år är maxdosen 2 ampuller (3,6 ml) och vid 12 år 3 ampuller (5,4 ml)
• Citanest Dental Octapressin 30 mg/ml + 0,54 mikrogram/ml
  • Max dos vuxna 300 mg prilokain vilket motsvarar ca 5 ampuller (à 1,8 ml)
  • För barn reduceras dosen så att vid 2 år är maxdosen 1 ampull (1,8 ml); vid 6 år är maxdosen 2 ampuller (3,6 ml); och vid 12 år 3 ampuller (5,4 ml)
• Septocaine 40mg/ml + 5 mikrogram/ml och Septocaine forte 40mg/ml + 10 mikrogram/ml
  • Max dos vuxna och ungdomar (12-18 år) 7 mg/kg kroppsvikt eller 500 mg artikain hos en vuxen person som väger 70 kg (motsvarar ca 7 ampuller à 1,7 ml)
  • Får ej ges till barn under 4 år
  • För barn över 4 år eller minst 20 kg kroppsvikt är maxdosen 5 mg/kg kroppsvikt med en total maximal dos på 275 mg artikain vid 55 kg kroppsvikt. (OBS att högre maxdos ibland har angetts, men uppgiften 5 mg/ml är hämtat från preparatens produktresumé).

ANALGETIKA

Indikation

Analgetika är indicerat vid smärta på grund av tandinfektion eller infektion i käkben. Andra indikationer är postoperativ smärta, och akut smärta i samband med trauma.

Barn

För barn rekommenderas i första hand paracetamol. Ibuprofen används ibland, men det finns idag kunskap om biverkningar av detta preparat, varför paracetamol är att betrakta som förstahandsval.
OBS att överdosering av paracetamol kan leda till allvarliga leverskador varför doseringsrekommendationer i FASS/produktresumé ska följas.
Att förebygga smärta är viktigt och analgetika kan vara ett sätt särskild vid förväntad postoperativ smärta. Mot bakgrund av de allvarliga biverkningar som finns ska dosen inte överskridas och behandlingsperioden ska hållas kort – läs produktresumé.

Studier

Publicerade och pågående studier av smärtupplevelse efter vanlig tandextraktion visar att högsta frekvensen och intensiteten av smärta ses cirka två timmar efter behandling. Detta motsvarar ganska väl den tidpunkt när bedövningen släpper.
Cirka en fjärdedel till en tredjedel av patienterna rapporterar smärta överstigande 40 mm på en 100 mm VAS-skala (Visual Analogue Scale) där 0 anger ingen smärta och 100 outhärdlig smärta.

Ett VAS värde på 40 används ofta i klinisk praxis som ett mått på smärta som ska behandlas. Obehandlad smärta efter tandextraktion avklingar snabbt och redan fyra timmar efter tandextraktion är det endast ett litet fåtal patienter som upplever smärta. Smärtan uppkommer alltså när bedövningen släpper och avklingar därefter snabbt hos majoriteten av patienterna.
Med tanke på de biverkningsrisker som finns kopplade till paracetamol finns det därför anledning att göra noggranna individuella avvägningar när man ordinerar analgetika i samband med vanlig tandbehandling såsom lagningar eller okomplicerade extraktioner.

Preoperativt

En systematisk litteraturöversikt från Cochrane identifierade ingen studie som undersökt om preoperativ analgetika minskar procedursmärta. Rapporten bedömde att det saknas vetenskapligt stöd för att administrera analgetika preoperativt i syfte att förebygga postoperativ smärta. SBU delar Cochranes bedömning och effekten av preoperativ administrering av analgetika är således en kunskapslucka.
Undantag är ortodontibehandling där till exempel applicering av separationsligatur/fjäder och aktivering av apparatur ger upphov till smärta. I dessa fall kan paracetamol administreras 30 minuter till en timme före behandlingen för att säkerställa att maximal plasmakoncentration nått när behandlingen genomförs, se nedan.

Postoperativt

När det gäller postoperativ administrering av analgetika inom barn- och ungdomstandvården saknas systematiska litteraturöversikter och även detta område har bedömts vara en kunskapslucka av SBU.

Utifrån kunskap om frekvens av postoperativ smärta vid okomplicerad extraktion och kännedom om de farmakologiska egenskaperna hos paracetamol bör emellertid postoperativ administrering av analgetika övervägas.

Vid peroral administrering av paracetamol nås maximal plasmakoncentration inom 30 minuter till en timme och durationen är fyra till fem timmar. Vid rektal administrering nås maximal plasmakoncentration inom två till tre timmar. Rektal administrering är ofta ett bra alternativ vid illamående och kräkning eller när barnet har svårt att svälja.

För att få maximal effekt av paracetamol i syfte att reducera postoperativ smärta efter extraktion är det därför lämpligt att ge preparatet ca en timme efter behandling. I de flesta fall torde det räcka med en enkel dos.

Det saknas vetenskapligt stöd för en generell rekommendation av paracetamol mer än som enkeldos efter okomplicerad tandextraktion.

I vissa fall där det kan vara svårt att administrera paracetamol efter ingreppet och där man förväntar postoperativ smärta kan man överväga att på individuell indikation administrera paracetamol före ingreppet.
Exempel på behandling där detta kan vara aktuellt är extraktioner på små barn som har svårt att ta medicinering via munnen efter ingreppet.
Administreringen av paracetamol bör då ske så nära ingreppet som möjligt och kan i många fall ersätta den enkeldos som annars skulle ha givits efter ingreppet.
Oral lösning kan ges samtidigt som peroral premedicinering med midazolam.

Vid komplicerade oralkirurgiska ingrepp där man kan förvänta sig mer omfattande postoperativ smärta bör patienten ordineras paracetamol per os under 1-2 dygn efter ingreppet.
Dosering av paracetamol till barn (äldre än 3 månader och över 5 kg kroppsvikt) är 10-15 mg/kg kroppsvikt var 4-6 timme, högst 4 gånger/dygn. Högsta dygnsdos är 40-60 mg/kg kroppsvikt.

AKUT SMÄRTA

Trauma mot tänder och käkar ger ofta upphov till akut smärta. Smärta och rädsla kan medföra att det är svårt att såväl undersöka och diagnosticera som behandla traumat.

I det akuta omhändertagandet är det viktigt att sätta in smärtbehandling. Den kan, förutom psykologiskt omhändertagande, bestå i såväl lämplig sedering (lustgasanalgesi eller bensodiazepiner) som administrering av paracetamol (dosering enligt ovan).
Lokalanestesi ska läggas vid behandling.

Man kan förvänta att allvarligare trauma ger upphov till postoperativ smärta. I dessa fall kan administrering av paracetamol under 1-2 dygn rekommenderas.

UPPFÖLJNING

Akut smärta liksom förväntad postoperativ smärta ska följas upp. Detta är särskilt viktigt när användning av analgetika rekommenderats.
Eftersom klinisk uppföljning ibland inte är indicerad förrän efter lite längre tid, kan det vara lämpligt att följa upp analgetikaanvändning per telefon för att säkerställa att patienten inte har besvär, men också att överanvändning av analgetika inte sker.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Arrow P. A comparison of articaine 4% and lignocaine 2% in block and infiltration analgesia in children. Aust Dent J. 2012;57:325-333

Ashley PF, Parekh S, Moles DR, Anand P, MacDonald LC. Preoperative analgesics for additional pain relief in children and adolescents having dental treatment. Cochrane Database Syst Rev 2016; 8:CD008392.

Haukali G, Lundeberg S, Högsbro Östergaard B, Haubek D. Pain, pain control, and sedation. In: Pediatric Dentistry – A clinical approach, 3rd ed. Eds. Koch G, Poulsen S, Espelid I, Haubek D. Blackwell, Chichester, UK. 2017. pp 87-101.

IASP (The International Association for the Study of Pain).

IASP Taxonomy access juni 2017

Klingberg G, Ridell K, Brogårdh-Roth S, Vall M, Berlin H. Local anaesthesia in paediatric dentistry. A systematic review of techniques and pharmacologic agents. Eur Arch Paediatr Dent 2017, in press.

Läkemedelsboken. Lidokain APL. Läkemedelsverket.

Läkemedelsboken access juni 2017

Läkemedelsverket. Citanest Dental Octapressin 30 mg/ml + 0,54 mikrogram/ml injektionsvätska, lösning.

Läkemedelsverket access juni 2017

Läkemedelsverket. Paracetamol till barn.

Läkemedelsverket access juni 2017

Läkemedelsverket. Septocaine 40 mg/ml + 5 mikrogram/ml injektionsvätska, lösning.

Läkemedelsverket access juni 2017

Läkemedelsverket. Septocaine forte 40 mg/ml + 10 mikrogram/ml injektionsvätska, lösning.

Läkemedelsverket access juni 2017

Läkemedelsverket. Xylocain Dental Adrenalin 20 mg/ml + 12,5 mikrogram/ml injektionsvätska, lösning.

Läkemedelsverket access juni 2017

Norman H, Elfineh M, Beijer E, Casswall T, Nemeth A. Även ibuprofen, inte bara paracetamol, kan ge barn allvarlig leverskada. NSAID bör användas med försiktighet hos barn, visar fall med letal utgång. Läkartidningen 2014; 111: 1709-1711.
Rignell L, Mirshahi S. Tandvårdens läkemedel 2016-2017. 19e upplagan. 2016. ISBN: 978-91-977155-8-4.
SBU. Vetenskapliga kunskapsluckor – otillräckligt utvärderade metoder och insatser i hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

SBU access juni 2017