Kirurgisk friläggning och extraktion av retinerad hörntand

BAKGRUND

Epidemiologi

Retinerade hörntänder förekommer hos ca 2-3 % av skandinaviska barn.

Orsaker

I litteraturen, som inte är enhetlig, har man förklarat orsakerna till hörntandsretention med platsbrist, ärftlighet eller felaktighet i anlagets anläggning.
Retinerade hörntänder kan ställa till det i bettet och orsaka trångställningar p g a tandvandringar, men den kanske allvarligaste komplikationen är resorption av närliggande rötter på 2:orna och i extremare fall även rötterna på 1:orna.

Differentialdiagnoser

• Aplasi

UTREDNING

Hörntänderna ska i normalfallet kunna palperas buckalt i omslagsvecket vid
10-11 års ålder. Om det inte går att bedöma anlagets läge avseende tänderna 13, 23 i denna ålder ska detta utredas radiologiskt.

Ibland kan hörntanden ligga så fel att det saknas förutsättningar för att få tanden på rätt plats. Det är då bättre att operativt avlägsna den.
Bettutvecklingen i hela bettet bör ligga till grund för beslutet om behandling och oftast är det den ansvariga ortodontisten som remitterar för friläggning eller extraktion.

Fördjupad läsning, se faktablad:

Retinerade hörntänder i överkäken

INFÖR DET KIRURGISKA INGREPPET

Klinisk undersökning

• Palpation
• Bedömning av trångställningar och platstillgång
• Närhet till närliggande tänder
• Bredd på keratiniserad gingiva
• Ortodontisk apparatur som försvårar kirurgin?
• Bedömning av behandlingsmognad och beslut om eventuellt sederingsförfarande

Radiologisk undersökning

• Radiologisk utredning av läget, samt bedömning av orsaken till att hörntanden inte erupterat
• Patologi?
• Aplasi?
• Skador på närliggande rötter och värdering av risk för iatrogen skada vid friläggningen

Den primära röntgenundersökningen kan utföras med apikalbilder. För att med säkerhet kunna bedöma läget samt utsträckningen av eventuella resorptionsskador bör undersökningen kompletteras med CBCT-volym.

BEHANDLING

Öppen eller sluten friläggning?

2008 gjordes en genomgång av litteraturen enligt Cochrane Oral Health Group’s Trials Register search strategy (Parkin N et al). Man kunde identifiera 28 studier som behandlade ämnet. Inga studier klarade inklusionskriterierna och fler randomiserade studier efterfrågades.

Nyligen publicerades en kontrollerad, randomiserad multicenterstudie som undersökte det parodontala statuset efter kirurgi. Man fann ingen skillnad mellan öppen och sluten teknik vad gäller palatinalt retinerade hörntänder.

Öppen friläggning

Denna teknik är lämplig på patienter där kronan ligger buckalt i tandbågen och koronalt om den mucogingivala gränsen samtidigt som det finns tillräckligt med fast gingiva marginalt.

Öppen kirurgi kan även användas på palatinalt retinerade hörntänder där man innan den ortodontiska behandlingen kan avlägsna ben och mjukvävnad via en lambå. När lambån suturerats kan ett hål göras i denna, som motsvarar storleken av tandkronans yta. Man avvaktar 6-8 mån och när tanden bryter fram genom slemhinnan kan den fästas mot en tandställning och sedan orotodontiskt föras på plats.

Behandlingsgång:

• Lokalanestesi
• Slemhinna och gingiva avlägsnas buckalt i höjd med den buckala aspekten på kronan
• Buckal benplatta slipas försiktigt bort med rundborr under samtidig spolning med fysiologisk NaCl. Alternativt kan benet skrapas bort med en Lucas-kurett. För att underlätta tandens eruption avlägsnas ben och mjukvävnad till minst under prominensen eller tandens bredaste yta.
• Kvarstående follikelvävnad avlägsnas
• Spolning med NaCl

Om det finns misstanke om patologi, t ex follikulärcysta, skickas mjukvävnaden/follikeln för histopatologisk undersökning (PAD). För att undvika att mjukvävnaden växer tillbaka kan en kirurgisk packning sutureras. Denna avlägsnas efter ca 10 dagar.

En annan teknik för att undvika att slemhinnan växer tillbaka över tanden är att med konventionell bonding-teknik fästa en kompositklack på tanden.

Kliniska bilder från kirurgi med öppen friläggning:

Sluten friläggning

• Lämplig entré är buckalt eller palatinalt. Det alternativ som ger närmast åtkomst till tandkronan väljs.
  • Palatinalt används gingivalrandssnitt. Om 13 ska friläggas görs snittet från 15 till 21 eller 22 beroende hur högt tanden ligger och vilken mobilitet som krävs av lambån för åtkomst
  • Buckalt används antingen vestibulärt snitt eller gingivalrandssnitt med avlastningssnitt

• Ben avlägsnas i höjd med kronan, med rundborr i handstycke, under spolning med NaCl-lösning.
• Tandfollikeln avlägsnas.
• Emaljen etsas med 37 % fosforsyra som sedan spolas bort.
• Torrläggning och eventuell blödning stillas med uppvärmd kulstoppare eller med en liten adrenalinindränkt kompress (6×6 mm).
• Konventionell bonding-teknik mot emaljen och lite komposit (kemiskt eller ljushärdande) läggs på plattan i kedjan.
• Kedjan förs på plats och hålls med pincett eller annat lämpligt instrument.
• Kompositen härdas antingen kemiskt eller ljushärdande.
• Prova att dra lite försiktigt i kedjan för att konstatera att den sitter fast.
• Spolning med NaCl-lösning.
• Med fördel kan man låta assisterande personal fotografera kedjan för att sedan i ett eventuellt remissvar bifoga bilden. Information om var kedjan sitter, palatinalt eller buccalt, samt relation till närliggande tänder är värdefull information till ortodontisten. Rekommenderar gärna dragriktning t.e.x om tanden måste backas från närliggande rötter innan man kan dra tanden mot önskat läge.
• En liten öppning, kortaste vägen ut från plattan i kedjan, görs i lambån med skalpell och kedjan dras sedan ut genom lambån.
• Suturering.
• Kedjan fästes med  komposit mot närliggande tand alternativt mot ortodontisk apparatur med stålligatur 0.2.

Preoperativ bedömning

Kliniska bilder från kirurgi med sluten friläggning och bonding av kedja

1.Palatinal incision

2. Avlägsnande av palatinalt ben och friläggning av kronan

3. Kedjan bondas fast

4. Kontroll att kedjan sitter fast

5. Kedjan dras igenom den palatinala slemhinnan

6. Suturering. Kedjan fästes mot granntand.

7.  Slutbild

Postoperativa rekommendationer

• Föda: Undvika tuggummi eller seg föda/godis som kan fastna i kedjan.
• Munhygien: Skölja med NaCl (1 msk salt i 1L vatten) 3-4 ggr/dag eller med Klorhexidin 2 ggr/dag tills suturerna avlägsnas efter 7-10 dagar.
• Analgetika: För eventuell postoperativ värk rekommenderas receptfria värktabletter.

OPERATIVT AVLÄGSNANDE

Om hörntanden ligger så fel att det är svårt att ortodontiskt dra den på plats eller om total platsbrist föreligger kan det vara bättre att extrahera hörntanden. I bedömningen värderas också risken för resorptionsskador på närliggande rötter/tänder.

 Tillvägagångssätt vid operativt avlägsnande

• Lokalanestesi
• Buckal eller palatinal entré. Om tanden ligger buckalt kan man överväga ett vestibulärt snitt.
• Gingivalrandssnitt palatinal/eller buckalt alt. paramarginalt snitt palatinalt.
• Friläggning av tandkronan och tanden luxeras. Om kronan ligger så till att rörlighet inte fås kan den separeras från roten och ibland separeras även kronan i mindre delar.
• Avlägsnande av follikelrest
• Spolning med NaCl och suturering av lambån.
• 1 vecka postoperativ kontroll och suturtagning.

Postoperativa rekommendationer

• Munhygien: Sköljning med NaCl-lösning (1 msk i 1L vatten) 3-4 ggr/dag till suturerna avlägsnas. Alt. sköljning med Klorhexidin 2 ggr/dag

Kliniska bilder samt röntgen vid operativt avlägsnande

Referenser

Andersson L, Kahnberg K, Pogrel MA, editors. Oral and maxillofacial surgery. Chapter 15: 259-267 Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell; 2010.

Parkin, N., et al. (2008). ”Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth.” Cochrane Database Syst Rev(4): Cd006966.

Kokich, V. G. (2004). ”Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines.” Am J Orthod Dentofacial Orthop 126(3): 278-283.

Lai, C. S., et al (2013). “Impacted maxillary canines and root resorption of neighbouring teeth: a radiographic analysis using cone-beam computed tomography. “ Eur J Orthod 35(4) : 529-538

Bjerklin K, Ericsson S. How a computerized tomography examination changed the treatment plans of 80 children with retained and ectopically positioned maxillary canines. Angle Orthod; 2006;76:43-51.

Smailiene D, Kavaliauskiene A, Pacauskiene I, Zasciurinskiene E, Bjerklin K. Palatally impacted maxillary canines: choice of surgical-orthodontic treatment method does not influence post-treatment periodontal status. A controlled prospective study. Eur J Orthod 2013;10.1093/ejo/cjs102.

Parkin, N. A., et al (2012). “No difference in surgical outcomes between open and close exposure of palatinally displaced maxillary canines.” J Oral Maxillofac Surg 70(9): 2026-2034