Primär kariesprevention tidigt i livet – Bevara det friska friskt

BAKGRUND

Karies är en av de vanligaste sjukdomarna hos barn och förekommer i alla länder (1). För att minska förekomsten av karies hos små barn rekommenderar WHO samt IAPD Bangkok-deklarationen åtgärder som leder till en ökad medvetenhet om karies hos föräldrar, vårdgivare och andra arenor där barn vistas (1, 2).

Under de första 30 månaderna får barnen sina mjölktänder samtidigt som nya vanor etableras. Nya tänder är extra känsliga för karies och kariesskador innan tre års ålder utvecklas oftast mycket snabbt. Karies är en sjukdom som går att förebygga och enligt FN’s Barnkonvention artikel 24 är det en rättighet för barn att ha en frisk mun. Friska tänder bidrar till barnets hälsa och välbefinnande. En oacceptabelt stor andel av del små barn får dock karies i sina primära tänder vilket leder till lidande (3, 4).

Karies i förskoleåldern är ett folkhälsoproblem med polarisering mot socioekonomiskt svaga grupper. Skillnaderna mellan de 6-åringar som har bäst och sämst munhälsa har ökat över tid och de som är mycket svårt drabbade av kariessjukdomen ökar i antal (5). Nästan var fjärde sexåring i Sverige har lagningar eller behov av lagningar i mjölktänderna (6). Den officiella statistiken undervärderar kariesbilden då enbart manifest karies visas. Det är av största vikt att även registrera initialkaries och behandla kariessjukdomen i ett tidigt skede innan den manifesta kariesskada uppstår.

Det finns ett samband mellan barns och föräldrars tandhälsa. Karies är en och en halv till två gånger vanligare bland barn och unga till föräldrar som själva har dålig tandhälsa. Ju sämre tandhälsa föräldrarna har desto mer ökar risken för att barnen ska få omfattande kariesangrepp (7). Tidig primär kariesprevention med målet att göra familjen delaktig ger subjektiva vinster för individen och ekonomiska vinster för samhället, både på kort och på lång sikt. Beteende och vanor påverkar både munhälsa och allmän hälsa. Samverkan med andra arenor där barn och familjer vistas som barnhälsovård, familjecentraler och förskolor är grundläggande för att stärka hälsobudskapet och främja goda vanor (8).

TIDIGT ETABLERA GODA VANOR

För att bevara det friska friskt är det viktigt att tandvården har tidig kontakt med barn och familj. Vid första besöken ska målet vara att stötta familjer till att tidigt etablera goda vanor. Tandborstning med fluoridtandkräm från första tanden och goda matvanor är viktiga grundpelare för en god munhälsa. Borstning av barnets tänder ska utföras av en vuxen. Från 7-8 års ålder kan barnet ges ett ökande ansvar men vuxenstöd är motiverat upp till cirka 10 års ålder (9). Enligt nya internationella rekommendationer bör sockerhaltiga produkter helt undvikas före 2 års ålder (2). Syftet med ett tidigt besök är också att identifiera barn med kariesrisk, innan karies hunnit utvecklas. Eftersom karies kan utvecklas mycket snabbt hos de yngsta barnen bör barn som löper risk för karies få ny tid till tandvården inom en månad för individuell förebyggande behandling. Barnhälsovården stödjer barn och föräldrar som av olika skäl lever med ökade risker och därför är samverkan runt barn med kariesrisk av stort värde. Det viktiga hälsobudskapet kan förstärkas om det kommer både från tandvården och barnhälsovården (10).

SAMVERKAN MED ANDRA ARENOR

Ett bra samarbete mellan tandvården och barnhälsovården är en viktig förutsättning för att förebygga och tidigt ta hand om de barn som kan vara på väg att utveckla karies. Det är därför av stor vikt att tidigt hitta barn med ökad risk och att engagera och stödja föräldrarna. Barnhälsovården har täta kontakter med barnen under det första levnadsåret i sitt arbete med att främja familjens hälsa. Genom BHV-sjuksköterskans kunskaper om barnens situation finns det möjlighet att tidigt göra särskilda insatser. Den sociala situation som barnet lever i har mycket stor betydelse för munhälsan. Samma barn som löper ökad risk vad gäller den allmänna hälsan har oftast ökad risk för karies (11, 12).

Tandvården kan också samverka med andra viktiga arenor som familjecentraler och förskolor. Med familjecentral menas en samlokalisering av mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och förebyggande socialtjänst. På familjecentraler bedrivs en hälsofrämjande, tidigt förebyggande och stödjande verksamhet som riktar sig till barn och deras föräldrar. Tandvården kan vara en viktig resurs i familjecentralens förebyggande arbete, målet är att ”utan pekpinnar” stötta och uppmuntra föräldrar till hälsosamma vanor för det lilla barnet. En nyligen publicerad studie utvärderade föräldrars erfarenhet av att besöka en familjecentral där folktandvården samverkar. Resultaten visade att föräldrar upplever att miljön på familjecentralen främjar kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Vidare att det är tryggt att träffa tandvårdspersonal utan tidspress på en arena utanför tandvården (13). En tidigare studie visade att medarbetare på familjecentralen upplever att samverkan ger helhetssyn och har ett stort mervärde både för familjer och medarbetare (14).

Förskolan är också en viktig hälsofrämjande arena för att stödja arbetet i att förbättra munhälsan hos de små barnen. Personalen där möter i stort sett alla barn i åldrarna 1–5 år, liksom föräldrar och andra viktiga vuxna i barnens närhet. Samverkan kan dels ske genom pedagogiska insatser till barnen samt genom att förmedla hälsobudskapen till föräldrar till exempel via föräldramöten, veckobrev och andra informationskanaler. Tandvården kan också var en viktig resurs genom att initiera införande tandborstning på förskolan.

BARN MED ÖKAD RISK FÖR KARIES

Karies kan uppstå i ett komplicerat samspel mellan sociala och ekonomiska villkor samt hela livssituationen. Vardagliga vanor avseende matvanor och munhygien samverkar med familjens hälsotraditioner (1, 7). Sjukdomar och medicinering hos barnet under det första levnadsåret kan också påverka kariesförekomsten under förskoleåldern. Vissa mediciner som astmamedicin kan minska salivflödet (11). Sjukdom kan också leda till kariesframkallande vanor, till exempel söt dryck nattetid. De flesta mediciner är i dag sockerfria, men det bör uppmärksammas att det fortfarande finns mixturer som innehåller sackaros.

Barn som har omfattande kariesskador kan ha problem med värk, infektioner, svårigheter att äta och nedsatt livskvalitet (3, 4) Ett annat skäl att främja en god tandhälsa tidigt i livet är att det finns ett starkt samband mellan karies i mjölktänderna och karies senare i livet (15, 16, 17, 18). Tidigare karieserfarenhet är enligt SBU-rapporten 2007 den enskilt bästa faktorn för att förutsäga ny karies (19). Det är därför mycket viktigt att tidigt fånga upp små barn med tidiga tecken på kariesskador så att förebyggande och orsaksinriktade åtgärder snabbt kan sättas in och att den fortsatta kariesutvecklingen hejdas.

Tidigare studier har visat att små barn som uteblir från tandvård har en förhöjd risk för att utveckla karies både på kort och på lång sikt (16). Därför bör tandvården ha tydliga rutiner för de yngsta barnen som uteblir. Stora vinster kan också nås genom samverkan med barnhälsovården kring barn som uteblir.

Barn med ökad risk för karies kan finnas i familjer där följande situation förekommer:

• Försummelse och bristande omvårdnad.
• Bristande gränssättning.
• Negativ attityd och ointresse för hälsa och munhälsa.
• Sociokulturell bakgrund med bristande kunskap om munhälsa.
• Tandvårdsrädsla hos föräldrar.
• Karies hos föräldrar och/eller äldre syskon.
• Uteblivande från tandvård.

De viktigaste riskfaktorerna hos de yngsta barnen är:

• Ogynnsamma vanor vad gäller mat och dryck.
• Söta drycker vid törst.
• Söta drycker nattetid.
• Oregelbunden tandborstning med fluoridtandkräm.

Goda råd till föräldrar för en bra tandhälsa

• En vuxen ska borsta barnets tänder med fluoridtandkräm morgon och kväll.
• Se till att barnet somnar med rena tänder.
• Gör det till en vana att tänderna får minst två timmars paus mellan måltiderna.
• Ge barnet vatten vid törst.
• Gör det till en vana att godis och läsk inte tillhör vardagen. 
• Sockerhaltiga produkter bör helt undvikas före 2 års ålder.

Uppmärksamma föräldrar på att aldrig ge söt dryck i nappflaska och att inte vänja barnet vid att somna med nappflaska. Barn som somnar med nappflaska med någon typ av söt dryck löper stor risk att få karies. När man sover avtar salivflödet och salivens skyddande effekt minskar markant.

För ytterligare information se faktabladen:
”Behandling av karies i det primära bettet” samt ”Amning och kariesrisk”.

TANDBORSTNING PÅ FÖRSKOLAN

Tandborstning med fluoridtandkräm i förskolan främjar en god tandhälsa och särskilt i områden där barn har en utbredd kariesproblematik (20, 21, 22). Att borsta tänderna på förskolan ersätter inte tandborstning hemma, men kan stimulera till att det blir en god daglig vana. Hemma borstas tänderna med fluoridtandkräm på morgonen efter frukost och på kvällen efter sista måltiden. På förskolan borstas tänderna en gång varje dag.

En förutsättning för att komma i gång med insatsen är en god samverkan mellan föräldrar, förskola och tandvård.

Förslag på rutin för tandborstning med fluoridtandkräm i förskolan:

Att borsta tänderna på förskolan innebär att barnet själv borstar sina tänder och skiljer sig därmed från tandborstningen i hemmet som ska utföras av en vuxen. Tandborstningen i förskolan kan med fördel ske då barnen sitter kvar vid matbordet efter maten.

• Borsta tänderna en gång per dag. Helst efter frukost eller lunch.
• Skriv barnets namn på tandborsten med permanent märkpenna.
• Förvara tandborstarna i ett särskilt ställ där borstarna står åtskilda. Förvara tandborststället utom räckhåll för barnen.
• Lägg små klickar med mild barntandkräm (högst 1000 ppm fluorid) glest på en tallrik. Detta för att undvika att tandkrämstuben kommer i kontakt med de olika tandborstarna, se bild. För barn under två år ska tandkrämsklicken vara lika stor som barnets lillfingernagel och för barn från två år som en ärta.
• Pedagogen tar en klick tandkräm från tallriken med barnets tandborste och ger till barnet.
• Barnen borstar själva efter egen förmåga under uppsikt. Barnen ska inte skölja munnen efteråt.
• Skölj tandborsten och placera den i tandborststället där den lufttorkar. Rengör tandborststället regelbundet, diska i diskmaskin.

Tandborstarna bör bytas varannan månad eller vid behov. Tillhandahållande av tandborstar och fluoridtandkräm sker i lokala överenskommelser med tandvården.

FLUORID

Fluorid är ett mycket väldokumenterat läkemedel mot karies. Forskare över hela världen är eniga om att fluorid har en avgörande betydelse för tandhälsan (19, 23). Fluorid verkar framför allt lokalt i munhålan och används i flera olika former inom den förebyggande tandvården. Tandborstning med fluoridtandkräm morgon och kväll är av avgörande betydelse för en god tandhälsa. Det finns stark vetenskaplig evidens för att tandborstning med fluoridtandkräm har kariesförebyggande effekt i alla åldrar (24, 25).

Mängd tandkräm i olika åldrar:

• Starta tandborstning med en barntandkräm med 1000 ppm fluorid när första tanden erupterar, en liten klick fluoridtandkräm som motsvarar storleken på barnets lillfingernagel.
• Vid 2 års ålder bör mängden barntandkräm med 1000 ppm fluorid ökas till en ärtas storlek.
• Från 6 års ålder är det vuxentandkräm med 1450 ppm fluorid och mild smak som gäller, börja med en centimeter för att succesivt öka till 2 centimeter tandkräm.

Vid höga halter av fluorid i dricksvatten och under den tid de permanenta tänderna mineraliseras, främst upp till sexårsåldern, kan emaljfluoros uppkomma (24, 26, 27). Ur medicinsk synvinkel är emaljfluoros ofarligt och de lätta formerna visar sig som små vita fläckar på tandytan. Vid högre halter kan fläckarna bli större och mera framträdande. Fluoros uppkommer om det samlade intaget av fluorid från dricksvattnet, kosten och munvårdsprodukter blir för högt, därför är det viktigt att följa anvisningar vad gäller mängd tandkräm i olika åldrar.

För ytterligare information se faktabladen:

”Populationsinriktad användning av fluoridtandkräm i olika åldrar” samt ”Fluoridtandkräm vid risk eller förhöjd risk för karies”.

I Sverige är det framför allt i vissa privata djupborrade brunnar som man kan finna höga fluoridhalter. Det är speciellt viktigt att uppmärksamma fluoridhalten i de fall barn får modersmjölksersättning som bereds på vatten från sådana brunnar. Modersmjölken kan inte orsaka emaljfluoros, eftersom ytterst små mängder transporteras från plasma till mjölk (27).

Gränsvärden för fluoridinnehållet i dricksvattnet regleras dels i Statens livsmedelsverks författningssamling SLVFS 2001:30, (ändring LIVSFS 2017:2, omtryck) och i Livsmedelsverkets råd om enskild dricksvattenförsörjning (28, 29).

Om vatten från egen brunn används till dryck och matlagning till små barn bör en aktuell analys av vattnets fluoridhalt utföras så snart som möjligt efter födseln.

Efter lokal överenskommelse kan prov även sändas in via mödravårdscentralen innan barnet är fött. Rutinerna för att analysera fluoridhalten från egna brunnar skiljer sig en del mellan olika kommuner och landsting i Sverige. Kontakta närmaste tandvårdsklinik för mer information om vad som gäller i respektive landsting och kommun. Vid för hög fluoridhalt kan fluoridfilter installeras. När vattnet passerar filtret minskar fluoridhalten i vattnet.

SAMMANFATTNING

Karies är en sjukdom som går att förebygga och enligt Barnkonventionen är det en rättighet för barn att ha en frisk mun. Friska tänder bidrar till barnets hälsa och välbefinnande. En oacceptabelt stor andel av del små barn får dock karies i sina primära tänder vilket leder till lidande. Tidig primär kariesprevention med målet att göra familjen delaktig ger subjektiva vinster för individen och för samhället, både på kort och på lång sikt. Tandborstning med fluoridtandkräm från första tanden och goda matvanor är viktiga grundpelare för en god munhälsa. Beteende och vanor påverkar både munhälsa och allmän hälsa. Samverkan med andra arenor där barn och familjer vistas som barnhälsovård, familjecentraler och förskolor är betydelsefulla för att stärka hälsobudskapet och främja goda vanor.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

1. World Health Organization. Ending childhood dental caries: WHO implementation manual. Geneva 2019. https://apps.who.int/iris/handle/10665/330643?show=full
2. Pitts N, Baez R, Diaz-Guallory C, Donly K, Feldens C, McGrath. Early Childhood Caries: IAPD Bangkok Declaration. Int J Paediatr Dent 2019;29:384-6.
3. Leal SC, Bronkhorst EM, Fan M, Frencken JE. Untreated cavitated dentine lesions: impact on children’s quality of life. Caries Res 2012;46:102-6.
4. Sheiham A. Dental caries affects body weight, growth and quality of life in pre-school children. Br Dent J 2006;201:625-6.
5. Socialstyrelsen. Försämrad munhälsa hos sexåringar syns i ny analys; 2022. Försämrad munhälsa hos sexåringar syns i ny analys – Socialstyrelsen
6. Karies bland barn och ungdomar. Epidemiologiska uppgifter för år 2021. Stockholm: Socialstyrelsen; 2022. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2022-5-7906.pdf
7. Socialstyrelsen: Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2013-5-34.pdf
8. Nationella riktlinjer för tandvård. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021. Nationella riktlinjer för tandvård
9. Sandström A, Cressey J, Stecksén-Blicks C. Tooth-brushing behaviour in 6-12 year olds. Int J Paediatr Dent 2011;21:43-9.
10. Brännemo I, Dahllöf G, Cunha Soares F, Tsilingaridis G. Impact of an extended postnatal home visiting programme on oral health among children in a disadvantaged area of Stockholm, Sweden. Acta Paediatr 2021;110:230-236
11. Stensson M. Oral Health in Young People with asthma. Thesis. University of Gothenburg. 2010.
12. Rosén L. Dental caries and background factors in children with heart disease. Thesis. Umeå Univeristy. 2011.
13. Alm A, Ljungkrona Falk L, Wold Bremer T, Idholt G, Gustafsson M, Bergström E-K. Parents’ experiences of participating in health-promoting activities at a family centre for preschool children in Sweden. Community Dental Health  2021;38:269-274.
14. Alm A, Bergström E-K, Ljungkrona-Falk L, Wold-Bremer T. Idholt G. Experience of collaboration at a family centre for preschool children in Sweden. Community Dental Health 2020;37:269–274.
15. André Kramer AC, Skeie MS, Skaare AB, Espelid I, Östberg AL. Caries increment in primary teeth from 3 to 6 years of age: a longitudinal study in Swedish children. Eur Arch Paediatr Dent 2014;15:167-73.
16. Alm A. On dental caries and caries-related factors in children and teenagers. Thesis, University of Gothenburg. 2008.
17. Isaksson H, Alm A, Koch G, Birkhed D, Wendt LK. Caries prevalence in Swedish 20-year-olds in relation to their previous caries experience. Caries Res 2013;47:234-42.
18. Saethre-Sundli HB, Wang N J and Wigen T I. Do enamel and dentine caries at 5 years of age predict caries development in newly erupted teeth? A prospective longitudinal study. Acta Odont Scand 2020;78,509–514.
19. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. Stockholm: 2007. SBU-rapport nr 188. https://www.sbu.se/188
20. Macpherson LM, Anopa Y, Conway DI, McMahon AD. National supervised toothbrushing program and dental decay in Scotland. J Dent Res 2013;92:109-13.
21. Anopa Y, McMahon AD, Conway DI, Ball GE, McIntosh E, Macpherson LM. Improving Child Oral Health: Cost Analysis of a National Nursery Toothbrushing Programme. PLoS One 2015;25;10.
22. Kidd JB, McMahon AD, Sherriff A, Gnich W, Mahmoud A, Macpherson LM, Conway DI. Evaluation of a national complex oral health improvement programme: a population data linkage cohort study in Scotland. BMJ Open 2020; 24;10.
23. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Marinho VC, Jeroncic A. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev 2019;4;3.
24. Toumba KJ, Twetman S, Splieth C, Parnell C, van Loveren C, Lygidakis NΑ. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent 2019;20:507-516.
25. Wright JT, Hanson N, Ristic H, Whall CW, Estrich CG, Zentz RR. Fluoride toothpaste efficacy and safety in children younger than 6 years: a systematic review. J Am Dent Assoc 2014;145:182-9.
26. Koch G, Poulsen S, Espelid I, Haubek D. Pediatric Dentistry – A clinical approach. 3rd Edition. Wiley-Blackwell;2017.
27. Fejerskov O, Nyvad B. Dental caries. The disease and its clinical management. 4th Edition. Wiley-Blackwell;2015.
28. Statens livsmedelsverks författningssamling SLVFS 2001:30, ändring i Livsmedelsverkets föreskrifter LIVSFS 2017:2, omtryck. Livsmedelsverkets föreskrifter LIVSFS 2017:2 (omtryck)
29. Livsmedelsverkets råd om enskild dricksvattenförsörjning. Råd om enskild dricksvattenförsörjning