A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd
Bildgalleri

Senast uppdaterat 24 Mar 2022

Publiceringsdatum 16 Okt 2016

Sömnapné hos barn – ur ett odontologiskt perspektiv

BAKGRUND

Andningsstörningar under sömnen i form av snarkningar och sömnapnéer är väl beskrivna hos vuxna, men förekommer också relativt ofta hos barn och ungdomar. Dessa symtom utgör inget distinkt sjukdomstillstånd, utan är snarare tecken på dysfunktion i den övre luftvägen som kan ha många orsaker. Barn och ungdomar skiljer sig delvis mot vuxna när det gäller orsaker, symtom, diagnostik och behandling av snarkning och sömnapné. Dessutom innebär fortsatt växt och utveckling hos unga individer att speciella hänsynstaganden måste tas vid val av behandling. Det finns vissa indikationer på att amning kan vara ett skydd mot uppkomsten av sömnapné.

DIAGNOSTIK

  • Vanemässig snarkning anses förekomma om symtomet noterats oftare än 3 nätter per vecka
  • Obstruktiv sömnapné (OSA) diagnostiseras i en sömnapnéutredning enligt speciella kriterier

 

Sömnapnéutredning

Barn med misstänkt sömnapné utreds i en sömnapnéutredning inneliggande på sjukhus eller i hemmet. Mätningarna kan utföras med polysomnografi (PSG) som bland annat registrerar andningsstopp, syremättnad i blod, kroppsposition och sömnstadier eller med en enklare metod, polygrafi (PG), där inte registrering av sömn ingår.

Andningsstörningar under sömn indelas i partiella andningsstopp (hypopnéer) och totala sådana (apnéer). Antalet apnéer och hypopnéer under en natts sömn räknas samman och divideras med antalet sömntimmar, vilket ger ett apné-hypopnéindex (AHI). Exakta definitioner på andningsstörningar under sömnen skiljer sig något mellan vuxna och barn. Till exempel definieras en apné hos ett barn som ett andningsstopp som varar minst två andetag medan det hos den vuxne krävs 10 sekunder eller mer. Sömnapnéutredningar på barn är idag mindre tillgängliga än de är för vuxna.

 

EPIDEMIOLOGI

Vanemässig snarkning beräknas förekomma hos cirka 8 % av barn och ungdomar enligt en ny översiktsartikel.

Prevalensen av obstruktiv sömnapné är beräknad till 1-4 % i samma åldersgrupp. Barn mellan 2 och 8 år är mest drabbade av sömnapné, vilket anses bero på en diskrepans mellan storleken av den lymfatiska vävnaden och den tillgängliga platsen i andningsvägen. En uppföljning av barn med sömnapné visade dock att många hade förbättrats eller blivit helt återställda vid förnyad kontroll med sömnapnéutredning i ungdomsåren.

Ökad risk för att sömnapnéerna ska kvarstå över tid ses hos:

  • pojkar
  • svårare sjuka
  • obesitas, framförallt vid bukfetma

 

ORSAKER OCH KLINISKA FYND

Uppgifter ur anamnesen och olika kliniska undersökningsfynd har associerats medförekomst av sömnapné.

Dessa karakteristika liknar delvis de som har identifierats hos vuxna med sömnapné:

  • Prematur födsel
  • Föräldrar med sömnapné eller som har genomgått tonsillektomi i barnaåren
  • Tonsillhypertrofi
  • Allergisk rinit
  • Fetma
  • Kraniofaciala avvikelser, t ex retrognati, postnormalt bett
  • Neuromuskulära sjukdomar t ex Duchennes muskeldystrofi
  • Andra tillstånd t ex akondroplasi, Chiaris syndrom, Downs syndrom

 

SYMTOM PÅ SÖMNAPNÉ

  • Snarkning, observerade apnéer
  • Orolig sömn
  • Hyperaktivitet under dagen
  • Dagtrötthet
  • Enures
  • Minskad livskvalitet

 

Exempel på konsekvenser av obehandlad sömnapné

  • Försämrad kognition och inlärning i skolan
  • Förhöjt blodtryck
  • Försämrad somatisk växt

 

Indikationer för behandling

Barn med fler än 5 andningsstopp per timme sömn (AHI >5) bör alltid behandlas. Obstruktiv sömnapné med färre andningsstopp (1≤ AHI ≤5) behandlas framförallt i samband med andra risk- eller sjukdomstillstånd, t ex hjärt-kärlsjukdom eller vid enures. De mer exakta behandlingsindikationerna kan dock variera. Behandlingsbehovet för barn med vanemässig snarkning är idag otillräckligt utrett.

 

BEHANDLING

Det finns idag ett flertal behandlingar för barn med sömnapné. Behandlingen rekommenderas följa en stegvis plan med hänsyn till individuella etiologiska faktorer:

  • Viktnedgång
  • Kortikosteroider
  • Adenotonsillektomi eller annan liknande kirurgi
  • Ortodontiska metoder
  • CPAP
  • Kraniofacial kirurgi
  • Trakeostomi

 

Ortodontiska behandlingsmetoder

Vissa morfologiska karakteristika hos käkar och bett har associerats till förekomst av sömnapné:

  • Liten, smal maxilla, högt gomvalv, korsbett
  • Liten, bakåtsvängd (medsols) underkäke, postnormalt bett (Angle klass II)
  • Stor undre ansiktshöjd, öppet bett

Barn med sömnapné som har avvikelser i bett, käkar och ansiktsskelett kan ha nytta av ortodontisk behandling med chans till minskade sömnapnéer och symtom samt förbättrad livskvalitet.

De ortodontiska behandlingarna syftar till att ge mer plats i andningsvägen genom att vidga en smal överkäke och eliminera korsbett och/eller att stimulera underkäkens tillväxt anteriort.

Då det finns tecken på att en förbättrad andningsväg kan leda till normaliserad käkväxt, finns skäl att utföra behandlingen relativt tidigt under tillväxten. Behandlingsstudierna har vanligen inkluderat barn mellan 6 och 10 års ålder.

Det är otillräckligt undersökt om ortodontiska behandlingsmetoder inverkar positivt på konsekvenserna av obehandlad sömnapné, t ex kognition, hjärt-kärlfunktion och somatisk utveckling.

 

Behandling av överkäken

Apparatur

En suturvidgare (rapid maxillary expansion = RME), som förekommer i flera olika utföranden, är en styv apparatur som fixeras mot överkäkständerna och har en skruv i medellinjen som syftar till att vidga överkäken i gomsuturen (Bild 1). Skruven aktiveras dagligen tills planerad breddning av käken har uppnåtts. Behandlingen går relativt snabbt där den aktiva delen av behandlingen tar några veckor upp till en månad beroende på behandlingsbehovet. Därefter säkerställs resultatet genom att apparaturen bibehålls ett halvt till ett år så att vävnaderna hinner läka och käkarna konsolideras i det nya läget.

Bild 1 – Exempel på suturvidgare RME

 

Morfologiska effekter

Tandbågen, överkäken, näspassagen och farynx vidgas av suturvidgaren (RME). Dessutom ändras tungans position framåt-uppåt, vilket anses inverka positivt på andningsvägen och fortsatt käkväxt.

En vidgning av överkäkstandbågen leder även till att underkäkstandbågen delvis följer med och breddas, samt att ett postnormalt bett ges möjligheter att normaliseras

 

Effekter på obstruktiv sömnapné (OSA)

Studier har visat positiva effekter på andningsstopp av behandling med suturvidgning. Barn med sömnapné som har behandlats med suturvidgare har mer än halverat andningsstoppen och ofta normaliserat AHI.

Förekomst av förstorade tonsiller kan dock inverka negativt på behandlingsresultatet. En nylig studie från Brasilien visar att suturvidgaren endast har marginell effekt vid mer omfattande tonsillförstoring och att kirurgi då är indicerad. Barn utan tonsillförstoring eller med endast lätt sådan kan dock få ett tillfredsställande resultat av RME enligt en studie. Det har även noterats att tonsillerna syns mindre vid inspektion efter en vidgning av överkäken, sannolikt för att de får mer plats. En kombinationsbehandling med både suturvidgning och kirurgisk åtgärd i form av adenotonsillektomi kan därför vara indicerad. En randomiserad studie påvisade ofullständig effekt av varje enskild metod, medan eliminering av sömnapnéerna erhölls när båda metoderna användes.

Den positiva effekten på sömnapnéer av RME har visats bestå vid uppföljning efter 3 år och ända upp till 12 år i en annan studie. Symtomen vid sömnapné, t ex snarkning, orolig sömn, skolproblem och dagtrötthet minskar i omfattning, vissa även på längre sikt.

 

Behandling av underkäken

Apparatur

Aktivatorer har länge använts för att behandla postnormala bett hos växande individer. Apparaturen finns i en mängd olika utföranden och har utvärderats i många studier beträffande effekter på tänder och käkar. Med underkäksframhållning nattetid med hjälp av en aktivator kommer bettet gradvis att förändras mot mer normala förhållanden. Krafter uppstår mot käkar och tänder när underkäken strävar mot att återgå till det tidigare läget. På så sätt formas bettet under fortsatt växt och utveckling.

Effekten på andningsuppehåll och snarkning av underkäksframhållande apparatur på barn och ungdomar är mindre kända. Det finns indikationer på gynnsamma effekter, men saknas f tillräcklig kunskap om huruvida behandling med aktivatorn ändrar morfologin hos käkarna och andningsvägarna så att sömnapnéerna och snarkningen botas.

Hos vuxna finns många randomiserade kontrollerade studier av sömnapnébehandling med den underkäksframhållande apparaturen på plats i syfte att mekaniskt vidga luftvägen under sömn.

 

Effekter på andningsväg och OSA

En retrospektiv långtidsuppföljning av behandling med aktivator på barn med postnormalt bett men utan konstaterad sömnapné, visade en bestående vidgning av andningsvägen till normaliserad storlek jämfört med en kontrollgrupp.

Effekter av underkäksframhållande apparatur på barn med sömnapné har redovisats i två randomiserade kontrollerade studier, samt 6 studier med annan design.Studierna visar en minskning, men ingen normalisering av andningsstoppen efter tre veckor till ett års behandling med aktivator. Studierna utvärderade ofta effekten med apparaturen på plats. Det finns därför otillräckliga bevis för att använda aktivator vid behandling av sömnapné hos barn och ungdomar.

Resultaten talar dock för att indikationerna för aktivatorbehandling på ortodontiska indikationer av postnormala bett hos barn och ungdomar bör vara generösa.

 

Kombinationsbehandlingar

Kombinationsbehandling med både suturvidgning och aktivatorbehandling har studerats hos barn med sömnapné och underkäksretrognati. Andningsuppehållen minskade och positiva effekter på underkäke och andningsväg erhölls efter behandling i mindre än ett år i genomsnitt.

 

Konklusioner, ortodontisk behandling

Behandling av barn med sömnapné genom breddning av överkäken med suturvidgning har det starkaste vetenskapliga stödet, också i ett långtidsperspektiv. Fler randomiserade studier behövs dock för fastställande av lämplig tidpunkt för behandling, mer exakta behandlingseffekter och långtidseffekter på hälsa, växt och utveckling.

Vidgning av överkäken kan rekommenderas till barn med sömnapné och odontologiska indikationer för denna behandlingsform. Behandlingen ska ske efter remiss från sömnapnéklinik i mycket nära samarbete med denna enhet. Dock rekommenderas att indikationerna för vidgning av överkäken av ortodontiska skäl är generösa.

Behandling av sömnapné med aktivator för att stimulera underkäkens växt framåt, eventuellt i kombination med breddning av överkäken, saknar idag tillräckligt vetenskapliga stöd. Hos barn med odontologiska indikationer för aktivatorbehandling, eventuellt i kombination med vidgning av överkäken, bör dock indikationerna vara generösa med tanke på de gynnsamma effekter de kan ha för andningsvägarna.

 

UPPFÖLJNING

Effekterna av ortodontisk behandling av barn och ungdomar med sömnapné är ännu otillräckligt studerade i ett långtidsperspektiv. Uppföljning bör därför ske i nära samarbete mellan tandvården och det team som behandlar unga individer med sömnapné.

Behandling med någon av eller båda dessa metoder på något utvidgade ortodontiska indikationer, kan primärt följa ordinarie rutiner inom tandvården men med speciell uppmärksamhet mot förekomst av sömnapné.

  

Referenser

Bariani RCB, Bigliazzi R, Cappellette Junior M, Moreira G, Fujita RR. Effectiveness of functional orthodontic appliances in obstructive sleep apnea treatment in children: literature review. Braz J Otorhinolaryngol. 2021;21:S1808-8694.

Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, Gozal D, Iber C, Kapur VK et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2012;8:597-619.

Bixler EO, Fernandez-Mendoza J, Liao D, Calhoun S, Rodriguez-Colon SM, Gaines J et al. Natural history of sleep disordered breathing in prepubertal children transitioning to adolescence. Eur Respir J. 2016;47:1402-1409.

Cozza P, Ballanti F, Prete L. A modified monobloc for treatment of young children with obstructive sleep apnea. J Clin Orthod. 2004;38:241-247.

Flores-Mir C, Korayem M, Heo G, Witmans M, Major MP, Major PW. Craniofacial morphological characteristics in children with obstructive sleep apnea syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2013;144:269-277.

Guilleminault C, Monteyrol PJ, Huynh NT, Pirelli P, Quo S, Li K. Adeno-tonsillectomy and rapid maxillary distraction in pre-pubertal children, a pilot study. Sleep Breath. 2011;15:173-177.

Hanggi MP, Teuscher UM, Roos M, Peltomaki TA. Long-term changes in pharyngeal airway dimensions following activator-headgear and fixed appliance treatment. Eur J Orthod. 2008;30:598-605.

Hoxha S, Kaya-Sezginer E, Bakar-Ates F, Kokturk O, Toygar-Memikoglu U. Effect of semi-rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 5-month follow-up study. Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. 2018;22(4):1053-61.

Huynh NT, Desplats E, Almeida FR. Orthodontics treatments for managing obstructive sleep apnea syndrome in children: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2016;25:84-94.

 Idris, G. Efficacy of a Mandibular Advancement Appliance on Sleep Disordered Breathing in Children (Thesis, Doctor of Philosophy). University of Otago. 2007. Retrieved from http://hdl.handle.net/10523/7340

Idris, G. Efficacy of a Mandibular Advancement Appliance on Sleep Disordered Breathing in Children (Thesis, Doctor of Philosophy). University of Otago. 2017. Retrieved from http://hdl.handle.net/10523/7340

Idris G, Galland B, Robertson CJ, Farella M. Efficacy of a mandibular advancement appliance on sleep disordered breathing in children: A study protocol of a crossover randomized controlled trial. Front Physiol. 2016;7:353.10.3389/fphys.2016.00353

Idris G, Galland B, Robertson CJ, Gray A, Farella M. Mandibular advancement appliances for sleep-disordered breathing in children: A randomized crossover clinical trial. Journal of dentistry. 2018;71:9-17.10.1016/j.jdent.2018.01.006

Kaditis AG, Alonso Alvarez ML, Boudewyns A, Alexopoulos EI, Ersu R, Joosten K et al. Obstructive sleep disordered breathing in 2- to 18-year-old children: diagnosis and management. Eur Respir J. 2016;47:69-94.

Lo Bue A, Salvaggio A, Insalaco G. Obstructive sleep apnea in developmental age. A narrative review. Eur J Pediatr. 2020;179:357-365.

Magalhães MC, Soares CJ, Araújo EA, de Rezende Barbosa G, Novaes RM, Teodoro VV, et al. The effect of adenotonsillectomy and rapid maxillary expansion on the upper airway in pediatric obstructive sleep apnea: A randomized crossover-controlled trial. Sleep. 2021.

Marino A, Ranieri R, Chiarotti F, Villa MP, Malagola C. Rapid maxillary expansion in children with Obstructive Sleep Apnoea Syndrome (OSAS). Eur J Paediatr Dent. 2012;13:57-63.

Ngiam J, Cistulli PA. Dental treatment for paediatric obstructive sleep apnea. Paediatr Respir Rev. 2015;16:174-181.

Noller MW, Guilleminault C, Gouveia CJ, Mack D, Neighbors CL, Zaghi S, et al. Mandibular advancement for pediatric obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2018;46(8):1296-302.

Perinetti G, Primozic J, Franchi L, Contardo L. Treatment Effects of Removable Functional Appliances in Pre-Pubertal and Pubertal Class II Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Studies. PLoS One 2015;10:e0141198.

Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2004;27:761-766.

Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion (RME) for pediatric obstructive sleep apnea: a 12-year follow-up. Sleep Med. 2015;16:933-935.

Radescu OD, Colosi HA, Albu S. Effects of rapid palatal expansion (RPE) and twin block mandibular advancement device (MAD) on pharyngeal structures in Class II pediatric patients from Cluj-Napoca, Romania. Cranio. 2020;38:22-29.

Remy F, Boyer E, Daniel C, Rousval E, Moisdon P, Burgart P, Bonnaure P, Godio-Raboutet Y, Guyot L, Meuric V, et al. Management of the pediatric OSAS: what about simultaneously expand the maxilla and advance the mandible? A retrospective non-randomized controlled cohort study. Sleep Med 2022;90:135-141.

Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999;22:667-689.

Storari M, Yanez-Regonesi F, Denotti G, Paglia L, Viscuso D. Breastfeeding and sleep-disordered breathing in children: systematic review and proposal of underlying interaction models. Eur J Paediatr Dent. 2021;22:309-313.

Tapia IE, Marcus CL. Newer treatment modalities for pediatric obstructive sleep apnea. Paediatr Respir Rev. 2013;14:199-203.

Ugolini A, Doldo T, Ghislanzoni LT, Mapelli A, Giorgetti R, Sforza C. Rapid palatal expansion effects on mandibular transverse dimensions in unilateral posterior crossbite patients: a three-dimensional digital imaging study. Prog Orthod 2016;17:1.

Vazquez-Casas I, Sans-Capdevila O, Moncunill-Mira J, Rivera-Baro A. Prevalence of sleep-related breathing disorders in children with malocclusion. J Clin Exp Dent. 2020;12:e555-e560.

Villa MP, Bernkopf E, Pagani J, Broia V, Montesano M, Ronchetti R. Randomized controlled study of an oral jaw-positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:123-127.

Villa MP, Malagola C, Pagani J, Montesano M, Rizzoli A, Guilleminault C et al. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 12-month follow-up. Sleep Med. 2007;8:128-134.

Villa MP, Rizzoli A, Miano S, Malagola C. Efficacy of rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 36 months of follow-up. Sleep Breath. 2011;15:179-184.

Zhang C, He H, Ngan P. Effects of twin block appliance on obstructive sleep apnea in children: a preliminary study. Sleep Breath. 2013;17:1309-1314.

Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons