Sömnapné hos barn – ur ett odontologiskt perspektiv

BAKGRUND

Andningsstörningar under sömnen i form av snarkningar och sömnapnéer är väl beskrivna hos vuxna, men förekommer också relativt ofta hos barn och ungdomar. Dessa symtom utgör inget distinkt sjukdomstillstånd, utan är snarare tecken på dysfunktion i den övre luftvägen, som kan ha många orsaker. Barn och ungdomar skiljer sig delvis mot vuxna när det gäller orsaker, symtom, diagnostik och behandling av snarkning och sömnapné. Dessutom innebär fortsatt växt och utveckling hos unga individer att speciella hänsyn måste tas vid val av behandling.

DIAGNOSTIK

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning (OSDB, obstructive sleep disordered breathing) innebär ett spektrum av tillstånd från vanemässig snarkning och ansträngd andning till obstruktiv sömnapné (OSA).

• Vanemässig snarkning anses förekomma om symtomet noteras minst 3 nätter per vecka
• Obstruktiv sömnapné diagnostiseras i sömnapnéutredning enligt speciella kriterier

Sömnapnéutredning

Barn med misstänkt sömnapné utreds med hjälp av en sömnapnéutredning inneliggande på sjukhus eller i hemmet. Mätningarna kan utföras med polysomnografi (PSG), som bland annat registrerar andningsstopp, syremättnad i blod, kroppsposition och sömnstadier eller med en enklare metod, nattlig andningsregistrering (NAR), där inte registrering av sömnen ingår.

Andningsstörningar under sömn indelas i partiella andningsstopp (hypopnéer) och totala sådana (apnéer). Antalet apnéer och hypopnéer under en natts sömn räknas samman och divideras med antalet sömntimmar, vilket ger ett apné-hypopnéindex (AHI). Exakta definitioner på andningsstörningar under sömnen skiljer sig något mellan vuxna och barn. Till exempel definieras en apné hos ett barn som ett andningsstopp som varar minst två andetag medan det hos den vuxne krävs 10 sekunder eller mer. Sömnapnéutredningar på barn är idag mindre tillgängliga än de är för vuxna.

EPIDEMIOLOGI

Vanemässig snarkning beräknas förekomma hos cirka 8 % av barn och ungdomar enligt en ny översiktsartikel.

Prevalensen av obstruktiv sömnapné är beräknad till 1-5 % i samma åldersgrupp. Barn mellan 2 och 6 år är mest drabbade av sömnapné, vilket anses bero på en diskrepans mellan storleken av den lymfatiska vävnaden och den tillgängliga platsen i andningsvägen. En uppföljning av barn med sömnapné visade dock att många hade förbättrats eller blivit helt återställda vid förnyad kontroll med sömnapnéutredning i ungdomsåren.

Ökad risk för att sömnapnéerna ska kvarstå över tid ses hos:

• Pojkar
• Svårare sjuka
• Dem med obesitas, framförallt vid bukfetma

ORSAKER OCH KLINISKA FYND

Uppgifter ur anamnesen och olika kliniska undersökningsfynd har associerats med förekomst av sömnapné.

Dessa karakteristika liknar delvis dem som brukar nämnas hos vuxna med sömnapné:

• Prematur födsel
• Föräldrar med sömnapné eller som har genomgått tonsillektomi i barnaåren
• Tonsillhypertrofi
• Allergisk rinit
• Obesitas
• Kraniofaciala avvikelser, t ex retrognati, postnormalt bett
• Neuromuskulära sjukdomar t ex Duchennes muskeldystrofi
• Andra tillstånd t ex akondroplasi, Chiaris syndrom, Downs syndrom

En nylig översiktsartikel har dessutom funnit indikationer på att amning kan vara ett skydd mot uppkomsten av andningsstörningar under sömn, speciellt snarkning.

SYMTOM PÅ SÖMNAPNÉ

• Snarkning, observerade apnéer
• Orolig sömn
• Enures
• Hyperaktivitet under dagen
• Dagtrötthet
• Koncentrationssvårigheter

Exempel på konsekvenser av obehandlad sömnapné

• Försämrad kognition och inlärning i skolan
• Förhöjt blodtryck
• Försämrad somatisk växt

INDIKATIONER OCH RIKTLINJER FÖR BEHANDLING

Sedan slutet av 2022 finns ett “Vårdförlopp” inom det “Nationella programområdet Öron- näsa- och halssjukdomar”, för behandling av barn och ungdomar mellan 18 månader och 17 år med obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning. Detta dokument beskriver detaljerat diagnostiken och de allmänna riktlinjerna för behandling. Beroende på diagnos rekommenderas expektans, behandling med nasala steroider eller svalgkirurgi. Andra behandlingar, som CPAP, annan kirurgi och odontologiska åtgärder nämns, men faller inte inom syftet med “Vårdförloppet”. I dokumentet rekommenderas dock vid behov remiss till tandläkare för bedömning av möjligheter till behandling av avvikelser i bett- och käkar. Inga ytterligare beskrivningar av sådana åtgärder finns dock i dokumentet. Starkare evidens behövs innan odontologiska metoder kan få en definierad plats inom vården av barn med sömnrelaterade andningsstörningar.

Ortodontiska behandlingsmetoder

Vissa morfologiska karakteristika hos käkar och bett har associerats till förekomst av sömnapné, men styrkan hos dessa samband är oklar:

• Liten, smal maxilla, högt gomvalv, korsbett
• Liten, bakåtsvängd underkäke, postnormalt bett (Angle klass II)
• Stor undre ansiktshöjd, öppet bett

Barn med sömnapné, som har avvikelser i bett, käkar och ansiktsskelett kan ha nytta av ortodontisk behandling med chans till minskade sömnapnéer och symtom samt förbättrad livskvalitet. De ortodontiska behandlingarna syftar till att ge mer plats i andningsvägen genom att vidga en smal överkäke och eliminera korsbett och/eller att underlätta underkäkens växt anteriort.

Då det finns tecken på att en förbättrad andningsväg kan leda till normaliserad växt, finns skäl att utföra behandlingen relativt tidigt. Behandlingsstudierna har vanligen inkluderat barn mellan 6 och 10 års ålder.

Det är otillräckligt undersökt om ortodontiska behandlingsmetoder inverkar positivt på konsekvenserna på längre sikt av obehandlad sömnapné, t ex kognition, hjärt-kärlfunktion och somatisk utveckling.

Behandling av överkäken

Apparatur

En suturvidgare (rapid maxillary expansion = RME), som förekommer i flera olika utföranden, är en styv apparatur som fixeras mot överkäkständerna och har en skruv i medellinjen, som syftar till att vidga överkäken i gomsuturen (Bild 1). Skruven aktiveras dagligen tills planerad breddning av käken har uppnåtts. Behandlingen går relativt snabbt där den aktiva delen av behandlingen tar några veckor upp till en månad beroende på behandlingsbehovet. Därefter säkerställs resultatet genom att apparaturen bibehålls ett halvt till ett år så att vävnaderna hinner läka och käkarna konsolideras i det nya läget.

Bild 1 – Exempel på suturvidgare RME

Morfologiska effekter

Tandbågen, överkäken, näspassagen och farynx vidgas av suturvidgaren. Dessutom ändras tungans position framåt-uppåt, vilket anses inverka positivt på andningsvägen och fortsatt växt av käkarna.

En vidgning av överkäkstandbågen leder även till att underkäkstandbågen delvis följer med och breddas, samt att ett postnormalt bett ges möjligheter att normaliseras.

Effekter på obstruktiv sömnapné (OSA)

Studier har visat positiva effekter på andningsstopp av behandling med suturvidgning. De fåtaliga studierna uppvisar dock stora skillnader i val av patienter, uppföljningstid och studiedesign. En sk. “Umbrella review” från 2023 konstaterar därför att behandling med RME idag inte kan rekommenderas för behandling av barn med OSA.
Förekomst av förstorade tonsiller kan till exempel inverka negativt på resultatet av RME behandling. Barn utan tonsillförstoring eller med endast lätt sådan kan dock få ett tillfredsställande resultat. Det har även noterats att tonsillerna syns mindre vid inspektion efter en vidgning av överkäken, sannolikt för att de får mer plats. Vissa barn kan dock behöva både kirurgisk och ortodontisk behandling. En randomiserad studie påvisade ofullständig effekt av varje enskild metod, medan eliminering av sömnapnéerna erhölls när båda metoderna användes. Behandling med RME har också visat positiva effekter på kvarstående snarkning efter tonsillektomi.
Positiv effekt på sömnapnéer av RME behandling har visats bestå vid en uppföljning efter 3 år och 12 år. Symtomen vid sömnapné, t ex snarkning, orolig sömn, skolproblem och dagtrötthet kan minska i omfattning. Huvudsakligen saknas dock idag välgjorda studier, som har inkluderat denna typ av variabler.
Sammanfattningsvis kan idag, ortodontisk behandling med RME huvudsakligen ses som ett alternativ i de fall läkare har bedömt att de primära behandlingsmetoderna enligt “Vårdförloppet” har gett otillräcklig effekt eller inte har varit indicerade.

Behandling av underkäken

Apparatur

Funktionsortopedisk behandling syftar till att skapa förutsättningar för gynnsam växt av käkarna. Aktivatorer, som håller underkäken i ett framskjutet läge, har länge använts för att behandla postnormala bett hos växande individer. Apparaturen finns i en mängd olika utföranden och har utvärderats i många studier beträffande effekter på tänder och käkar. Med underkäksframhållning nattetid med hjälp av en aktivator kommer bettet gradvis att förändras mot mer normala förhållanden. Krafter uppstår mot käkar och tänder när underkäken strävar mot att återgå till det tidigare läget. På så sätt påverkas underkäkens växt positivt och bettet formas gynnsamt under fortsatt växt och utveckling.
Hos vuxna finns många randomiserade kontrollerade studier av sömnapnébehandling med den underkäksframhållande apparaturen på plats eftersom syftet är att mekaniskt vidga luftvägen under sömn. Inga eller minimala förändringar i bett- och käkmorfologi är önskvärda hos färdigvuxna individer, där sådana förändringar oftast innebär en negativ effekt av behandlingen. Trots detta kommer de tandreglerande krafterna av den underkäksframhållande apparaturen innebära att mer eller mindre omfattande bettförändringar kommer att uppstå hos majoriteten av alla vuxna med denna behandling.
Hos barn syftar behandling med underkäksframhållande apparatur till att i ett längre tidsperspektiv styra växten så att mer plats skapas för andningsvägen utan apparaturen på plats. Effekterna på andningsuppehåll och snarkning av underkäksframhållande apparatur på barn och ungdomar är därför svårare att studera och mindre kända. Det finns indikationer på gynnsamma effekter på sömnapnéer av aktivatorbehandling, men saknas tillräcklig kunskap om huruvida behandling med aktivatorn ändrar morfologin hos käkarna och andningsvägarna så att sömnapnéerna och snarkningen botas.

Effekter på andningsväg och OSA

En retrospektiv långtidsuppföljning visade en bestående vidgning av andningsvägen till normaliserad storlek jämfört med en kontrollgrupp efter behandling med aktivator på barn med postnormalt bett, men utan konstaterad sömnapné.
Effekter av underkäksframhållande apparatur på barn med sömnapné har redovisats i tre randomiserade kontrollerade studier, samt 6 studier med annan design. Studierna visar en minskning, men ingen normalisering av andningsstoppen efter tre veckor till ett års behandling med aktivator. En nylig meta-analys konkluderar att funktionskäkortopedisk apparatur kan ha viss effekt hos barn och tonåringar med OSA, där etiologin kan antas sammanhänga med avvikelser i käkarnas växt och utveckling. Det begränsade antalet studier och att vissa av dessa studier utvärderade effekten med apparaturen på plats, innebär dock att det idag finns otillräckliga bevis för att behandling med aktivator påverkar sömnapné hos barn och ungdomar gynnsamt i ett långtidsperspektiv.

Kombinationsbehandlingar

Kombinationsbehandling med både suturvidgning och aktivatorbehandling har studerats hos barn med sömnapné och underkäksretrognati. Andningsuppehållen minskade och positiva effekter på underkäke och andningsväg erhölls efter behandling i mindre än ett år i genomsnitt. En nylig artikel har även påvisat positiva effekter på andningsvägen av en kombinationsbehandling med RME och Delairemask; en apparatur, som avser att påverka maxillan anteriort.

Konklusioner, ortodontisk behandling

Ortodontiska behandlingsmetoder kan idag inte rekommenderas för behandling av barn med sömnapné eller vanemässig snarkning. Fler välplanerade studier med positivt resultat, också i ett långtidsperspektiv och även med hänsyn till hälsa, växt och livskvalité behövs. Dock bör generösa ortodontiska indikationer tillämpas för barn med korsbett, smal maxilla och liten eller tillbakasatt underkäke. Speciellt om barnet visar tecken på nattliga andningsstörningar, då även remiss till öron-näsa-halsklinik är motiverad.

HANDLÄGGNING

Efter remiss från öron-näsa-halsklinik till tandvården för bedömning av om det finns indikationer för ortodontisk behandling av barn med sömnapné i enighet med vad “Vårdförloppet” beskriver bör fortsatta åtgärder ske i ett nära samarbete mellan klinikerna.

Referenser

Vårdförlopp: Personcentrrat och sammanhållet vårdförlopp Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning (OSDB) hos barn. https://www.nationelltklinisktkunskapsstod.se/globalassets/nkk/media/dokument/kunskapsstod/vardforlopp/obstruktiv-somnrelaterad-andningsstorning_osdb_barn_personcentrerat-och-sammanhallet-vardforlopp.pdf och för varje region har utarbetats: https://www.nationelltklinisktkunskapsstod.se

Barbosa DF, Bana LF, Michel MCB, Meira ECM, Zancanella E, Machado Junior AJ. Rapid maxillary expansion in pediatric patients with obstructive sleep apnea: an umbrella review. Braz J Otorhinolaryngol. 2023. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2023.02.004

Bariani RCB, Bigliazzi R, Cappellette Junior M, Moreira G, Fujita RR. Effectiveness of functional orthodontic appliances in obstructive sleep apnea treatment in children: literature review. Braz J Otorhinolaryngol. 2021;21:S1808-8694.

Bariani RCB, Bigliazzi R, de Moura Guimaraes T, Tufik S, Moreira GA, Fujita RR. The effects of rapid maxillary expansion on persistent pediatric snoring post-tonsillectomy. Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. 2022. https://doi.org/10.1007/s11325-022-02724-w

Bernardes R, Di Bisceglie Ferreira LM, Machado Junior AJ, Jones MH. Effectiveness of functional orthopedic appliances as an alternative treatment among children and adolescents with obstructive sleep apnea: Systematic review and meta-analysis. Sleep Med. 2023;105:88-102.

Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, Gozal D, Iber C, Kapur VK et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2012;8:597-619.

Bixler EO, Fernandez-Mendoza J, Liao D, Calhoun S, Rodriguez-Colon SM, Gaines J et al. Natural history of sleep disordered breathing in prepubertal children transitioning to adolescence. Eur Respir J. 2016;47:1402-1409.

Caruso S, Lisciotto E, Caruso S, Marino A, Fiasca F, Buttarazzi M, et al. Effects of Rapid Maxillary Expander and Delaire Mask Treatment on Airway Sagittal Dimensions in Pediatric Patients Affected by Class III Malocclusion and Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Life (Basel). 2023;13(3).

Cozza P, Ballanti F, Prete L. A modified monobloc for treatment of young children with obstructive sleep apnea. J Clin Orthod. 2004;38:241-247.

Fernandez-Barriales M, Lafuente-Ibanez de Mendoza I, Alonso-Fernandez Pacheco JJ, Aguirre-Urizar JM. Rapid maxillary expansion versus watchful waiting in pediatric OSA: A systematic review. Sleep medicine reviews. 2022;62:101609.

Fernandez-Barriales M, Lafuente-Ibanez de Mendoza I, Alonso-Fernandez Pacheco JJ, Aguirre-Urizar JM. Rapid maxillary expansion in paediatric obstructive sleep apnoea. Lancet Respir Med. 2023;11:e45.

Flores-Mir C, Korayem M, Heo G, Witmans M, Major MP, Major PW. Craniofacial morphological characteristics in children with obstructive sleep apnea syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2013;144:269-277.

Guilleminault C, Monteyrol PJ, Huynh NT, Pirelli P, Quo S, Li K. Adeno-tonsillectomy and rapid maxillary distraction in pre-pubertal children, a pilot study. Sleep Breath. 2011;15:173-177.

Hanggi MP, Teuscher UM, Roos M, Peltomaki TA. Long-term changes in pharyngeal airway dimensions following activator-headgear and fixed appliance treatment. Eur J Orthod. 2008;30:598-605.

Hoxha S, Kaya-Sezginer E, Bakar-Ates F, Kokturk O, Toygar-Memikoglu U. Effect of semi-rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 5-month follow-up study. Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. 2018;22:1053-61.

Huynh NT, Desplats E, Almeida FR. Orthodontics treatments for managing obstructive sleep apnea syndrome in children: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2016;25:84-94.

Idris, G. Efficacy of a Mandibular Advancement Appliance on Sleep Disordered Breathing in Children (Thesis, Doctor of Philosophy). University of Otago. 2007. Retrieved from http://hdl.handle.net/10523/7340

Idris, G. Efficacy of a Mandibular Advancement Appliance on Sleep Disordered Breathing in Children (Thesis, Doctor of Philosophy). University of Otago. 2017. Retrieved from http://hdl.handle.net/10523/7340

Idris G, Galland B, Robertson CJ, Farella M. Efficacy of a mandibular advancement appliance on sleep disordered breathing in children: A study protocol of a crossover randomized controlled trial. Front Physiol. 2016;7:353.10.3389/fphys.2016.00353

Idris G, Galland B, Robertson CJ, Gray A, Farella M. Mandibular advancement appliances for sleep-disordered breathing in children: A randomized crossover clinical trial. Journal of dentistry. 2018;71:9-17.10.1016/j.jdent.2018.01.006

Kaditis AG, Alonso Alvarez ML, Boudewyns A, Alexopoulos EI, Ersu R, Joosten K et al. Obstructive sleep disordered breathing in 2- to 18-year-old children: diagnosis and management. Eur Respir J. 2016;47:69-94.

Lo Bue A, Salvaggio A, Insalaco G. Obstructive sleep apnea in developmental age. A narrative review. Eur J Pediatr. 2020;179:357-365.

Marino A, Ranieri R, Chiarotti F, Villa MP, Malagola C. Rapid maxillary expansion in children with Obstructive Sleep Apnoea Syndrome (OSAS). Eur J Paediatr Dent. 2012;13:57-63.

Ngiam J, Cistulli PA. Dental treatment for paediatric obstructive sleep apnea. Paediatr Respir Rev. 2015;16:174-181.

Noller MW, Guilleminault C, Gouveia CJ, Mack D, Neighbors CL, Zaghi S, et al. Mandibular advancement for pediatric obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2018;46(8):1296-302.

Perinetti G, Primozic J, Franchi L, Contardo L. Treatment Effects of Removable Functional Appliances in Pre-Pubertal and Pubertal Class II Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Studies. PLoS One 2015;10:e0141198.

Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2004;27:761-766.

Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion (RME) for pediatric obstructive sleep apnea: a 12-year follow-up. Sleep Med. 2015;16:933-935.

Radescu OD, Colosi HA, Albu S. Effects of rapid palatal expansion (RPE) and twin block mandibular advancement device (MAD) on pharyngeal structures in Class II pediatric patients from Cluj-Napoca, Romania. Cranio. 2020;38:22-29.

Remy F, Boyer E, Daniel C, Rousval E, Moisdon P, Burgart P, Bonnaure P, Godio-Raboutet Y, Guyot L, Meuric V, et al. Management of the pediatric OSAS: what about simultaneously expand the maxilla and advance the mandible? A retrospective non-randomized controlled cohort study. Sleep Med 2022;90:135-141.

Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999;22:667-689.

Storari M, Yanez-Regonesi F, Denotti G, Paglia L, Viscuso D. Breastfeeding and sleep-disordered breathing in children: systematic review and proposal of underlying interaction models. Eur J Paediatr Dent. 2021;22:309-313.

Tapia IE, Marcus CL. Newer treatment modalities for pediatric obstructive sleep apnea. Paediatr Respir Rev. 2013;14:199-203.

Ugolini A, Doldo T, Ghislanzoni LT, Mapelli A, Giorgetti R, Sforza C. Rapid palatal expansion effects on mandibular transverse dimensions in unilateral posterior crossbite patients: a three-dimensional digital imaging study. Prog Orthod 2016;17:1.

Vazquez-Casas I, Sans-Capdevila O, Moncunill-Mira J, Rivera-Baro A. Prevalence of sleep-related breathing disorders in children with malocclusion. J Clin Exp Dent. 2020;12:e555-e560.

Villa MP, Bernkopf E, Pagani J, Broia V, Montesano M, Ronchetti R. Randomized controlled study of an oral jaw-positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:123-127.

Villa MP, Malagola C, Pagani J, Montesano M, Rizzoli A, Guilleminault C et al. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 12-month follow-up. Sleep Med. 2007;8:128-134.

Villa MP, Rizzoli A, Miano S, Malagola C. Efficacy of rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 36 months of follow-up. Sleep Breath. 2011;15:179-184.

Zhang C, He H, Ngan P. Effects of twin block appliance on obstructive sleep apnea in children: a preliminary study. Sleep Breath. 2013;17:1309-1314.