Strukturerad inskolning för att klara tandvård

BAKGRUND

Det finns en omfattande forskning kring behandlingsproblem av psykologisk art i barn- och ungdomstandvården. Nomenklaturen är inte självklar utan flera begrepp används. Behandlingsproblem av psykologisk art – Dental Behaviour Management Problems förkortat till DBMP är bristande samarbete med ett beteende som försvårar eller omöjliggör tandbehandling, dvs. DBMP är en värdering som görs av tandvårdsteamet. Tandvårdsrädsla är patientens upplevelse – Dental Fear förkortat till DF, avser en reaktion på ett väldefinierat objekt, eller ängslan som är mer ospecifik. Begreppet fobi används för att beskriva en intensiv, irrationell rädsla, där den känslomässiga reaktionen hindrar patienten från att hantera de krav som ställs i situationen, i detta fall tandvårdssituationen, vilket kan vara förknippat med olika grad av undvikandereaktioner. Förekomsten av tandvårdsrädsla (DF) och, eller psykologiska behandlingsproblem (DBMP) är för barn och ungdomar i Sverige omkring 15%. Det är visat att de olika fenomenen bara delvis överlappar varandra. I en stor populations-studie utförd i Göteborg skattades 7% av barnen (4–6 och 9–11 år gamla) vara tandvårdsrädda (DF), och 11% uppvisade behandlingsproblem (DBMP). Av de tandvårdsrädda barnen uppvisade 61% även behandlingsproblem, medan enbart 27% av barnen med behandlingsproblem skattades som tandvårdsrädda.

Behandlingsproblem inom tandvården beror inte alltid på rädsla, ängslan eller någon form av fobi, utan förklaringar till behandlingsproblemen kan vara;

• Barnets egen person (ålder och mognad, generell ängslan, temperament, beteende och begåvning)
• Föräldrarna (tandvårdsrädsla, kompetens och uppfostringsmetod)
• Omgivningen (socioekonomi, normer och värderingar)
• Tidigare erfarenheter från bland annat tandvård
• Samspelet mellan tandvårdsteam, patient och förälder. Att lämna återbud eller utebli från planerade besök är ett vanligt fenomen och ibland en konsekvens av rädsla.

En konsekvens av tandvårdsrädsla

Förekomsten av uttalad tandvårdsrädsla har varit oförändrad i Sverige de senaste åren trots en förbättrad munhälsa hos befolkningen som helhet. Tandvårdsrädsla har en indirekt koppling till tandvårdsvanor och det är vanligt att rädda personer avstår från tandvård. Undvikandet av tandvårdsbesök kan leda till en försämrad oral hälsa och i sin tur ha en negativ inverkan på individens vardag. Detta orsakar ett större tandvårdsbehov, som i sin tur leder till ytterligare smärtsamma behandlingar och att en ond cirkel (vicious circle) bildas. På sikt är denna onda cirkel svår att bryta och leder till negativa förväntningar, ökad rädsla och en känsla av skam inför kommande behandling. Barn med rädsla för tandläkaren har fler kariesangripna ytor på sina permanenta tänder än barn som inte är rädda. Barn som upplevt smärta vid tandvårdsbehandling har fler lagade ytor på sina permanenta tänder än de barn som inte hade upplevt smärta hos tandläkaren. Tandvårdsrädsla bör betraktas som ett folkhälsoproblem som i sin extrema form kan ge betydande konsekvenser för såväl patienten som för tandvården och för samhället i stort.

Behandlingsmöjligheter för barn och ungdomar

Åtgärder mot tandvårdsrädsla kan vara förebyggande eller behandlande, och de behandlande kan i sin tur kan delas in i psykologiska respektive farmakologiska. Syftet med en behandling för tandvårdsrädsla är att åstadkomma en varaktig förändring av barnets upplevelse av tandvård och förmåga att hantera tandvårdssituationen. Målet uppnås genom att inledningsvis upprätta en överenskommelse mot ett gemensamt definierat mål. Medbestämmande och uppdelat ansvar ”vem gör vad ”i behandlingsplaneringen, bidrar till att öka patientens känsla av kontroll. Inför varje besök får barnet (och vårdnadshavare) individuellt anpassad information om vad som ska ske vid nästföljande besök och även tydlig information kring varför det ska göras. Vid inledningen av varje besök sker, för att påminna, en snabb uppdatering kring vad som ska ske och varför. Barnet bör få en inblick i hur det kan komma att kännas och upplevas. En noggrann anamnes bör tas inledningsvis som kan ge viktig information om patienten, familjen och deras erfarenheter, vilket kan vara av betydelse för det vidare tandvårdsomhändertagandet.

Strukturerad inskolning

Inskolning bygger på en vedertagen inlärningspsykologisk metodik och används för att lära in ett beteende.

De flesta barn tycker ofta att det är obehagligt och som regel oviktigt att få sina tänder lagade, vilket kan vara helt naturligt och begripligt. För att barnet ska få förtroende och kan samarbeta börjar man med att berätta om hur teamet arbetar. Försök också bryta fixeringen vid att ”laga tänderna”. Prata om situationen med barnet på ett öppet sätt och med enkla ord, så att alla i behandlingsrummet förstår.

Gå fram steg för steg enligt Tell – Show – Do metoden. Denna metod kallas ”behaviour shaping” och innebär att man introducerar ett moment i taget och kan liknas vid att gå i en trappa. Berätta först (Tell), visa sedan (Show) och sist prövar man (Do). Om barnet accepterar det moment som man har kommit överens om tillsammans fortsätter man. Om barnet inte accepterar, ger man barnet mer tid och fortsatt träning på samma moment, innan man går vidare i sin överenskomna trappa.

Vid behandlingsproblem strävar man alltid efter att avsluta med att gå tillbaka till det ”trappsteg” där man senast fick positiv accept. Det är viktigt att i möjligaste mån försöka avsluta varje besök med ett lyckande för barnet/patienten, eftersom det är det barnet och vårdnadshavaren minns och tar med sig till nästa inplanerade besök.

När barnet koopererar använder man sig av positiv förstärkning i form av beröm, som ska komma direkt och behandlaren ska tala om vad som var bra och varför barnet var duktig dvs ge ett direkt styrt beröm; ”Vad duktig du är som kan gapa så stort och ligga alldeles stilla, så jag kan se alla dina tänder” och inte ett generaliserande beröm; ”Vad duktig du är”. Därefter går man vidare i trappan för att komma till det föregående stoppet, där man försiktigt arbetar vidare för att till slut nå det trappsteg som är relevant för barnet vid det aktuella besöket. Det är alltid bra att repetera tidigare utförda moment i syfte att stärka barnet och visa på att ”du kan”. I vilken ordning olika moment presenteras, liksom i vilken takt, måste avgöras för varje enskild individ.

Nedan kommer olika exempel på hur Tell – Show – Do – trappor kan se ut.

Patientfall 1

Selma 3-år kommer för första gången till tandvården tillsammans med båda sina föräldrar och ett yngre syskon. Här kan man med fördel be föräldrarna att enas om vem av dem ska vara med i behandlingsrummet, det är viktigt att allt fokus ligger på Selma och inte medföljande yngre syskon. I det här fallet med det lilla barnet utan tidigare tandvårdserfarenhet kan man med fördel använda ”inskolningstrappan” som beskrivits av Holst (se Fig 1). Tandvårdspersonalen berättar för barnet vad som ”komma skall”, därefter ”visar” man och sedan får barnet ”prova på”. Om barnet accepterar, förstärker man genom att göra barnet medvetet om sin egen förmåga och går vidare i trappan. Om barnet inte accepterar, ska barnet mötas av empati och förståelse och sedan övas momentet ytterligare tills barnet lyckas med uppgiften. De första stegen i trappan ska utföras innan barnet sitter i behandlingsstolen. Om barnet sedan tvekar att sitta själv i behandlingsstolen kan man låta barnet sitta i medföljande persons knä.

Patientfall 2

Pontus 6 år kommer tillsammans med sin mamma. Överenskommelsen är att Pontus ska lära sig hur man gör för att ”en tand ska sova”. Vi tänker oss ”inskolningstrappan”, (se Fig 2) där första steget är att visa hur hela sprutan ser ut, monterad och klar, därefter läggs den bort. I nästa steg appliceras ”bedövningssalva” på patientens hand, och sedan ”droppas” bedövningsmedlet på handen med sprutan. Nu har patienten fått se hur allt ser ut, utanför munnen och sittandes i stolen. Därefter berättar man att nu ska patienten ligga i stolen, se sig själv i spegeln (som förslagsvis är monterad på operationslampan). Patienten kan med fördel få ”lukta” på salvan, som sedan appliceras på gingivan i munnen, efter att området har pekats ut för patienten. Salvan ligger i två till tre minuter. Därefter visas området för patienten, en torr bomullsrulle appliceras och utanför munnen visas att nu ska vi känna med en sond, för att visa att området ”sover”. När detta är utfört under god kooperation visar man med en kanylspets på samma sätt, känner en gång och påvisar att ”tandköttet” sover. Sedan ”petar” man på samma område med sprutan hopmonterad, dock utan bedövningsampullen. Därefter monteras hela sprutan, tillsammans med ampullen och ”petar” på samma sätt igen på det bedövade området. Syftet med momenten är också att visa att barnet kan ”lita” på oss, vi gör endast det vi har kommit överens om och inget annat, – skapa tillit. Vid fullgod accept, appliceras några droppar, och man kan lugnt räkna till fem när dropparna appliceras för att ge patienten en förståelse för hur länge eller hur mycket bedövningsmedel jag har tänkt ge idag. Därefter ber man patienten att känna i området och visualisera var dropparna ligger. Sakligt beröm, ”du var duktig som låg så stilla att jag kunde lägga fem droppar, nu får du gå hem och öva på att vara bedövad”. Tar det stopp vid något av momenten, stannar man upp och övar mer.

Under samtliga inskolningsmoment är det även viktigt att fokusera på andningen, både för att förhindra att patienten glömmer bort att andas, men även i syfte att få patienten att slappna av och minska stresspåslaget eller oron. Patienten ska andas lugnt och metodiskt genom näsan.

Patientfall 3

Johanna 12 år behöver röntga sina tänder, vilket inte har kunnat genomföras tidigare. Vi tänker oss ”inskolningstrappan” (se Fig 3), där första steget är att förklara varför man tar röntgen/fotograferar, och vad man kan se på en röntgenbild. Därefter visas skyddskragen som sedan monteras på patienten och även eventuellt på behandlaren vid inskolning av ett yngre barn.

Att ta en röntgenbild kan vara en utmaning för en del patienter som lider av stor kväljningsproblematik. För patienter med sådana problem kan röntgenbilden med fördel tas under stöd av lustgas.

Det är viktigt att inför varje nytt trappsteg ha full accept av barnet, det lönar sig föga att ”tulla” på kvalitén och tänka att ”det blir nog bättre sen”. Stanna istället upp och var noggrann, involvera barnet och försök få barnet att förstå och inse sin egen styrka och förmåga att genomföra det som barnet anser vara jobbigt och omöjligt att utföra.

Patientfall 4

Ali 8 år har tillsammans med sin mamma och tandvårdsteamet enats om att han ska lära sig hur man gör rent en tand. Vi har redan konstaterat att Jonathan koopererar väl till undersökning, inklusive röntgen och till injektion. Han har även tidigare fått prova på sugarna, den stora och den lilla under god kooperation. Även i detta patientfall använder vi oss av tell – show – do och den så kallade ”trappan” (se Fig 4). Ali ligger redan ner i stolen och vi plockar fram vinkelstycket, och monterar ett stort rundborr. Ali får känna på allting och väga det i sin hand, först därefter monteras motorn. Nu startar vi borret utan vatten och Ali får se hur det snurrar på lågt varvtal, därefter känna på sin nagel hur det känns, när det snurrar och vibrerar. Vid acceptgrad tre fortsätter vi till munnen. Nu ska Ali acceptera att vinkelstycke och borret finns i munnen och snurrar i ”luften” i munnen. Vidare steg syftar till att Jonathan får känna vibrationen, och det förutsätter en tand som ej utsätts för skada. I överenskommelsen med Jonathan enas vi om att vi räknar till ett, sedan till tre. Om alla moment utförs under god accept fortsätter vi på samma sätt med vattenspray och inkluderar sugen. Med fördel utförs alla moment när patienten kan se sig själv i spegeln.

Om ett barn inte törs prova ett visst moment så är det optimala att man kan komma runt det på den frivilliga vägen, dvs genom att backa och repetera. Men det kan finnas gånger där man behöver ”putta lite” för att få barnen över kanten. Det bästa är förstås om man kan få barnets medgivande till det i förväg. Att barnet kan vara med på att ”nu har vi stått här länge nog – nu hoppar vi”. Det kan jämföras med andra händelser i livet där man som vårdnadshavare bara bestämmer – ”nu gör vi det vi sagt. Det kommer gå bra”. ”Nu pratar vi inte mer utan bara blir av med det så får du se att det kommer funka”. Det finns en risk att pratandet blir ett undvikande både för patienten och för behandlaren dvs att man har pratat för mycket så att det blir för utdraget och därför inte fungerar. Ibland kan det hjälpa att man ger mycket direktiv och liksom hjälper barnet att ta sats – ”nu gör vi det på 3, titta på mig, det kommer fungera, nu räknar vi 1-2-3”.

Man kan förklara att man är med och håller fast för att barnet inte ska rycka till eller något annat som handlar om att göra situationen så trygg som möjligt. Dock är det bäst om man kan backa lite, och försöka igen. Men när man redan gjort det flera gånger kan det finnas en poäng att få det gjort. Det är förstås en risk i att hålla fast då man riskerar att situationen åter blir läskig för patienten. Det är bra om man kan hitta ett sätt att få medgivande från barnet/vårdnadshavaren innan själva inskolningen till att ta sista steget att genomföra behandlingen, även om barnet återigen säger nej, för att hen plötsligt blir rädd igen trots att hen i sitt medgivande varit tydlig i sitt ja. Om man får hålla fast är det optimala att ta en kort paus och sedan göra momentet igen så att barnet får känna att det är hen som klarar det.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Addelston H. Child patient training. Fortn Rev Chicago Dent Soc 1959; 38: 7–9, 27–29.

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV). 4 ed. Washington DC: American Psychiatric Press 1994.

Arnrup, K. Paediatric Dentistry Meets Clinical Child Psychology. Studying groups of uncooperative child dental patients. Thesis. Department of Pedodontics, Faculty of Odontology. Göteborg University: Göteborg 2003.

Berggren U, Hakeberg M, Carlsson SG. Relaxation vs. cognitively oriented therapies for dental fear. J Dent Res 2000; 79: 1 645–651.

Berggren U, Willumsen T, Arnrup K. Treatments of dental anxiety in children and adults. Tandläkartidningen 2003; 95: 48–57.

Fenlon WL, Dabbs AR, Curzon MEJ. Parental presence during treatment of the child patient: a study with British parents. Br Dent J 1993; 174: 23–28.

Frankl SN, Shiere FR, Fogels HR. Should the parent remain with the child in the dental operatory?

J Dent Child 1962; 29: 150–163.

Gustafsson A. Dental behaviour management problems among children and adolescents–a matter of understanding? Studies on dental fear, personal characteristics and psychosocial concomitants. Thesis. Department of Pedodontics, Faculty of Odontology, Göteborg University: Göteborg 2010. 1-46.

Gustafsson A, Persson C, Källestål C. Factors Associated to Non-Attendance to Dental Care among Adolescents — Suggesting a Model —Analysis of “Life & Health—Young People” a Cross-Sectional Public Health Survey among Adolescents in Örebro County, Sweden. Psychology  2018; 9: 2731-2751. doi:https://doi.org/10.4236/psych.2018.913157

Hallonsten A L. Nitrous oxide-oxygen sedation in dentistry. Swed Dent J. Suppl 1982; 14: 5-44

Hallonsten AL, Koch G, Schroder U. Nitrous oxideoxygen sedation in dental care. Community Dent Oral Epidemiol 1983; 11: 347–355.

Hallonsten A-L, Klingberg G, Schröder U.  Barn som vägrar tandbehandling. Tandläkartidningen 1998; 2: 31-38.

Holst, A., Behaviour management problems in child dentistry. Frequency, therapy and prediction. Swed Dent J Suppl, 1988;54:1-55.

Holst A, Crossner CG. Management of dental behaviour problems. A 5-year follow-up. Swed Dent J 1984; 8: 243–249.

Klingberg, G. Dental fear and behavior management problems in children. A study of measurement, prevalence, concomitant factors, and clinical effects. Thesis. Faculty of Odontology, Göteborg University: Göteborg 1995. pp. 1-78.

Klingberg G and Arnrup K. Dental Fear and Behavior Management Problems. In Koch G. Poulsen S, Espelid I, Haubeck D. Eds. Pediatric Dentistry. A clinical approach. Third edition. John Wiley & Sons 2017. pp 55-65.

Klingberg G, Broberg AG. Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescent: a review of prevalence and concomitant psychological factors. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 391-406.

Rud B, Kisling E. The influence of mental development on children’s acceptance of dental treatment. Scand J Dent Res 1973; 81: 343–352.

ten Berge M. Dental fear in children: clinical consequences. Suggested behaviour management strategies in treating children with dental fear. Eur Arch Paediatr Dent 2008; 9 Suppl 1: 41–46.

Willumsen T, Vassend O, Hoffart A. A comparison of cognitive therapy, applied relaxation, and nitrous oxide sedation in the treatment of dental fear. Acta Odontol Scand 2001; 59: 290–296.