Tandvårdsrädsla hos barn

Det finns en omfattande forskning kring behandlingsproblem av psykologisk art i barn- och ungdomstandvården. Nomenklaturen är inte självklar utan flera begrepp används. Behandlingsproblem av psykologisk art – Dental Behaviour Management Problems förkortat till DBMP är bristande samarbete med ett beteende som försvårar eller omöjliggör tandbehandling, dvs. DBMP är en värdering som görs av tandvårdsteamet. Tandvårdsrädsla är patientens upplevelse – Dental Fear förkortat till DF, avser en reaktion på ett väldefinierat objekt, eller ängslan som är mer ospecifik. Begreppet fobi används för att beskriva en intensiv, irrationell rädsla, där den känslomässiga reaktionen hindrar patienten från att hantera de krav som ställs i situationen, i detta fall tandvårdssituationen, vilket kan vara förknippat med olika grad av undvikandereaktioner. Förekomsten av tandvårdsrädsla (DF) och, eller psykologiska behandlingsproblem (DBMP) är för barn och ungdomar i Sverige omkring 15%. Det är visat att de olika fenomenen bara delvis överlappar varandra. I en stor populations-studie utförd i Göteborg skattades 7% av barnen (4–6 och 9–11 år gamla) vara tandvårdsrädda (DF), och 11% uppvisade behandlingsproblem (DBMP). Av de tandvårdsrädda barnen uppvisade 61% även behandlingsproblem, medan enbart 27% av barnen med behandlingsproblem skattades som tandvårdsrädda.

Figur anpassad av Arnrup (2003) efter data enligt Klingberg (1995).

Behandlingsproblem inom tandvården beror inte alltid på rädsla, ängslan eller någon form av fobi, utan förklaringar till behandlingsproblemen kan vara;

• Barnets egen person (ålder och mognad, generell ängslan, temperament, beteende och begåvning)
• Föräldrarna (tandvårdsrädsla, kompetens och uppfostringsmetod)
• Omgivningen (socioekonomi, normer och värderingar)
• Tidigare erfarenheter från bland annat tandvård
• Samspelet mellan tandvårdsteam, patient och förälder. Att lämna återbud eller utebli från planerade besök är ett vanligt fenomen och ibland en konsekvens av rädsla.

Kombinationen karies eller annan tandsjukdom och tandvårdsrädsla eller behandlingsproblem är den vanligaste remissorsaken till pedodontist.

Rädsla, ångest och fobi

Även om begreppen rädsla, ångest och fobi ofta används synonymt i studier om tandvårdsrädsla, skiljer sig dessa begrepp definitionsmässigt. Rädsla kan ses som en normal reaktion på ett upplevt hot. När hotet är avröjt avklingar rädslan. Rädslan är också central i ångest, men ångest är mer övergripande till sin natur och inkluderar förväntansångest inför ett hypotetiskt hot. I det dagliga livet är det ofta svårt att skilja begreppen rädsla och ångest åt. Den fobiska rädslan karaktäriseras av en irrationell stark rädslereaktion, ofta med undvikande som följd. Den fobiska rädslan har påtagliga konsekvenser för individens dagliga liv. Tandvårdsrädsla kan i sin extrema form uppfylla kriterierna för en fobi.

Orsak till tandvårdsrädsla

Tandvårdsrädslans etiologi är komplex och har visat sig korrelera med faktorer som ålder, kön, besöksvanor inom tandvård, tidigare smärtsamma upplevelser, tandläkarens tolkning av situationen, oral hälsa och psykosociala faktorer.

Ofta förknippas tandvårdsrädsla med traumatiska tandvårdsupplevelser under tidig barndom. Dessa negativa erfarenheter rapporterades som smärtsamma och eller obehagliga och påverkade patientens samarbete och egen kontroll. Vad barnet är rädd för, kan se olika ut för barn i olika åldrar. Gruppen treåringar var rädda eller mycket rädda för att öppna munnen, få instrument i munnen och att inte kunna andas. ”Att inte kunna andas” var något som 6- och 9-åringar ofta angav och bland 12- och 15-åringar angavs ofta rädsla för borr och bedövning.

Gemensamt för alla barn var rädslan för att det skulle göra ont. Dessutom har en koppling kunnat ses mellan generell rädsla och tandvårdsrädsla.  När rädslan etablerats leder den i vissa fall till att individen helt undviker tandvård.

En konsekvens av tandvårdsrädsla

Förekomsten av uttalad tandvårdsrädsla har varit oförändrad i Sverige de senaste åren trots en förbättrad munhälsa hos befolkningen som helhet. Tandvårdsrädsla har en indirekt koppling till tandvårdsvanor och det är vanligt att rädda personer avstår från tandvård. Undvikandet av tandvårdsbesök kan leda till en försämrad oral hälsa och i sin tur ha en negativ inverkan på individens vardag. Detta orsakar ett större tandvårdsbehov, som i sin tur leder till ytterligare smärtsamma behandlingar och att en ond cirkel (vicious circle) bildas. På sikt är denna onda cirkel svår att bryta och leder till negativa förväntningar, ökad rädsla och en känsla av skam inför kommande behandling. Barn med rädsla för tandläkaren har fler kariesangripna ytor på sina permanenta tänder än barn som inte är rädda. Barn som upplevt smärta vid tandvårdsbehandling har fler lagade ytor på sina permanenta tänder än de barn som inte hade upplevt smärta hos tandläkaren. Tandvårdsrädsla bör betraktas som ett folkhälsoproblem som i sin extrema form kan ge betydande konsekvenser för såväl patienten som för tandvården och för samhället i stort. 

Behandlingsmöjligheter för barn och ungdomar

Åtgärder mot tandvårdsrädsla kan vara förebyggande eller behandlande, och de behandlande kan i sin tur kan delas in i psykologiska respektive farmakologiska. Barnets personlighet och externa faktorer (föräldrastöd) avgör delvis hur sårbart barnet är när de kommer till tandvården. Oavsett ålder, är en del barn trygga och lugna, medan andra uppvisar en ökad sårbarhet och reagerar lättare negativt, även på mindre stress. Tandvårdspersonalen har inget inflytande över detta, men de måste vara uppmärksamma och anpassa sitt omhändertagande av barnet.  Förebyggande av smärta och obehag kombinerat med etableringen av ett bra psykologiskt förhållande med barnet och medföljande förälder är den största utmaningen. Förebyggande åtgärder mot uppkomst av tandvårdsrädsla hos barn är successiv exponering för det som är nytt under trygga och lugna förhållanden, dvs. att ”skola in” alla barn på ett systematiskt sätt, utifrån ett individanpassat upplägg. Att besöka tandvården vid flera tillfällen utan negativ exponering kan jämföras med vaccinering.

Syftet med en behandling för tandvårdsrädsla är att åstadkomma en varaktig förändring av barnets upplevelse av tandvård och förmåga att hantera tandvårdssituationen. Målet uppnås genom att inledningsvis upprätta en överenskommelse mot ett gemensamt definierat mål. Medbestämmande och uppdelat ansvar ”vem gör vad” i behandlingsplaneringen bidrar till att öka patientens känsla av kontroll. Inför varje besök får barnet (och vårdnadshavare) individuellt anpassad information om vad som ska ske vid nästföljande besök och även tydlig information kring varför det ska göras. Vid inledningen på varje besök sker en snabb uppdatering kring vad som ska ske och varför, för att påminna. Barnet bör få en inblick i hur det kan komma att kännas och upplevas. En noggrann anamnes bör tas inledningsvis som kan ge viktig information om patienten, familjen och deras erfarenheter, vilket kan vara av betydelse för det vidare tandvårdsomhändertagandet.

Smärtkontroll

Smärta är en subjektiv upplevelse och ska därför aldrig ifrågasättas. Erfarenhet av smärta i samband med behandling eller rädsla för smärtsamma tandvårdsbesök kan leda till tandvårdsrädsla och svårigheter att utföra behandling på barn och även leda till att patienten undviker att komma. Det är därför viktigt att tandbehandling ges med ett minimum av obehag vilket kräver fullgod lokalanestesi. Det är tyvärr inte möjligt att lova fullständig smärtfrihet i samband med tandbehandling och därför är det viktigt att lära patienten att hantera sina smärtupplevelser. Patienter behöver också lära sig att ångest och rädsla gör det svårare att känna skillnad på obehag och smärta. För barn kan det vara oerhört svårt att skilja på till exempel tryck och smärta, vilket ska hanteras genom noggrann förberedelse och inte genom ett förnekande av smärta. Ett kraftigt tryck kan göra ont, särskilt om barnet är rädd.

Stopp-tekniker

Stopp-tekniker, innebär att barnet instrueras i att använda någon form av stoppsignal, t ex lyfta handen när hen önskar en paus. Det finns alltid en risk att barnet inte vågar lyfta handen, eller till och med signalerar när det är för sent och när rädslan är så stark att behandlingen måste avbrytas. För att ge barnet en känsla av kontroll och uppmuntra till att göra barnet delaktigt kan stopp-tekniken istället användas som en start-teknik. Barnet signalerar istället när ett behandlingsmoment kan sätta igång. Det är viktigt att behandlaren fortlöpande under behandlingen håller barnet informerad om vad som ska ske och stämmer av hur det går.

Ett annat alternativ som är framgångsrikt är att utforma besöket med hjälp av tid och eller siffror. Det är lättare och mer begripligt för många barn att behandlingen utförs under en viss tid, t ex ”jag räknar till tre, då vet du hur länge jag kommer att borra, och du måste gapa stort”, för att ge barnet ytterligare känsla av kontroll kan tiden justeras genom att t ex börja med ett och sedan öka efter hand. Annars kan det vara svårt för ett barn att förstå ”hur länge jag ska ligga här och gapa”, eftersom uttrycket ”en stund” är obegripligt. Ibland handlar det om ”att lära in nya saker” eller ”att lära om”, oavsett vilket är det viktigt att förstärka det som går bra, det som är positivt för barnet och att de negativa beteendena negligeras.

Tell-show-do

Metoden bygger på att barnet exponeras gradvis för olika moment ingående i en tandbehandling under en strukturerad stegvis ”inskolningstrappa” enligt modellen ”tala om – visa – pröva” (tell-show-do). Varje trappsteg eller moment måste accepteras fullt ut av barnet innan ett nytt trappsteg eller moment kan angripas. Metoden kräver att barnet är behandlingsmoget och har en mental utvecklingsnivå motsvarande en ålder av ca tre år. Det räcker inte att enbart fokusera på åldern och tro att de är redo för behandling utan man måste ta hänsyn till barnets kommunikationsförmåga, intellektuella utveckling och sociala och emotionella mognad. Barnet ska kunna förstå åldersadekvat information och instruktion efter ett individuellt utformat upplägg för att kunna tillgodogöra sig en stegvis behandlingsträning. Centralt i stegvis träningsbehandling är att uppmuntra och stärka positivt beteende, och ge ett direkt styrt beröm; ”Vad duktig du är som kan gapa så stort så jag kan se alla dina tänder” och inte ett generaliserande beröm; ”Vad duktig du är”. Negativt beteende ignoreras om möjligt. Vilka moment och i vilken ordning och hastighet de utförs utformas individuellt tillsammans med barnet och kan med fördel illustreras som en trappa. Därefter kan behandlingen utföras ibland under stöd av någon form av sedering.

Kombination av psykologiskt och farmakologiskt omhändertagande 

Ibland kan farmakologisk behandling i syfte att dämpa ångest göra det möjligt för barnet att tillgodogöra sig den psykologiska behandlingen. Andra indikationer kan vara; akuta behandlingar pga. tandvärk, där barnet ännu inte är inskolat, låg ålder eller i kombination med ringa erfarenhet av tandvård. Smärtan i sig kan sänka barnets motivation till behandling. I dessa fall är det vanligt med premedicinering med bensodiazepiner rektalt, peroralt eller nasalt, eller lustgassedering men även fullnarkos kan bli aktuellt. När barnet eller föräldern är kategoriskt inställda på att tandbehandlingen ska utföras under narkos, kan operativ behandling under narkos först utföras. Detta medför dock en risk för att familjens intresse är svalt när det odontologiska behandlingsbehovet är nollställt eller åtgärdat. Därför är det mycket viktigt att tillsammans med vårdnadshavaren hitta en långsiktig lösning med god egenvård, regelbundna tandvårdsbesök och inskolning av barnet efter tandbehandling under narkos. Slutligen, när barnet har ett stort odontologiskt behandlingsbehov med risk för perioder med tandvärk kan sedering eller narkos vara ett alternativ.

Vårdnadshavarens roll eller annan vuxen persons roll vid behandling av barnpatienter

De flesta små barn är trygga när deras föräldrar är närvarande i behandlingsrummet och därför talar det mesta för förälderns närvaro. Att föräldern är närvarande främjar delaktighet och föräldrarna ser även barnets framsteg och kan ta del av behandlingsmetoden, vilken kan vara till nytta även i andra situationer. Var föräldern ska befinna sig under behandlingarna bör man komma överens om tidigt, och att fokus är riktat på barnet och inte på förälderns egen rädsla eller tidigare tandvårdserfarenheter. De flesta föräldrar ser det som helt naturligt att kommunikationen sker mellan tandvårdsteamet och barnet, medan andra kan behöva vägledning för att inte interferera. I en del fall kan överenskommelsen med föräldern bli att de väntar i väntrummet och endast agerar ”taxichaufför”, eftersom de kan vara en del av problemet och deras agerande stör och oroar barnet mer än att de fungerar som en stödjande förälder. Dock är det viktigt att ett sådant beslut sker under största samförstånd så att föräldern inte känner sig utkastad eller att barnet känner sig övergiven.

För att barnet ska få bra förutsättningar för en god oral hälsa, nu och i framtiden är det viktigt att barnet tidigt lär sig att samarbeta i tandvårdsituationen. Det är viktigt att förebygga utvecklingen av tandvårdsrädsla i samband med alla tandvårdsbesök genom att göra besöken till positiva upplevelser.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Abrahamsson KH, Berggren U, Hallberg L. R-M, Carlsson SG. Dental phobic patients´ views of dental anxiety and experiences in dental care: a qualitative study. Scand J Caring Sci 2002; 16: 188–196.

Abrahamsson KH. Personlighet och omgivningsfaktorer samverkar med tandvårdsrädsla. Tandläkartidningen 2003; 10: 56-60.

Addelston H. Child patient training. Fortn Rev Chicago Dent Soc 1959; 38: 7–9, 27–9.

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV). 4 ed. Washington DC: American Psychiatric Press 1994.

Arnrup K. Paediatric Dentistry Meets Clinical Child Psychology. Studying groups of uncooperative child dental patients. Thesis. Department of Pedodontics, Faculty of Odontology. Göteborg University: Göteborg 2003.

Berggren U, Hakeberg M, Carlsson SG. Relaxation vs. cognitively oriented therapies for dental fear. J Dent Res 2000; 79: 1645–1651.

Colares V, Franca C, Ferreira A, Amorim Filho HA, Oliveira MCA. Dental anxiety and dental pain in 5- to 12 year-old children in Recife, Brazil. Eur Arch Paediatr Dent 2013; 14: 15-19.

Fenlon WL, Dabbs AR, Curzon MEJ. Parental presence during treatment of the child patient: a study with British parents. Br Dent J 1993; 174: 23–28.

Frankl SN, Shiere FR, Fogels HR. Should the parent remain with the child in the dental operatory? J Dent Child 1962; 29: 150–163.

Gustafsson A. Dental behaviour management problems among children and adolescents–a matter of understanding? Studies on dental fear, personal characteristics and psychosocial concomitants. Thesis. Department of Pedodontics, Faculty of Odontology, Göteborg University: Göteborg 2010. pp. 1-46.

Guthrie A. Separation anxiety: an overview. Pediatr Dent 1997; 19: 486–490.

Hallonsten A-L, Klingberg G, Schröder U.  Barn som vägrar tandbehandling. Tandläkartidningen 1998; 2: 31-38.

Holst A, Behaviour management problems in child dentistry. Frequency, therapy and prediction. Swed Dent J Suppl, 1988; 54: 1-55.

Klingberg G. Dental fear and behavior management problems in children. A study of measurement, prevalence, concomitant factors, and clinical effects. Thesis. Faculty of Odontology, Göteborg University: Göteborg 1995. pp. 1-78.

Klingberg G and  Arnrup K. Dental Fear and Behavior Management Problems. In Koch G. Poulsen S, Espelid I,  Haubeck D. Eds. Pediatric Dentistry. A clinical approach. Third edition. John Wiley&Sons  2017. pp 55-65.

Klingberg G, Broberg AG. Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 391-406.

Rud B, Kisling E. The influence of mental development on children’s acceptance of dental treatment. Scand J Dent Res 1973; 81: 343–352.

Salem K, Kousha M, Anissian A, Shahabi A. Dental Fear and Concomitant Factors in 3-6 Year-old Children. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2012; 6: 70-74.

Skaret E, Soevdsnes Ek. Behavioural science in dentistry. The role of dental hygienist in prevention and treatment of the fearful dental patient. Int J Dent Hygiene 2005; 3: 2-6.

ten Berge M. Dental fear in children: Prevalence, etiology and risk factors. Thesis. Department of Cariology, Endodontology, Pedodontology and the Department of Social Dentistry and Dental Health Education. Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA), The Netherlands: Amsterdam 2001.

Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Martens LC. Children’s coping with pain during dental care. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32: 456-461.

Wigen TI, Skaret E, Wang NJ. Dental avoidance behaviour in parent and child as risk indicators for caries in 5-year-old children. Int J Paediatr Dent 2009; 19: 431-437.

Willumsen T, Vassend O, Hoffart A. A comparison of cognitive therapy, applied relaxation, and nitrous oxide sedation in the treatment of dental fear. Acta Odontol Scand 2001; 59: 290–296.

Wogelius P, Poulsen S, Sørensen HT. Prevalence of dental anxiety and behavior management problems among six to eight years old Danish children. Acta Odontol Scand 2003; 61: 178-183.

Wogelius P, Poulsen S, Sørensen HT. Asthma, ear problems, and dental anxiety among 6- to 8-yr-olds in Denmark: a population-based cross-sectional study. Eur J Oral Sci 2003; 111: 472-476.

Öhman A, Fear and Anxiety: Evolutionary, Cognitive, and Clinical Perspectives. In Lewis M and Haviland-Jones J.M. Eds. Handbook of Emotions. Guilford Publications: New York 2000.