Sök faktablad
A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd

Senast uppdaterad: 17 Jun 2018

Publicerad: 17 Jun 2014

Pelare, laboratorieframställd

Författare: Övertandläkare Annika Torbjörner, Specialistkliniken för oral protetik, Karlstad/Landstinget i Värmland

Granskad av: Docent, universitetslektor Victoria Franke Stenport, Avd för protetik/Göteborg

BAKGRUND

Rotfyllda tänder har kortare överlevnad än vitala tänder. De frakturerar oftare, och överlevnaden för broar med rotfyllda stödtänder är lägre än för broar med vitala stödtänder. En rotfylld tand utgör därför en protetisk risk. Detta gäller i synnerhet om den rotfyllda tanden är stiftförsedd. Stiftförankring bör därför undvikas om det inte krävs ur retentionssynpunkt.

Den främsta anledningen till den sämre prognosen för rotfyllda tänder i protetiska konstruktioner är att mycket tandsubstans gått förlorad. Ringa mängd tandsubstans ger dels ett retentionsproblem, dels en ökad risk för utmattningsfrakturer av tanden.

 

I kliniska studier finns det två faktorer som slår igenom när det gäller prognosen för protetiskt behandlade rotfyllda tänder:

  • Mängden kvarvarande tandsubstans
  • Kronans cervikala omfattning

Dessutom har krafternas storlek och riktning en stor betydelse för prognosen. Det är faktorer som är svåra att mäta och de inkluderas därför mycket sällan i kliniska studier.

 

KOMPLIKATIONER

Tekniska/protetiska komplikationer relaterade till stiftförsedda tänder:

  • Retentionsförlust
  • Rotfraktur
  • Stiftfraktur
  • Perforation

 

Retentionsförlust

Lossnande är den vanligaste protetiska komplikationen för tänder försedda med laboratorieframställda pelare.

Faktorer som påverkar stiftets retention (motstånd mot dragkrafter) är:

  • Stiftets längd, diameter och konicitet
  • Stiftets och dentinets ytstruktur
  • Cement och passform

Många riktlinjer för lämplig stiftlängd har genom åren angetts i litteraturen, till exempel att stiftet ska vara lika långt som den kliniska kronan. Riktlinjerna är baserade dels på klinisk erfarenhet och dels på in vitro studier med dragprov gjorda på stift med olika längd cementerade i extraherade tänder.
Idag strävar man efter att spara så mycket koronal tandsubstans som möjligt. Den koronala tandsubstansen bidrar med retention till både pelaren och den täckande konstruktionen. Ju mer retention som erhålls koronalt, desto mindre beroende är man av tilläggsretention från rotkanalen och det allra bästa är om ingen stiftförankring behövs.

En ökad avverkning för att vinna retention innebär samtidigt en ökad risk för rotfraktur och perforation. Det avråds bestämt från att öka stiftdiametern i retentionssyfte.

Retentionen påverkas också av stiftets och dentinets ytstruktur, av cementvalet och av stiftets passform i kanalen, och här finns möjligheter till ökad retention utan ytterligare dentinavverkning.
En ytråhet hos dentinet motsvarande 50μ kan ge så mycket som tre gånger högre retention jämfört med en slät dentinyta.
Motsvarande gäller även för cementets retention till rotkanalsstiftet: En ökad ytråhet ger ökad retention för både fosfatcement, glasjonomercement och polymera cement.

 

Rotfraktur

Stiftpreparationen försvagar roten. Det som kan göras för att minimera risken för rotfraktur är att:

  • Spara tandsubstans
  • Minimera de horisontella krafterna
  • Utforma den täckande kronan med en god cervikal omfattning om roten
  • Undvika stiftförankring om det inte krävs ur retentionssynpunkt

När riskfaktorerna är många kan en ortodontisk extrusion eller en kirurgisk friläggning med benplastik övervägas.
Patienten i Bild 1 hade alla riskfaktorer –bettet var djupt, och mängden kvarvarande tandsubstans var liten både koronalt och i roten där ett frakturerat prefabricerat stift hade borrats bort.
En kirurgisk friläggning med benplastik gav dels större retentionsmöjligheter, dels möjligheter till en god cervikal omfattning av den försvagade roten (Bild 2). Utöver detta slipades artikulationen in för så flacka lyft som var möjlig i detta bett, och så att tänder som hade förutsättningar att klara artikulationslyftet deltog i funktionen.

Bild 1 -Ett rotkanalsstift hade frakturerat i tanden 12. Oavsett vilken protetisk terapi som väljs i ett djupt bett som detta är de tekniska riskerna stora.

 

Bild 2 -Efter en mindre bettslipning (se tanden 13) och kirurgisk friläggning med benplastik. Förutsättningar har skapats för en kronterapi med godtagbar prognos.

 

Stiftfraktur

Frakturer av laboratorieframställda pelare är ovanliga. Figur 3 visar ett typexempel – ett ParaPost-stift i ett bett med stora horisontella krafter och där kronan hade en bristfällig cervikal omfattning.

Bild 3 -Röntgenbilden visar ett typexempel på en stiftfraktur (tanden 12) – ett ParaPoststift som har frakturerat ca 1 mm ner i kanalen. Av röntgen framgår även att den täckande kronan har haft en bristfällig cervikal omfattning. Fallet är detsamma som i Bild 1 och 2.

 

Perforation

Cronström, Öwall, René publicerade 1998 en studie över ett stort antal rotperforationer. De flesta perforationerna uppstod i samband med stiftpreparation och de tänder som var överrepresenterade var underkäks-6:or (mesiala roten löper största risken) och överkäks-4:or (buckala roten löper största risken).

En riktlinje som ibland anges i litteraturen är att ett rotkanalsstift bör omges av minst 1 mm dentin. Denna riktlinje går tyvärr inte att uppfylla för flertalet av bettets rötter.

Vad som kan göras för att minimera risken för rotperforation i samband med stiftpreparation är att:

  • Ha goda kunskaper i rotanatomi
  • Använda en rotrymmare med ett tunt flexibelt skaft och en god teknik vid rotrymning (se nedan)
  • Kontinuerligt kontrollera med en rak sond att det finns rotfyllningsmassa i botten av kanalen
  • Inte använda större stiftdiameter än nödvändigt. Med prefabricerade stift kan ibland ett tunnare stift användas än vad som är praktiskt möjligt för individuellt gjutna pelare. Det tunnaste ParaPost-stiftet har t ex en diameter på 0,9 mm.

Olika tekniker för laboratorieframställda pelare

Olika tekniker för stiftförankring med laboratorieframställda och klinikframställda pelare illustreras i Bild 4.
Laboratorieframställda pelare kan antingen vaxas upp och gjutas som individuellt gjutna pelare eller vaxas upp på ett prefabricerat stift, då vanligen ParaPost. Det finns även tekniker för intraoral scanning och fräsning av både metalliska och keramiska pelare.

Bild 4 -tekniker för stiftförankring

 

Tekniken med de prefabricerade stiften har många fördelar:

  • Avtryckstagning och framställning är enklare
  • Tekniken för att göra ett genomgående stift i en andra rotkanal på flerrotiga tänder är enkel
  • Prefabricerade stift med rå ytstruktur ger en högre retention
  • Ibland kan ett tunnare stift användas vilket minskar risken både för rotperforation och rotfraktur

Individuellt gjutna pelare kan emellertid användas i flertalet situationer och är att föredra i rotkanaler som är preparerade sedan tidigare, i bandformiga eller kraftigt koniska rotkanaler och vid avvikande rotanatomi.

 

MATERIALVAL

I Sverige används idag oftast en guld- eller en kobolt-kromlegering till laboratorieframställda pelare.

 

Pelare i guldlegering

En fördel med guldpelare är att de är enklare att preparera än vad pelare i kobolt-krom är. Det kan till exempel behövas för att skapa inbördes parallellitet vid en senare broterapi. Slipning på en metallpelare kan för cementets del liknas vid en ultraljudsvibrering. Ju längre tid pelaren beslipas, desto större blir risken för att pelaren/bron ska lossna i ett senare skede. Är pelaren i guld kan preparationstiden bli kort.

Även vid användning av stiftborttagare av olika slag behöver pelarens koronala del omformas. Det är då tidsbesparande och för vissa stiftborttagare en förutsättning att pelaren är gjord i guld.

Vid ParaPost-pelare i guld vaxas pelarens koronala del upp på ett prefabricerat NoOx-stift.

 

Pelare i kobolt-kromlegering

Fördelen med pelare i kobolt-kromlegering är priset. Vid ParaPost-teknik används ParaPost urbränningsstift i plast, vilket ger en helgjuten metallpelare med räfflat stift.

 

Keramiska pelare

Keramiska pelare kan framställas individuellt eller på prefabricerade ZrO2-stift. De har ett begränsat indikationsområde.
Fördelar är materialets biokompatibilitet och estetik. En nackdel är zirconias släta yta. Idag blästras som regel zirconia-ytan med lågt tryck och liten partikelstorlek för att öka den mikromekaniska retentionen. De prefabricerade keramiska rotkanalsstiften finns bara i förhållandevis stora diametrar. Det gör dem olämpliga för flertalet av bettets tänder. Ytterligare en nackdel är att zirconiastift i stort sett är
omöjliga att borra bort i händelse av en stiftfraktur.

Det finns mycket få kliniska studier om keramiska pelare. De efteruppföljningar som finns publicerade baseras på prefabricerade stift med stor diameter, ofta 1,4 eller 1,7 mm. Den komplikation som har redovisats i de studierna är lossnande (glatt stiftyta).
Vid individuellt framställda pelare i zirconia prepareras knappast rotkanalen till lika stor stiftdiameter som används till de prefabricerade stiften. Då ökar i stället risken för stiftfraktur, och stiftfraktur innebär som regel att tanden får extraheras. Nackdelarna och riskerna med keramiska pelare/ rotkanalsstift är alltså stora. Det kan finnas situationer med en kraftig rot, gynnsam intermaxillär relation, små funktionella krafter och starka estetiska krav där keramisk pelare kan vara ett alternativ, men de bör användas restriktivt.

 

Arbetsgång vid preparation och avtryck för en laboratorieframställd pelare

  1. Studera rotanatomin. Värdera rotfyllningens kvalitet och apikalt status.
  2. Använd ett aseptiskt synsätt genom hela behandlingen, det vill säga använd torrläggning med salivsug och vaddrullar och vänta med att låta patienten skölja tills det temporära förbandet är på plats.
  3. Avlägsna koronal tandsubstans så att det blir en ”straight access” till rotkanalen så att inte koronal tandsubstans styr rotrymmaren i fel riktning. Avlägsna fyllningar och grovpreparera tanden så att man får en uppfattning om hur mycket tilläggsretention som behövs från rotkanalen.
  4. Använd en rotrymmare med ett tunt, flexibelt skaft som följer rotfyllningens väg, t ex Gates-rymmare. När rotrymmaren roterar mot rotfyllningsmassan utvecklas värme och rotfyllningsmassan mjuknar. På så sätt kan rymmaren succesivt arbeta sig ner genom rotfyllningsmassan av egen kraft.
    Laboratoriestudier visar att fyra millimeter tät rotfyllningsmassa apikalt minskar risken för bakterieläckage.
  5. Sondera då och då i kanalens botten. Den mjuka rotfyllningsmassan bekräftar att riktningen är rätt. Avlägsna rotfyllningsmassa från kanalens väggar.
  6. När rotfyllningsmassa avlägsnats till lämpligt djup avgörs om kanalens form är lämplig till ParaPost-teknik eller om en individuell pelare skall göras.
    För preparation med ParaPost – se faktabladet Klinikframställd pelare. För en individuellt gjuten pelare kan rotkanalspreparationen ibland behöva jämnas till med en spetsig diamant. Minimal avverkning gäller. Behövs ingen tilljämning kan rotkanalens väggar med fördel ruggas upp med diamanten i handen för att skapa en rå dentinyta och därmed en ökad retention.
  7. Rotationslås behöver sällan prepareras. Oftast utgör kvarvarande koronal tandsubstans ett utmärkt rotationslås.
  8. Vid avtryckstagning får t ex ett plaststift användas som armering av avtrycksmaterialet. Det ska klippas till så att avtrycksskeden inte får kontakt med avtrycksstiftet.
  9. Avtrycksmassa sprutas ner i rotkanalen och roteras ner med en lentulonål för att undvika luftblåsor. Avtrycksstiftet sticks ner i kanalen och ytterligare avtrycksmassa sprutas runt och över tanden innan avtrycksskeden sätts på plats.
  10. Efter avtryckstagning fylls sedan rotkanalen med Ca(OH)2 och ett dubbelt täckförband appliceras. Det är en stor fördel om en stiftretinerad temporär krona kan undvikas med tanke på risken för lossnande och bakterieläckage.

 

Temporär ersättning

Det aseptiska förhållningssättet bör även styra val av temporär ersättning. Stiftförsedda temporära kronor lossnar lätt och bör användas restriktivt. De skall om de används slipas in noga i ocklusion och artikulation för att minska risken för lossnande och det massiva bakterieläckage som i så fall blir följden. Om mängden kvaravarande koronal tandsubstans är liten, bettet djupt eller krafterna stora rekommenderas en annan temporär lösning – antingen ett dubbelt täckförband eller en temporär protes som täcker den täckförbandsförsedda roten.

 

 

SE ÄVEN

Faktabladet: Pelare, klinikframställd

 

Referenser

Fokkinga, WA, Kreulen, CM, Bronkhorst, EM, Creugers, NH. Up to 17-year controlled clinical study on post-and-cores and covering crowns. J Dent. 2007; 35(10):778-86.

Caplan DJ, Cai J, Yin G, White BA. Root canal filled versus non-root canal filled teeth: A retrospective comparison of survival times. J Public Health Dent 2005;65:90-96.

Cronström R, Öwall B, René N. Treatment injuries in dentistry – Cases from one year in the Swedish Patient insurance Scheme. Int Dent J 1998;48:187-195.

Baba NZ Edt. Contemporary Restoration of Endodontically Treated Teeth. Evidence-Based Diagnosis and Treatment Planning. 2013 Quintessence Publishing CO, Hanover.

Information om cookies på våra webbplatser

Våra webbplatser använder så kallade cookies. Enligt lagen om elektronisk kommunikation, som trädde i kraft den 25 juli 2003, ska alla som besöker en webbplats med cookies få information om:

– att webbplatsen innehåller cookies,

– vad dessa cookies används till och

– hur cookies kan undvikas.

 

I dessa syften används cookies:

Cookies används vid inloggning för att du t.ex. ska kunna skriva ut PM, faktablad eller övrig information, då måste du ha en temporär cookie som säger att du är inloggad. Det lagras dessutom en cookie för dem som valt att ha “automatisk inloggning”. Detta för att du ska slippa logga in varje gång du besöker webbplatserna. Genom denna cookie kan vi veta att du varit här förut och vilka inställningar du hade vid ditt sista besök.

 

Cookies används för att kunna få fram trafikstatistik

Cookien från Internetmedicin.se innehåller ingen personinformation, utan hjälper oss bara hålla reda på webbläsaren så att den blir unik för vår statistik.

 

Du kan stänga av funktionen att ta emot cookies

Om du inte vill tillåta lagring av cookies på din dator kan du stänga av det i din webbläsares inställningar. Då kommer inga cookies att lagras i din dator, men det kan påverka webbplatsens funktion samt försvåra sammanställningen av besöksstatistiken för oss.

 

Vad är en cookie?

En cookie är en liten textfil som webbplatsen du besöker sparar på din dator. Cookies används på många webbplatser för att ge en besökare tillgång till olika funktioner. Informationen i cookien är möjlig att använda för att följa en användares surfande.

 

Det finns två typer av cookies. Den ena typen sparar en fil under en längre tid på din dator. Den används till exempel vid funktioner som talar om vad som är nytt sedan användaren senast besökte den aktuella webbplatsen.

 

Den andra typen av cookies kallas sessionscookies. Under tiden du är inne och surfar på en sida, lagras den här cookien temporärt i din dators minne exempelvis för att hålla reda på vilket språk du har valt. Sessionscookies lagras inte under en längre tid på din dator, utan försvinner när du stänger din webbläsare. Läs mer på PTS; http://www.pts.se/

 

Tredjepartscookies

Internetmedicin använder tjänster från externa webbplatser som kan skapa så kallade tredjepartscookies på webbplatsen. Dessa har inte internetmedicin.se som avsändare. Till exempel används Google Analytics och TNS-SIFO för insamling av statistik. Delar av denna statistik publiceras på www.kiaindex.se. Annonshanteringssystemet Adform används och i vissa fall andra externa system för visning och statistik av annonser kan placera tredjehandscookies på webbplatsen.

 

Så här kontaktar du oss

För ytterligare information eller om du har frågor, är du välkommen att kontakta oss på:

 

Internetmedicin AB

Magasinsgatan 8C

434 37 Kungsbacka

E-post: info@internetmedicin.se