Sök faktablad
A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd

Senast uppdaterad: 2 May 2018

Publicerad: 1 Dec 2014

Pemfigus Vulgaris (blåsor och sår i munnen)

Författare: Docent, Övertandläkare Ulf Mattsson, Kliniken för käkkirurgi och Sjukhustandvård/Centralsjukhuset Karlstad

Granskad av: Övertandläkare Vegard Garsjö, Sjukhustandvården/Södra Älvsborg sjukhus

BAKGRUND

Pemfigus är en autoimmun sjukdom som drabbar hud och slemhinnor. Pemfigus är egentligen en grupp av sjukdomar där pemfigus vulgaris (PV) är den vanligaste formen och den som ofta engagerar munhålans slemhinnor.
Innan det fanns tillgång till immunosuppressiv behandling var pemfigus vulgaris ofta dödlig. Med tillgång till läkemedel som kan dämpa den inflammatoriska reaktionen är prognosen betydligt bättre, men pemfigus vulgaris ska fortfarande betraktas som en allvarlig sjukdom.

 

Epidemiologi

Sjukdomen är ovanlig i den svenska populationen. Det är svårt att finna säkra epidemiologiska siffror, men sannolikt ligger incidensen på cirka 0,5 fall/100 000 individer och år. Insjuknandet sker oftast i 50-60-årsåldern.

 

Etiologi och patogenes

Vad som utlöser PV är okänt. Det finns en hereditär koppling på patienter med pemfigus i medelhavsområdet och även vissa läkemedel har ansetts kunna initiera PV. Det finns dock ingen enskild orsak som kan förklara varför PV uppstår.

Desmosomen är en struktur som håller ihop cellerna i epitelet. Vid PV som engagerar munhålan har man utvecklat cirkulerande autoantikroppar som riktar sig mot en av de extracellulära komponenterna (desmoglein 3) i desmosomen. Vid mucocutan PV har man också ofta även autoantikroppar mot desmoglein 1. Fixationen av IgG-antikroppar till inter-cellulärrummet triggar en frisättning av proteolytiska enzym, vilket i sin tur leder till att cellerna i epitelet släpper från varandra. Detta fenomen kallas akantolys.
På grund av akantolysen uppstår en intraepitelial blåsbildning. Eftersom epitelet är tunt och cellerna sitter löst mot varandra brister blåsan snabbt och ersätts av ytliga ulcerationer i slemhinnan.

 

KLINISKT UTSEENDE

De intraorala lesionerna kan variera i utseende och utbredning. Initialt kan man i enstaka fall se de ytliga blåsbildningarna men oftast manifesterar sig PV som sårbildningar där det intilliggande epitelet släpper vid lätt mekanisk belastning (Nikolskys tecken). Såren är ofta tämligen skarpt avgränsade från den intilliggande vävnaden. Inte sällan har munslemhinnan där epitelet fortfarande sitter kvar en lätt vitaktig ton på grund av akantolysen (Bild 1) som också i någon mån därmed maskerar den inflammatoriska processen. Lesionerna kan sitta var som helst i munhålan, men engagemang av gingiva och gomslemhinna är vanligt.

Bild 1. Patient med PV. De intraorala lesionerna omfattade gingivan i samtliga kvadranter och gomslemhinnan. Patienten utvecklade efter några veckor även lesioner på huden och i underlivet.

 

UTREDNING OCH DIAGNOSTIK

En patient som misstänks ha PV ska remitteras till specialist för utredning. Om patienten enbart har orala lesioner kan dessa utredas av specialisttandläkare eller tandläkare med god oralmedicinsk kompetens.
Om diagnosen av oral PV verifieras ska patienten remitteras till hudläkare, även om det i det skedet inte föreligger några hudmanifestationer. Det är inte ovanligt att de orala lesionerna debuterar innan hudmanifestationerna. Har patienten även hudlesioner ska dessa naturligtvis utredas av specialistläkare. Man ska i detta sammanhang också beakta att enskilda patienter med en pemfigusbild kan ha detta som ett paraneoplastiskt fenomen, oftast som ett resultat av en underliggande lymfoproliferativ sjukdom.

Utseendet på de intraorala lesionerna kan ge misstanke om pemfigus, men diagnosen ska verifieras med biopsi. Det är oftast motiverat att ta biopsier för såväl rutinfixerad biopsi (formalin) samt för immunofluorescens.
Biopsierna måste tas i områden med kvarvarande epitel. I den rutinfixerade biopsin kan man oftast påvisa akantolysen där epitelcellerna ses släppa från varandra (Bild 2).

Bild 2. Patient med bild förenlig med PV. Epitelcellerna släpper från varandra i flera områden till följd av påverkan på desmosomen. Notera att basalcellerna inte påverkas (röd pil) eftersom desmoglein 3 inte ingår i hemidesmosomen som förankrar basalcellerna mot basalmembranet (Bild från professor Gunnar Warfvinge, Malmö).

 

Biopsi för undersökning med direkt immunofluorescens är ett värdefullt hjälpmedel vid diagnos av PV. Syftet är att påvisa de autoantikroppar (IgG) som finns fixerade i vävnaden. Detta görs genom att inkubera biopsin med en anti-antikropp som också har ett fluorescerande ämne kopplat. Denna kommer att binda till de autoantikroppar som sitter fixerade mot desmoglein 3 i desmosomen. Om man sedan belyser snittet i ett fluorescens-mikroskop kommer detta immunkomplex att framträda. Vid PV kommer det därför att ”lysa” mellan cellerna där den interepiteliala förekomsten av auto-IgG-antikroppen påvisas (Bild 3).

Bild 3. Immunofluorescens på patient med PV. Undersökningen påvisar förekomst av anti-IgG i intercellularrummet (Bild från professor Gunnar Warfvinge, Malmö).

DIFFERENTIALDIAGNOS

PV tillhör gruppen av blåsbildande slemhinnesjukdomar. Ett kliniskt tecken vid dessa är deskvamativ gingivit, vilket innebär att man kliniskt ser tecken på epitelavlossning. Differentialdiagnostiskt bör man därför ha tillstånd som oral lichen planus (OLP) och slemhinnepemfigoid i åtanke.
Biopsier för immunofluorescens kan oftast med god säkerhet skilja dessa tillstånd från varandra.

 

TERAPI

Om patienten enbart har intraorala lesioner av måttlig omfattning kan det räcka med att behandla med topikala steroider (t ex klobetasol-gel APL 0,025 %).
Även om patienten har hudlesioner kan man fortfarande ha nytta av den topikala steroidbehandlingen för de intraorala lesionerna, då dessa sällan svarar bra på enbart systemisk behandling.
De flesta patienterna utvecklar även hudlesioner och då erfordras systemisk behandling med immunosuppressiva medel. Initialt ges ofta höga doser med corticosteroider som sedan trappas ned till underhållsdos i kombination med annat läkemedel för att minska biverkningarna vid långtidsbehandling med cortison.
Ett flertal immunosuppressiva läkemedel kan bli aktuella. Till dessa hör exempelvis azatioprin, mycophenolate mofetil, och cyklofosfamid.

Ett annat terapialternativ är att behandla patienten med monoklonala antikroppar (mAb) mot CD20 som uttrycks på ytan B-celler. Ett preparat som används i behandling mot pemfigus är rituximab (Mabthera®). Då antikroppen binds till B-cellen leder detta till att denna elimineras. Behandlingen används företrädesvis på patienter som inte svarat på de ovan nämnda terapialternativen.
Ett annat sådant alternativ är att använda plasmaferes. Plasmaferes innebär att man separerar plasman från patientens helblod och syftet är att avlägsna de cirkulerande autoantikroppar som finns i plasman. Det finns studier som visat att detta kan vara ett terapialternativ vid behandling av pemfigus vulgaris som inte svarat på andra behandlingsformer.

 

 

Referenser

Ahmed AR, Shetty S: A comprehensive analysis of treatment outcomes in patients with pemphigus vulgaris treated with rituximab. Autoimmun Rev 2015: 14:323-331.

Aoyama Y, Nagasawa C, Nagai M, Kitajima Y: Severe pemphigus vulgaris: successful combination therapy of plasmapheresis followed by intravenous high-dose immunoglobulin to prevent rebound increase in pathogenic IgG. Eur J Dermatol 2008: 18:557-560.

Atzmony L, Hodak E, Gdalevich M, Rosenbaum O, Mimouni D: Treatment of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Dermatol 2014: 15:503-515.

Black M, Mignogna MD, Scully C: Number II. Pemphigus vulgaris. Oral Dis 2005: 11:119-130.

Morikawa K, Tsuji T, Yamasaki H, Egashira S, Kaguchi A, Kido M, Tsuda H: Paraneoplastic pemphigus occurs most commonly in indolent B cell lymphoma. Acta Haematol 2014: 132:73-74.

Ruocco E, Wolf R, Ruocco V, Brunetti G, Romano F, Lo Schiavo A: Pemphigus: associations and management guidelines: facts and controversies. Clin Dermatol 2013: 31:382-390.

Scully C, Mignogna M: Oral mucosal disease: pemphigus. Br J Oral Maxillofac Surg 2008: 46:272-277.

Sinha AA, Hoffman MB, Janicke EC: Pemphigus vulgaris: approach to treatment. Eur J Dermatol 2015: 25:103-113.

Steele HA, George BJ: Mucocutaneous paraneoplastic syndromes associated with hematologic malignancies. Oncology (Williston Park) 2011: 25:1076-1083.

Tapia JL, Neiders ME, Suresh L: Indications and procedures for direct immunofluorescence biopsies of the oral mucosa. Quintessence Int 2015: 46:247-253.

Wang HH, Liu CW, Li YC, Huang YC: Efficacy of Rituximab for Pemphigus: A Systematic Review and Meta-analysis of Different Regimens. Acta Derm Venereol 2015: 95:928-932.

Information om cookies på våra webbplatser

Våra webbplatser använder så kallade cookies. Enligt lagen om elektronisk kommunikation, som trädde i kraft den 25 juli 2003, ska alla som besöker en webbplats med cookies få information om:

– att webbplatsen innehåller cookies,

– vad dessa cookies används till och

– hur cookies kan undvikas.

 

I dessa syften används cookies:

Cookies används vid inloggning för att du t.ex. ska kunna skriva ut PM, faktablad eller övrig information, då måste du ha en temporär cookie som säger att du är inloggad. Det lagras dessutom en cookie för dem som valt att ha “automatisk inloggning”. Detta för att du ska slippa logga in varje gång du besöker webbplatserna. Genom denna cookie kan vi veta att du varit här förut och vilka inställningar du hade vid ditt sista besök.

 

Cookies används för att kunna få fram trafikstatistik

Cookien från Internetmedicin.se innehåller ingen personinformation, utan hjälper oss bara hålla reda på webbläsaren så att den blir unik för vår statistik.

 

Du kan stänga av funktionen att ta emot cookies

Om du inte vill tillåta lagring av cookies på din dator kan du stänga av det i din webbläsares inställningar. Då kommer inga cookies att lagras i din dator, men det kan påverka webbplatsens funktion samt försvåra sammanställningen av besöksstatistiken för oss.

 

Vad är en cookie?

En cookie är en liten textfil som webbplatsen du besöker sparar på din dator. Cookies används på många webbplatser för att ge en besökare tillgång till olika funktioner. Informationen i cookien är möjlig att använda för att följa en användares surfande.

 

Det finns två typer av cookies. Den ena typen sparar en fil under en längre tid på din dator. Den används till exempel vid funktioner som talar om vad som är nytt sedan användaren senast besökte den aktuella webbplatsen.

 

Den andra typen av cookies kallas sessionscookies. Under tiden du är inne och surfar på en sida, lagras den här cookien temporärt i din dators minne exempelvis för att hålla reda på vilket språk du har valt. Sessionscookies lagras inte under en längre tid på din dator, utan försvinner när du stänger din webbläsare. Läs mer på PTS; http://www.pts.se/

 

Tredjepartscookies

Internetmedicin använder tjänster från externa webbplatser som kan skapa så kallade tredjepartscookies på webbplatsen. Dessa har inte internetmedicin.se som avsändare. Till exempel används Google Analytics och TNS-SIFO för insamling av statistik. Delar av denna statistik publiceras på www.kiaindex.se. Annonshanteringssystemet Adform används och i vissa fall andra externa system för visning och statistik av annonser kan placera tredjehandscookies på webbplatsen.

 

Så här kontaktar du oss

För ytterligare information eller om du har frågor, är du välkommen att kontakta oss på:

 

Internetmedicin AB

Magasinsgatan 8C

434 37 Kungsbacka

E-post: info@internetmedicin.se