Implantatbro vid flertandslucka

BAKGRUND

Tandförluster över tid orsakas framför allt av tandsjukdomarna karies och parodontit.
I åldersgruppen som fyllde 70 år 2003 saknades i genomsnitt 7 tänder. I den åldersgrupp, som samma år fyllde 30 år, saknades högst 1 tand. Av de 75% av befolkningen som 2016 fyllde 70 år och som sökte tandvård perioden 2014-2016 saknades i genomsnitt 6 tänder.
I de fall ett flertal tänder saknas hos yngre individer är detta oftast orsakat av trauma eller saknade tandanlag (agenesi). Följaktligen är multipla tandförluster vanligare hos den något äldre delen av befolkningen.

Alltsedan implantatbehandling av hela underkäkar introducerades och blev en accepterad terapiform på 1970-talet har utvecklingen fortgått och såväl partiella broar som singelimplantat erbjuder numera alternativ till konventionell tandstödd protetik.

SYMTOM

Någon entydig definition på flertandslucka finns inte, men i detta faktablad definieras en flertandslucka som en lucka där det saknas 2 tänder eller fler mellan tänderna på ömse sidor om luckan. En flertandslucka, vare sig den befinner sig i fronten eller i sidopartierna, innebär oftast, förutom den estetiska störningen, en funktionspåverkan med svårigheter att tugga eller tala.
Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer innebär detta en stor påverkan på den orala hälsan och bör behandlas.

BEHANDLING

Planläggning

• Anamnes, röntgen, klinisk bedömning, terapidiskussion

  Implantatbehandling är en kostsam behandling, som kräver en noggrann analys av såväl patientfaktorer (allmänhälsa, medicinering, ekonomi) som av kliniska parametrar och tandluckans storlek samt alveolarutskottets höjd och bredd. Utrymmet i vertikalled i relation till antagonistkäken och omfattningen av kraftutvecklingen i axial och lateral riktning måste också noggrant bedömas.

• Förbehandling

  Ett kraftigt resorberat alveolarutskott eller bristande benvolym till följd av benförlust i samband med trauma kan kräva benuppbyggnad genom transplantation av eget ben eller benersättningsmedel för att uppnå tillfredsställande stabilitet och/eller estetik.
  En ytterligare förutsättning för implantatprotetik är att det råder friska förhållanden i kvarvarande tänder och omgivande vävnader.

• Antal implantat

  Luckans omfattning, d v s antalet saknade tänder, får avgöra antalet implantat.
  En 2-tandslucka ersätts oftast av 2 sammankopplade implantat.
  En 3-tandslucka kan ersättas av 2 implantat och en 3-ledsbro, alternativt 3 implantat med sammanlödda kronor.
  Vid större luckor får de anatomiska förhållandena och kraftriktningarna avgöra antalet. Vid längre raka sidobroar är det lämpligt om implantaten kan vara minst 3 stycken och dessutom placeras som en tripod, d v s att de inte är installerade i en rak linje sinsemellan.

• Materialval

  Implantat
  Det helt dominerande materialet är rent titan (cp = commercially pure 1-4). Under senare tid har även helkeramiska implantatsystem utvecklats, framställda i Zirkonia. Antingen som solida implantat eller i två delar, fixtur + distans.

  Distans
  Förstahandsvalet är distanser i titanlegering grade 5 eller högre för att uppnå tillfredsställande mekaniska egenskaper.
  I kosmetiskt känsliga områden kan man överväga att använda sig av keramiska distanser (zirkonia). Detta är dock mindre rekommendabelt i stora brofall, som detta faktablad handlar om, eftersom frakturrisken för keramiska distanser är högre.
  Om det finns risk för synliga distanser kan man i stället välja att fästa konstruktionen på implantatnivå och helt undvika distanser.

  Brodel (suprakonstruktion/överkonstruktion)
  Består av ett skelett av gjuten eller fräst metall/metallegering som täcks av tandfärgad keramik, akryl eller komposit. Numera finns också möjligheter att framställa en helkeramisk bro genom att fräsa broskelettet i zirkonia.

• Förankring

  En bro kan vara antingen skruvretinerad eller cementretinerad.
  I det förra fallet förankras den genom att skruvas fast på distanserna eller direkt till implantaten.
  Den cementretinerade bron förankras genom att den cementeras mot oftast individuellt utformade distanser.
  En skruvretinerad bro direkt på implantatnivå kräver att fixturerna sitter i en gynnsam axial vinkel, så att inte skruvhålen mynnar ut på buccalytorna i bron. På distansnivå kan man använda vinklade eller individuellt utformade distanser för att undvika detta problem.

Kliniskt utförande

• Implantatinstallation

  Sker med kirurgisk en- eller tvåstegsteknik.
  Tvåstegsteknik innebär att fixturen täcks av munslemhinnan under en inläkningsperiod. Friläggning och distansanslutning sker sedan vid en separat operation.

• Inläkningstid

  Direktbelastning – tiden mellan installation och belastning av implantaten (utlämning av temporär eller permanent bro) kan variera mellan 0-48 timmar efter operation.Tidig belastning – belastning sker mellan 48 timmar och 12 veckor.

  Fördröjd belastning – inläkningstiden är 3-6 månader. Detta var länge standardtid, med 3 månader för underkäkar och 6 månader för överkäkar.

• Distansanslutning

  Efter eventuell friläggning (vid tvåstegsteknik) av implantaten kan standarddistanser anslutas, varefter avtryck för överkonstruktionen (brodelen) tas med hjälp av avtryckstoppar i standard- eller individuell sked.Om individuella distanser ska framställas tas avtrycket på fixturnivå med just den typen av avtryckstoppar. Under tiden dessa distanser framställs får patienten temporära läkdistanser. Vid nästa besök monteras de individuella distanserna och avtryck tas med dessa på plats.

  Avtrycksmaterialet är vid alla tillfällen silikon eller polyeter. Nu har digital avtrycksteknik börjat användas även vid implantatprotetik.

• Käkregistrering

  Kan säkrast ske med bitschablon framställd på arbetsmodellen efter avtrycket ovan.

• Provning av skelett

  Passform och plats för ytmaterial utvärderas.

• Utlämning av färdig konstruktion

• Kontroll

  Oavsett förankringmetod, skruv- eller cementretinerad, bör kontroll ske efter någon vecka.
  Den skruvretinerade kontrolleras så att skruvarna fortfarande håller rätt moment efter påbörjad funktion.
  Den cementerade kontrolleras för att försäkra sig om att inga cementöverskott kan störa mucosan runt implantaten, vilket kan leda till mucosit och i förlängningen periimplantit.

KOMPLIKATIONER

Se även faktabladet: Implantatkomplikationer, protetiska

De nedan angivna komplikationerna är sådana som kan uppstå efter belastning av den monterade brodelen.
Komplikationer kan emellertid även uppträda efter den inledande kirurgiska behandlingen; t ex att granntänder skadas, att känselbortfall sker efter nervskada, eller att fixturen inte läker in optimalt (osseointegreras).

• Biologiska
  • Mucosit
  • Peri-implantit
• Tekniska
  • Lossad bro- eller distansskruv
  • Cementlåset släppt under ett eller fler stöd (vid cementretinerade konstruktioner)
  • Fraktur av bro- eller distansskruv
  • Fraktur av implantat
  • Större eller mindre fraktur av ytmaterialet
  • Fraktur av broskelettet

I en systematisk översiktsartikel (2012) om överlevnad och komplikationsfrekvens beräknades 10-årsöverlevnaden till 93 %.
Efter 5 år hade 33 % av patienterna haft någon typ av komplikation. Vanligast var fraktur av ytmaterialet (13,5 %), mucosit/periimplantit (8,5 %), lossade bro- eller distansskruvar (5,3 %) samt lossnade cementretinerade broar (4,7 %).

I Skandinavien skruvas de flesta konstruktionerna, vilket innebär att det är lättare att justera eventuella komplikationer genom att tämligen enkelt skruva av konstruktionen och byta skruvar eller andra komponenter, eller ta hjälp av tandtekniker för mer omfattande justeringar.

En nackdel med cementerade stora brokonstruktioner är att om cementlåset släpper under något enstaka stöd, eller om man får en större ytporslinsfraktur, så lär det vara svårt att lossa bron för en reparation. Oftast måste hela bron göras om.
En annan nackdel är att överskott av speciellt polymercement kan vara svårt att upptäcka och åtgärda. Vilket i sin tur kan leda till periimplantit.

Vad gäller helkeramiska implantatsystem (Zirkonia) visar översiktsartiklar från 2016 och 2017 att systemen är känsliga. Framför allt tycks skruvkoppling mellan fixtur/distans vara en svag länk med återkommande frakturer. Cementerade distanser tycks något säkrare. Totalt sett är dock populationerna små och uppföljningstiderna korta, varför metoden med fixturer i Zirkonia ännu inte kan anses tillräckligt prövad.

I en översiktsartikel från 2018 konstateras att vad gäller jämförelser i precision mellan konventionell och digital avtrycksteknik finns ännu inte tillräckligt med data från in vivo-studier för att kunna rekommendera digital avtrycksteknik. Flertalet studier genomfördes in vitro. 

VETENSKAPLIG EVIDENS

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) konstaterar i sin rapport 2010; ”Tandförluster – En systematisk litteraturöversikt” under rubriken ”Behandling av patienter med mer omfattande tandförluster via implantatstödda broar” följande:

• Inga studier som uppfyllde inklusionskriterierna kunde identifieras för att bedöma effekten av behandling med implantatstödda broar.
• För implantatstödda broar finns det ett begränsat vetenskapligt underlag för att överlevnaden för originalkonstruktioner är 95 % efter 5 år, respektive 94 % efter 10 år.
• Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att implantatöverlevnaden är 97 % efter 5 år, respektive 93 % efter 10 år, vid behandling med implantatstödda broar. För övriga komplikationer föreligger ett otillräckligt vetenskapligt underlag.

Rekommendationer vid tillståndet ”Flertandslucka som ger funktionsstörning” enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård, 2011:

(Tillståndets svårighetsgrad är graderat från 1-10 där 1 har den största påverkan på den orala hälsan. Flertandsluckan med funktionsstörning bedöms som stor påverkan på den orala hälsan och får siffran 3. Hur effektiv den angivna åtgärden är anges genom siffran för rekommendation, graderad från 1-10. Siffran för rekommendation kan dock aldrig bli lägre än tillståndets svårighetsgrad.)
Implantatstödd bro (rekommendation 3)

Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Åtgärden implantatstödd bro har mycket hög överlevnad och kan därmed positivt påverka den orala hälsan. Kostnaden har bedömts låg per vunnen effekt. Effekt av åtgärden har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp och med stöd från ett vetenskapligt underlag.

I Riktlinjerna anges också att tand-och implantatstödda broar har en likvärdig överlevnadstid i delvis betandade käkar. Dock anges att implantatbehandling har en högre kostnad per vunnen effekt, jämfört med tandstödd protetisk ersättning.

Alternativa behandlingar vid flertandslucka

• Tandstödd bro
• Partialprotes
• Ortodontisk luckslutning. Helt eller delvis för kortare brospann.
• Autotransplantation

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Cionca N, Hashim D, Mombelli A. Zirkonia dental implants: where are we now, and where are we heading? Periodontology 2000. 73, 2017, 241-258

Flügge T, van der Meer WJ, Gonzalez BG, Vach K, Wismeijer D, Wang P. The accuracy of different dental impression techniques for implant-supported dental prosthesis: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Impl Res. 2018 Oct;29 Suppl 16:374-392.

Gotfredsen K, Wennerberg A, Gunne J. Implants and their role in FDP treatment. I: Nilner K, Karlsson S, Dahl B (eds). A textbook of fixed prosthodontics. The Scandinavian approach. Gothia Fortbildning. Stockholm 2013.

Hashim D, Cionca N, Courvoisier DS, Mombelli A. A systematic review of the clinical survival of zirkonia implants. Clin Oral Invest 2016 Sep 20(7):1403-17

D, Cionca N, Courvoisier DS, Mombelli A. A systematic review of the clinical survival of zirkonia implants. Clin Oral Invest 2016 Sep 20(7):1403-17

Pjetursson BE,Thoma D, Jung R. Zwahlen M, Zembic A. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin. Oral Implants Res. 23(Suppl. 6), 2012, 22–38

Pjetursson B, Asgeirsson A, Zwahlen M, Sailer I, Improvements in implant dentistry over the last decade: Comparison of survival and complication rates in older and newer publications. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(Suppl):308-324

Sailer I, Philipp A, Zembic A, Pjetursson BE, Hämmerle CHF, Zwahlen M. A systematic review of the
performance of ceramic and metal implant abutments supporting fixed implant reconstructions.
Clin. Oral Impl. Res. 20 (Suppl. 4), 2009; 4–31.

SBU-rapport nr 204. Tandförluster – En systematisk litteraturöversikt. 2010.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning.

Socialstyrelsen. Statistik om tandhälsa 2016

Örstavik J, Nilner K, Karlsson S, Dahl B. Need for prosthetic treatment and various options. I: Nilner K, Karlsson S, Dahl B (eds). A textbook of fixed prosthodontics. The Scandinavian approach. Gothia Fortbildning. Stockholm 2013.