Käkregistrering för proteser

Beskrivningen av käkregistrering gäller i första hand för hela proteser, men samma principer gäller i stort för partialproteser, hela implantatbroar och större tandburna broar där bitschablon anses nödvändig. Ännu har vi inte kommit helt till digitalisering.

BAKGRUND

Käkregistrering är ett omfattande moment, som kräver stora kunskaper och eftertanke. Samtidigt ger det tillfälle att fördjupa den goda relationen med patienten, genom diskussion om utseendet. Vid små tandluckor om 1 – 4 tänder och patienten i övrigt är betandad utan komplikationer, behövs nog inte bitschabloner. Såvitt det inte gäller fronttänder där det kan vara till hjälp för att erhålla god estetik.

Funktion och estetik ska bestämmas vid käkregistreringen. Det är därför ett tidskrävande moment. För att det ska bli riktigt bra, krävs också att patienten medverkar aktivt.

En käkregistrering görs för att tandteknikern ska kunna montera modellerna säkert i en artikulator. Finns det bara ett litet restbett eller total tandlöshet, kan inte teknikern sätta in rätt i en artikulator, utan måste har mer stöd i form av bitschabloner i stora tandlösa områden. Även vid implantatbehandlingar kan bitschabloner behövas.  Teknikern skall ges tillräckliga anvisningar, så att en protetisk konstruktion med optimal funktion kan utföras och även tillgodose patientens önskemål.

I de fall där en partialprotes ska framställas och bettet enbart består av tandluckor i ett i övrigt stabilt bett, kan det ibland räcka med ett vanligt vaxindex för käkregistreringen. Glöm inte att en preprotetisk inslipning kan göra underverk för att erhålla en stabil ocklusion. Gör nödvändiga inslipningar på elongerade tänder och rätta till ocklusionsplanet.

Bitschabloner

Skulle det finnas en större lucka i fronten eller i en annan estetisk zon, ska absolut en bitschablon framställas. Teknikern behöver informationen från bitschablonen, för att veta hur protesens eller brons tandrad ska utformas. Tänk på att en bitschablon är till för mer än själva käkregistreringen (RP-IP). Ibland kanske det till och med behövs en preliminär tanduppsättning.

Om man frågar en tandtekniker, så gör de gärna en extra bitschablon, eftersom de vet att det förbättrar kvalitén på arbetet och resulterar i färre omgörningar. Tyvärr görs det många tandersättningar där teknikern fått alldeles för lite information och får förlita sig på sin erfarenhet. Enligt socialstyrelsens anvisningar ska tandläkaren ge tydliga anvisningar till tandteknikern, som dessutom ska läggas in (scannas) i journalen.

Vid större tandförluster måste käkregistreringen ske med bitschabloner. Det räcker inte med ett vanligt vaxindex, för tandteknikern får då inte tillräcklig information. Om det inte finns tillräckligt många (tand-)stöd i båda käkarna, går det inte heller att säkert sätta in modellerna i en artikulator, som är grunden för den fortsatta tandtekniska framställningen.

Exempelvis, om en restauration ska göras i överkäken och det i underkäken bara finns restbettet 44-34, räcker det oftast inte med bitschablonen i överkäken. För en säker käkregistrering behövs då även en bitschablon i underkäken. Detta mest för att tandteknikern vid inslagningen ska kunna orientera käkarna säkert och rätt i artikulator, men det är också lättare att få ett bra ocklusionsplan. Inte heller ovanligt att det i ett senare skede skall göras tandersättningar i motstående käke, vilket underlättas av att det är förberett med ett bra ocklusionsplan.

Bitschabloner beställs av tandteknikern och utförs på definitivavtrycket. Gäller det partialproteser, så har man vanligtvis efter definitivavtrycket beställt ett färdigt skelett med påbyggda bitschabloner (vaxvallar). Undantaget är om man tänker betthöja med onlay i protesskelettet. I det fallet måste en extra käkregistrering ske med bitschablon innan skelettet beställs. (Bitschablonen görs på definitivavtrycket.) Teknikern måstes veta hur mycket som ska höjas och göra skelettets onlay-delar i passande tjocklek. Tydliggör och kommunicera extra med teknikern när betthöjningar skall göras.

Efter tandläkarens käkregistrering ska modellerna med bitschabloner omhändertas av tandteknikern för fortsatt arbete. Modellerna ska då säkert kunna sättas in i en artikulator. Det måste finnas tillräckligt många stöd, så överkäks- och underkäksmodellerna bara kan sättas ihop i ett enda distinkt läge.

Käkregistrering med bitschabloner för HP och PP innebär att:

• Bitvallar i vax placeras optimalt i protesrummet
• Estetiken beaktas (tandlängd, läpputfyllnad etc)
• Patientkomforten tillgodoses (undvik kant-i-kant-bitning i sidorna t ex)
• Vertikal registrering, d v s betthöjden bestäms
• Horisontell registrering, alltid i Retruded Position (RP-läge)
• Mittlinje– och hörntands-markering görs
• Tänder väljs (färg, form)
• Tandteknikern ska få tillräcklig instruktion/information genom ovanstående registreringar, för att kunna använda bitschablonerna till säker inslagning i artikulatorn och sätta de valda tänderna på önskad plats i tandbågen.

En käkregistrering underlättas genom att den utförs systematiskt. Arbetsgången som beskrivs i det följande är likartad i de fall där bitschabloner är nödvändiga för en säker registrering. Om det finns tänder kvar, blir det lättare för då styr de och många parablar är givna.

ARBETSGÅNG VID KÄKREGISTRERING MED BITSCHABLONER

MOMENT 1. Justera överkäksbitschablonens:

1. Tandlängd. Om det finns tillgängligt: Jämför med den gamla protesen och gärna efter patientens fotoförlaga. Tänk på att om patienten har ett mycket gammalt foto på sina tänder, så har läppen sjunkit med i genomsnitt 1 mm var 20:e år. Dvs vanligtvis skall det inte synas så mycket tänder som på fotot.
2. Ocklusionplan. Där det inte finns tänder kvar som styr: frångå camperska planet och gör pre- och molarer successivt kortare bakåt (det blir då gladare patientutseende, se Bild 1). Dessutom, när det ska göras en hel underkäksprotes, så får den en bättre funktion. Läs mer utförligt om detta under rubriken ”Myodynamisk hel underkäksprotes”. Rätta också in ocklusionsplanet efter en tänkt pupillinje.
3. Läpp- och kindutfyllnad i protesrummet. Tänk på att skapa överbitning för att undvika tung och kindbitning.
4. Estetik, gärna med hjälp av en anhörig och/eller andra som kan bistå (psykologiskt bra). Be patienten att ta med foto där munområdet syns. Pat behöver inte ens visa tänderna.

   

5. Bild 1. Bilden visar att kortare tänder längre bak i överkäken ger intryck av en gladare patient. Slipper också ”molar smile”. Skulle det finnas en hel underkäksprotes, så gynnas den också av krafter som hjälper till att hålla protesen kvar i munnen.

MOMENT 2. Vertikala käkregistreringen

• Anpassa uk-bitschablonen mot ök-bitschablonen i den önskade betthöjden (vertikal käkregistrering) och på önskad plats i protesrummet. Se också till att det blir överbitning i sidopartier, annars risk för kind- och tungbitning.
• Lättast är att värma upp uk-schablonen när den bara är någon millimeter för hög och sedan föra uk-schablonen mot den vasiliniserade ök-schablonen (alt ök-tänder). Schablonen formar sig då efter överkäken och du får någon milimeter djupa impressioner i vax, som är lätta att orientera i för tandteknikern.
• Upprepa (eventuellt lägg på om det fattas på något ställe) tills ocklusionen är perfekt. Därefter kan man göra skåror i bitschablonerna och registera med pasta eller silikon.
• Betthöjden bestämmer man med höjden på underkäkens bitschablon. Överkäkens bitschablon är nu i stort sett färdig under MOMENT 1. 
• Ibland vill man höja bettet mycket, men då gäller det att ta i måttligt. Patienten ska klara av att adaptera. 2-3 mm kan nog patienter klara av i ett steg. Skulle det behövas mer, kan man efter en lyckad adaptationsperiod höja en omgång till. Teknikern sågar då loss underkäkständerna och flyttar upp tänderna efter ett nytt index.

Hur får man ”rätt” betthöjd?

Om patienten har gamla konstruktioner med acceptabel betthöjd, kopierar man den förstås. Annars är en kombination av nedanstående är det bästa, för det är svårt att hitta den rätta betthöjden:

• M-metod. Pat får ljuda på ”m” och då ska det vid första premolaren vara 2-4 mm lägre vid hopbitning till kontakt. Mät till exempel mellan nästipp och haka. Se Bild 2.
• Estetiken? Smakråd är bra!
• S-metod. När patienten uttalar s-ljud ska det vara 1-3 mm mellan bitschablonerna i fronten
• Komforten?

Bild 2. Bilden visar hakans rörelse mellan ett viloläge (till exempel när patienten ljudar på ”m”) och hopbitningsläget i IP på bitschabloner eller på egna tänder. Bilden tagen från SSPD, Käkregistrering för helproteser.

MOMENT 3. Estetiken

• Är det snyggt läppstöd, men kanske för mycket utbyggt, så att funktionen äventyras? Om det är så, ändra! Gäller det en hel underkäksprotes får man oftast pruta på läppstödet till förmån för funktionen.
• Är patienten nöjd med utseendet (ta hjälp av smakråd?)
• Är det läppröda lagom synligt?
• Har patienten svårt att sluta läpparna? Ser det ansträngt ut? Hellre för lågt bett än för högt är en gammal protetisk devis.
• Kanske man i detta läge får gå tillbaka och ändra enligt MOMENT 1 ovan

MOMENT 4. Horisontella käkregistreringen

Utforma bitschablonerna så att de ger tydliga riktlinjer för hur tänderna ska stå i fronten. I ett normalfall och med dagens tandteknik, se till att i tanduppsättningen skapa en horisontell överbitning i fronten på minst 1 mm, annars låses bettet i RP och patienten får ingen glidfrihet mellan RP och IP (”freedom in centric” skall det vara). 

Kontrollera kontinuerligt under käkregisteringens gång att det är normal överbitning i sidopartierna. En kant-i-kantbitning leder ofta till att patienten biter sig i kinder och tunga. Se hur patienten har haft tänderna från början och anpassa. 

Kontrollera också löpande att det blir normal överbitning i sidopartierna. En kant-i-kantbitning gör att patienten biter sig lätt i kinder och tungan

Skriv till tandteknikern att det i fronten ska vara 1 mm horisontell överbitning i RP-läget i normalfallet. I fall med dåligt underlag för en hel underkäksprotes och stark underläpp kan det bli frågan om många mm:s överbitning! Se bild nr 1.

De flesta tandtekniker använder i dagsläget inte inställbara artikulatorer mellan RP-IP, vilket innebär att tanduppsättning oftast kommer med kontakter i fronten i RP. Patienten känner sig låst i RP och om det är en hel underkäks- och/eller överkäksprotes så riskerar de att disloceras när pat vill bita i IP. Det skall finnas glidfrihet mellan RP-IP (freedom in centric)

• Ca 85 % av våra patienter har RP-IP inom ett avstånd på 0-1 mm
• På < 10 % sammanfaller RP med IP
• Några procent har dualbett, d v s mer än 2 mm mellan RP och IP

Käkregistrering i RP

Gör alltid käkregistreringen i RP. Ha patienten i en sittande position (sämst är halvliggande). Bara om bitvallarna sitter på ett partialprotesskelett och hålls på plats i munnen, kan man undantagsvis ha en liggande patient.

Här följer några tips för att lättare få käkleden att komma in i RP:

• Skapa en lugn och rofylld atmosfär, annars kan det vara svårt för en stressad patient och tandläkare att få käkmusklerna avslappade på patienten.
• Tandläkaren ska vara aktiv och patienten passiv.
• Patienten ska inte hjälpa till och bita ihop, får då finns det risk för felregistrering. Det blir för lågt i molarpartiet! Kondylen hamnar lite högre i fossan.
• Börja med att gunga loss käken och tryck lagom hårt in i RP. Om det inte går, kan man be patienten sätta tungan i gommen eller svälja. Ibland är det svårt för patienten att förstå instruktioner. Så, som en sista utväg, be patienten skjuta fram överkäken. Otroligt nog fungerar det!

Själva registreringen mellan bitschablonerna görs lämpligen med en pasta eller silikon. Om det finns tänder i ena käken och registreringen sker med bitschablon mot dem, kan det räcka med att lägga på 1 mm vax på bitschablonen, värma upp vaxet och sedan föra ihop käkarna (se Bild 3). Det kan till och med sammantaget bli bättre precision än när man använder pasta eller silikon.

Bild 3. Här är patienten betandad från 16-26 och har fått bita i uppmjukat vax i en underkäksbitschablon. Här underlättas käkregistreringen av att det finns restbett som anger betthöjden och fixerar bitschablonen.

I litteraturen finns inget stöd för att registreringen skulle bli mer exakt med en ansiktsbågsregistrering. Medelvärdesinslagning i en artikulator är fullt tillräcklig om det bara görs korrekt.

Underkäksincisiverna ska placeras i spetsen på Bonwills triangel (se Bild 4 nedan, pilen visar platsen).

Bild 4. Pilen visar på underkäkens bitschablon, var underkäksinsiciverna ska placeras vid en medelvärdes- inslagning i en Dentatus-artikulator. De streckade linjerna utgör Bonwills triangel. (Bilden från SSPD-rapport, Käkregistrering för helproteser)

Om man av någon anledning vill höja eller sänka bettet i artikulatorn (på incisiv- pinnen) ändras förhållandena till intercondyläraxeln. Registreringen blir då mindre exakt. Sålunda ska en ändring i artikulatorn begränsas till 1-2 mm. Vid större förändring måste en ny registrering ske i munnen.

För andra faktablad om käkregistrering, läs:

Helprotes (Total plattprotes)

Partialprotes

Myodynamisk hel underkäksprotes

Referenser

Textbook of Removable Prosthodontics – The Scandinavian Approach. Eds Molin Thorén M, Gunne J. Munksgaard Denmark 2012.

Textbook or fixed Prosthodontics- The Scandinavian Approach. Eds Nilner K, Karlsson S, Dahl B. Gothia 2013.

Kjeveregistrering ved behandling med totalproteser. Tangerud T, Silness J. SSPD-rapport 1987.

Kjeveregistrering for framstilling av kroner og broer. Tangerud T, Carlsson G. SSPD-rapport 1991.