Myodynamisk hel underkäksprotes

BAKGRUND

Helprotesbärande är en svår konst, som de flesta patienter trots allt lär sig att behärska.
En hel överkäksprotes (HÖK) är förhållandevis lätt att anpassa sig till då den oftast kan få god retention till gomvalvet.

Så är inte fallet när det gäller en hel underkäksprotes (HUK), eftersom det vanligtvis finns minimala kristor och tungan är stor och vill dislocera protesen. Är patienten dessutom det minsta progen, blir det än svårare. Därför får man vid helprotesframställningen tänka på att redan när man håller på med överkäken, optimera tandplacering och ocklusionsplan, för att få så god funktion/retention som möjligt på underkäksprotesen.

Metoden myodynamiskt avtryck är bra att känna till, även om man praktiskt inte tillämpar den fullt ut. Det är ett sätt att förstå munnens komplicerade rörelsemönster och hur en underkäksprotes skall utformas optimalt. Man måste förstå att särskilt på en starkt resorberad krista (primära stödytor), måste man utforma protesen, så att alla omgivande vävnader (musklerna i tunga, läppar och kinder, sekundära stödytor) hjälper till att hålla protesen på plats i stället för att dislocera.

För andra faktablad om helproteser, läs:

Duplikatprotes

Rebasering av helprotes

Käkregistering för proteser

Protes- och munhygien

Orala svampinfektioner

Några allmänna kriterier för att få en hel underkäksprotes att fungera optimalt:

1. God relation och kommunikation med patienten (viktigast).
2. Trigonum retromolares fasta del är täckt av protesbasen.
3. Muskelrännor i fronten för m. orbicularis oris och i sidopartierna för m. buccinator. De retinerar!
4. Fronttänderna i underkäken ska vara buckalt tippade (proklinerade) så att det finns utrymme för muskelrännan enligt ovan men ändå minst 1 mm horisontell överbitning. Oftast blir det en rejäl överbitning på 2-7 mm och i något fall över 10 mm, för att underkäksläppen inte skall dislocera och lyfta underkäksprotesen vid gapning. Viktigt att ställa in patienten på att uk-läppen kan komma att se insjunken ut, men det är “priset” för att få en bättre funktion av underkäksprotesen. Överbitningen skall alltid finnas så att det blir glidfrihet mellan RP och IP. Dessutom tippar/lossnar en hel överkäksprotes lätt vid påbitning på fronten.
5. Ocklusalt divergerande ytor lingualt på 4:or, 5:or och 6:or, så att tungan inte lätt kommer åt att lyfta protesen. Tungan hjälper då istället till att retinera.
6. Inga 7:or (för att få mindre tuggtryck på slemhinnorna och därmed minska resorptionen av underliggande ben). Inslipningen blir också enklare.
7. Att i Hök ha successivt distalt kortare premolarer och molarer för gynnsammare ocklusion (frångå Camperska planet)! Ocklusionsplanet höjs distala delen, se figur 1.
8. Vid inslipning se till att det blir i det närmaste kusplösa tänder (minskar ogynnsamma krafter).

Sekundära stödytor

När det är mycket små kristor på grund av starkt resorberat ben i en tandlös underkäke så är det svårt att få god funktion med en konventionellt utförd hel underkäksprotes. Detta även om hänsyn tagits till ovanstående. Ett sätt att förbättra funktionen är att aktivt ta hänsyn till de sekundära stödytorna och på så vis förbättra retentionen.

Sekundära stödytorna är de ytor som kommer i kontakt med tunga, läppar och kinder. Om dessa ytor (se punkterna 2-6 ovan) är rätt utformade hjälper de till att balansera och hålla protesen på plats i det tänkta protesrummet. Omvänt gäller förstås att fel utformade stödytor är kraftigt dislocerande.

Ofta finns inte mycket plats för en protes då tungan har växt i storlek för att kompensera bristande protesfunktion. En del patienter har till och med tagit ut proteserna när de ska äta och sönderdelat maten med hjälp av tungan.

Det myodynamiska avtrycket är ett hjälpmedel, för att lättare kunna erhålla utformningen på de sekundära stödytorna, så att de bidrar bättre till protesretentionen.

Melotte-sked

För att ta det myodynamiska avtrycket krävs en avtryckssked som är indviduellt anpassad till det vanligen lilla protesrummet som finns kvar i dessa svåra fall. Tanken är att avtrycksskeden ska ligga någorlunda still under avtryckstagningen. Därför framställs den i en tung metall så kallad Melotte-metall. Som förlaga till Melotte-skeden görs en bitschablon i vax, som intrimmas i protesrummet och som ska vara någon millimeter underextenderad i omslagsvecken. Var omsorgsfull med utformningen av bitschablonen, den får gärna vara lite liten, för det fylls ut med avtrycksmaterialet. Tidsödande och skräpigt att börja slipa på en för stor Melotte-sked.

Med uk-bitschablonen i vax, som är förlagan till Melotte-skeden, görs en preliminär käkregistrering (nr 1) mot överkäken. Oftast ska samtidigt en hel överkäksprotes göras, varför man då käkregisterar mot en konventionell överkäksbitschablon, som är gjord på ett definitivavtryck i överkäken.

Optimal funktion på underkäksprotesen

En underkäksprotes funktion påverkas i hög grad av hur överkäkens tänder är placerade. På alla sätt vill man optimera överkäkens ocklusionsplan och tandplacering, för att få bästa möjliga förutsättningar för underkäksprotesen att fungera. Det är underkäksprotesen som är den svaga länken! Därför får man bästa slutresultat om överkäksprotes och underkäksprotes görs samtidigt.
Bland annat sagittalplanets lutning kan då lättare optimeras.

Många läroböcker rekommenderar att man vanligtvis bör gå efter Camperska planet, som är ett tänkt plan mellan nedre delen av näsvingen och bägge tragus, men det finns också funktionella och estetiska aspekter att ta hänsyn till, när det gäller att få helheten att fungera. Ett mer lutande plan med korta premolarer och molarer fungerar både bättre och blir snyggare. Man slipper ”molar smile”.  (Se vidare faktabladet Käkregistering för proteser.)

Starkt resorberade överkäkskristor blir som bekant mindre i tandbågen (mindre radie/smalare båge) och starkt resorberade underkäkskristor blir med tiden desto större i radie (bredare båge). Bettrelationen mellan kristorna blir progen. I några fall kan det bästa då vara att sätta upp tänderna i en helprotes (HP) i korsbettsrelation. Kan därför bli aktuellt att gå tillbaka och ändra på överkäksbitschablonen. Ett nytillkommet korsbett kan orsaka problem i  form av kind- och tungbitning, så det skall finnas ett tungt skäl för korsbitning.

Lutande ocklusionsplan

Starten för en käkregistering är att ställa in överkäksbitschablonen till önskad tandlängd och läppstöd och samtidigt ta hänsyn till helheten. En underkäksprotes fungerar bättre om man lutar ocklusionsplanet mer än vad Camperska planet visar. Det vill säga att molarer och premolarer görs kortare (ses tydligast på Bild 5) än det tänkta Camperska planet.

Eftersom en underkäkskrista för det mesta ser ut som en ”kälkbacke” med lutning ut ur munnen, så uppstår vid tuggning kraftkomposanter som vill trycka protesen anteriort (ut ur munnen).
När tandlängden i fronten bestämts, är det som regel lagom att skära av schablonen i ök in till basplattan i 7:ans region, se Bild 1.
När Camperska planet då lutas mer enligt skissen, uppstår en kraftkomposant som i stället vill trycka underkäksprotesen lätt bakåt, in i munnen (lilla röda pilen).

Underkäkens läppar är mycket starka i förhållande till hur fast/dåligt en underkäksprotes ligger. Därför måste underkäksfronten backas undan, inåt i munnen, så mycket det går.
På andra sidan finns tungan, som också ska ges plats, så det blir en kompromiss. Linguala ytan ska vara divergerande ocklusalt, så tungan inte så lätt kan lyfta protesen (se också nedan om linguala avtrycksvallen). Om det finns tillräcklig plats för underläppen, så interfererar inte läppen så mycket med protesen när patienten gapar ett par cm. Protesen kanske till och med ligger still då! Musklerna i läppen retinerar i muskelrännan. Skulle man upptäcka detta först vid provningen av tanduppsättningen får man backa fronten (in i munnen), endera flytta tänderna själv eller låta tandteknikern göra det.

Bild 1. Röda ocklusionsplanet ligger ovanför det tänkta Camperska planet (som är ett tänkt plan mellan nedre delen av näsvingen och bägge tragus). Lilla röda pilen som pekar åt vänster, visar den dorsala kraftpåverkan som protesen utsätts för vid tuggning. Lägg märke till överbitningen i fronten och urtagen för läpparnas starka muskler (den blå stora pilen). Dessa vill lyfta protesen uppåt från underlaget och därför ska det finnas plats för dem, genom konkav utformning och genom att uk-incisiverna flyttas undan dorsalt (inåt i munnen).

Glad patient

Det extra lutande ocklusionsplanet för dessutom med sig att patienten får ett gladare utseende, man slipper ”molar smile” (Bild 2).
En annan positiv effekt är att det blir mer plats för täckning av underkäkens trigonum retromolare i förekommande fall.

Bild 2. Den vänstra bilden illusterar ”molar smile”. Detta är en bild tagen ur verkligheten, när jag förklarat för patienten, varför jag måste göra (slipa) pre- och molarerna i överkäken kortare på hens älskade Hök. Ocklusionsplanet behövde ändras för att framför allt optimera funktionen. Blir samtidigt ett ”gladare” utseende.

Efter att 1) önskad synlig tandlängd i fronten fastställts, 2) kortningen på överkäkens bitschablon i premolarerna och molarerna gjorts och 3) överkäkens ocklusionplan bestämts parallellt med pupillinjen, anpassas underkäksschablonen (förlagan till Melotte-skeden) efter överkäksschablonen till önskad betthöjd.

Hök:s utformning påverkar Huk:s funktion

• Horisontell överbitning i fronten, minst 1 mm (oftast blir det 4-5 mm) i RP
• Minimera vertikala överbitningen i fronten (ej djupbett)
• Optimera ocklusionplanet
• Prioritera en optimal placering av uk- kindtänderna före överkäkständerna för funktionens skull. En Hök sitter oftast förhållandevis bra, så att tänderna hamnar lite utanför understödsytan, brukar fungerar bra.

Bitschablonen i underkäken är en vaxvall som nu trimmas in att ligga centralt i protesrummet. Den ska vara underextenderad 1-2 mm i omslagsvecken och får i övrigt inte vara för stor. Det ska finnas gott om plats för avtrycksmaterialet på de sekundära stödytorna. Dessutom är det inte så roligt att slipa i en överextenderad Melotte-sked.
Hänsyn ska tas till punkterna 2-6 ovan under rubriken ”Några allmänna kriterier för att få en hel underkäksprotes att fungera optimalt”.

Efter den preliminära käkregistreringen skickas vaxvallen (förlagan) i uk till tandteknikern, som bäddar in den och gjuter i Melotte-metall (Bild 3a-b visar förlagan och när avtryck tagits).

Om betthöjning är aktuell, höj inte mer än 2-3 mm, då mer höjning kraftigt kan försvåra adaptationen. Ytterligare höjning på Huk får göras när patienten adapterat. En gammal protetisk devis är: Hellre för lågt bett än för högt!

Bild 3a. Vaxvall, förlagan till Melotte-skeden (Foto: Jan Ekenbäck)

Bild 3b. Melotte-sked med färdigt avtryck. Avtrycksmaterialet är i detta fall en K-silikon, som blandats med retarder i form av några droppar oljesyra. Stelningstiden då c:a 10 min, så patienten hinner med sina artikulationerörelser. Ett mjukbasningsmaterial kan användas istället. (Foto: Jan Ekenbäck)

Vid besöket därpå hos tandläkaren används Melotte-skeden för att ta avtryck.
(A) Börja med de primära stödytorna (fasta mucosan) med ett för slemhinnor lämpligt avtrycksmaterial (mediumkonsistens, som det finns många att välja på). Om det blir genomslag behövs kanske lite slipning på Melotte-skeden och därefter ett nytt avtryck. Avtrycksmaterial, som hamnat på de sekundära stödytorna, skärs bort efter stelningen.
(B) Därefter den myodynamiska avtryckstagningen på de sekundära stödytorna med ett relativt lättflytande material som stelnar långsamt. Tillämpliga avtrycksadhesiv används på Melotte-skeden.

Myodynamiska avtrycket

Moment (B). På de sekundära stödytorna, som kommer att formas av läppar, kinder, tunga, ska ett långsamt stelnande avtrycksmaterial användas, så att patientens rörelser under stelnandet hinner utforma de sekundära stödytorna.
Avtryckmaterialet kan vara en elastomer (med retarder i) eller ett mjukbasningsmaterial, som är någorlunda stabilt efter stelnandet. Materialet bör vara formbart under minst 5 min, när patienten gör sina mun- och tungrörelser. Finns flera mjukbasningsmaterial som kan användas. Prova dig fram till lämplig stelningskonsistens.

Avtrycksmaterialet appliceras rikligt på de sekundära stödytorna, varpå skeden sätts in i munnen och ytterligare material appliceras lingualt och buckalt. Patienten ombeds att räkna högt baklänges från 100 och efter varje 10-tal sträcka ut och röra tungspetsen till mungipor och gom. Överskottsmaterial tas bort successivt.

Bild 4. Det myodynamiska avtrycket taget med ett långsamt stelnande silikonmaterial (Foto: Jan Ekenbäck).

På det färdiga avtrycket kontrollerar man var linguala vallen hamnar i fronten. Om den ligger lågt, fungerar den som retention, eftersom tungan då ligger ovanpå vallen och retinerar. Ligger vallen högt, ska den skäras bort, eftersom tungans rörelser då lätt kan lyfta protesen och orsaka dislokation. Linguala ytan får definitivt inte konvergera uppåt (ocklusalt).

Definitiva käkregistreringen

När avtrycket stelnat görs en definitiv käkregistering och tanduppsättning beställs till nästa gång.
Om betthöjning är aktuell, höj inte mer än 2-3 mm då större höjning kraftigt kan försvåra adaptationen. Ytterligare höjning på Huk får göras senare, när patienten adapterat. En gammal protetisk devis är: Hellre för lågt bett än för högt!

I en normal tanduppsättning ska det förstås inte vara med några 7:or. Tuggtrycket på slemhinnorna är proportionellt mot ocklusalytan och vi vill inte ha onödigt stort tryck på slemhinnorna.

Provning av tanduppsättning

Tanduppsättningen provas noga.
Ofta kan det vara aktuellt att flytta uk-fronten bakåt (posteriort), så den inte interfererar med underläppen. Vid interferens kan man se att protesen lyfter i fronten, när man ber patienten gapa lite. Vid dessa svåra protesfall får man acceptera att framför allt underkäkens läpputfyllnad blir mindre optimal ur estetisk synpunkt.
Tillse också i tanduppsättningen att det finns muskelrännor i underkäksfronten och lateralt för m. buccinator.

Överbitningen i fronten ska minst vara 1 mm, så att vi inte låser bettet i det registrerade RP. De flesta patienter har en skillnad mellan RP och IP på 0-1 mm. Någon enstaka har dualbett med en skillnad på över 2 mm.
Överbitningen i sidopartierna är också bra att kontrollera. Om det är kant-i-kantbitning, kan det resultera i att patienten biter sig i kinderna. Undvik sålunda kant-i-kant bitning. Ibland kan det vara bättre med ett tydligt korsbett i stället.

Patienten får prata och betthöjden kontrolleras. En stor betthöjning försvårar adaptationen.

Den sålunda kontrollerade, och eventuellt korrigerade, tanduppsättning kan nu återgå till tandteknikern, som pressar protesen.

ARBETSGÅNG FÖR MYODYNAMISK UNDERKÄKE

1. Primäravtryck i alginat för underkäken

Rita med färgpenna (akvarellpenna) på alginatavtrycket var omslagvecken går. Du slipper då få en överextenderad sked från tandteknikern. Att slipa på en överextenderad Melotte-sked är inte det roligaste!

Om du samtidigt gör en hel överkäksprotes dvs det skall bli en helprotes ök-uk, så skall du ligga steget före i detta läge och tidigare ha tagit definitivavtryck på överkäken och i detta steg ha en färdig ök-bitschablon. Se ovan hur du utformar överkäkens bitschablon för att få optimal funktion på underkäken.

Tandteknikern gör nu en en uk-bitschablon med vax som skall vara förlaga till Melotte-skeden.

2. Provning/justering av bitschablonen i vax och preliminär käkregistering

a. Ingen överextension i omslagsvecken får finnas, utan vaxet ska ha 1-2 mm underextension runt om. Det ska finnas plats för avtrycksmaterialet att forma omslagsvecken. Det är lättare att skala bort vax, än att slipa bort en massa på Melotte-skeden!
b. Se till att trigonum retromolare är med och att det finns linguala flänsar. Dessa områden ger bra retention, om inte annat under själva avtryckstagningen
c. Centrera vaxvallen i ”protesrummet”. Gör den lätt underextenderad.
d. Flytta vaxvallen i fronten, så det finns rejält med utrymme för m. orbicularis oris och m. mentalis. Gör ocklusala orienteringsfåror. Om det samtidigt skall bli en hel överkäksprotes, kan även vaxvallarna där behöva anpassas till ett bra fungerande bett.
e. Gör en preliminär käkregistering (käkreg. nr 1) i RP.

Tandteknikern gjuter nu den uppvaxade förlagan i Melotte-metall.

3. Avtryck och käkregisteringen med  Melotte-skeden enligt punkterna a-e nedan

Om Melotte-skeden skulle vara för stor, slipa av den. Om den är underextenderad, trimma med Kerr.  I princip skall skeden stämma efter en noggrann justering av vaxvallen vid förra besöket.

a. Pensla lämpligt adhesiv på primära understödsytan (den fasta delen av slemhinnan) och ta avtryck med någon elastomer av medium-konsistens (förr var det pastaavtryck som gällde). Skär efter stelnandet bort det som hamnat på de sekundära stödytorna.
b. Pensla lämpligt adhesiv på de sekundära stödytorna och använd ett långsamt stelnande material, t ex ett mjukbasningsmaterial. Materialet läggs på skeden och efter att den lagts på plats läggs extra material på runt skeden i munnen. Patienten får artikulera enligt ovan och överskott tas bort allt eftersom det ”rinner över”.
c. Käkregistera (käkreg. nr 2) i RP med exempelvis pasta eller A-silikon.
d. Hamnar den linguala vallen högt i fronten ska den skäras bort (högt liggande dislocerar och lågt liggande i munbotten retinerar).
e. Bestäm tandfärg och form.

Tandteknikern gör förgjutningar på avtrycket, sätter in i artikulator och levererar en tanduppsättning som ryms inom formen för det myodynamiska avtryckets sekundära stödytor.

4. Provning av tanduppsättningen

Kontrollera tanduppsättningen enligt punkterna 2-6 ovan under rubriken ”Några allmänna kriterier för att få en hel underkäksprotes att fungera optimalt”.
Kontrollera tändernas färg och form, och att betthöjden är den önskade.

Åter till tekniker för pressning. Om en överkäke ingår, ge då teknikern anvisningar om avlastning på hårda gommen och radering vid A-linjen och att alla slemhinneytor skall poleras. Se mera detaljer om detta på faktabladet om Duplikatprotes.

5. Utlämning av färdig myodynamisk hel underkäke

Före utlämnandet bör proteser förvaras i vatten i 24 tim, så att restmonomerna lakas ur.
Noggrann inslipning och gärna ett kompressionsavtryck, med lättflytande avtrycksmaterial, för att kontrollera eventuella tryckzoner. Funktionen blir bättre ju mindre branta kuspar det är. Slipa därför in enligt den principen. Kontrollera noga sidorörelserna. Se mera detaljer om inslipning på faktabladet Rebasering av helprotes.

Kontrollera att premolarernas och molarernas linguala ytor inte konvergerar ocklusalt och ”stänger in” tungan. Slipa om nödvändigt på linguala ytorna, så att dessa blir lätt divergerande och hjälper till med retentionen.

6. Efterkontroller

Räkna med att det kan bli fler efterkontroller/justeringar än vanligt. Här handlar det om svåra fall!

Bild 5. En Hök och en myodynamisk Huk som är väl fungerade. Horisontella överbitningen är 6 mm. Lägg också märke till att premolarer och molarer är avslipade på patientens tidigare gjorda Hök, för att få bättre funktion och estetik. (Foto: Ulrica Gidlund).

SLUTSATS

Att man lyckas med myodynamiska proteser i så hög grad, ska inte bara tillskrivas metoden och operatörsskickligheten, utan är också i hög grad en placeboeffekt. Patienten är aktivt deltagande i avtryckstagningen och metoden kräver dessutom minst ett extra patientbesök jämfört med en konventionell protesbehandling. Ingår även en hel överkäksprotes, blir det två extra patientbesök jämfört men en konventionellt framställd HP. Metoden är för patienten ny och omständig, vilket i sig brukar leda till positivt resultat.
Den enskilt viktigaste faktorn för en lyckad protesbehandling är dock att ha etablerat en god relation med patienten.

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Referenser

Björkman, Ebbe. Framställning av en hel underkäksprotes enligt en dynamisk avtrycksmetod. Tandläkartidningen, 1965;57:421-34.

Björkman, Ebbe. Några biologiska synpunkter i samband med helprotesen. Tandläkartidningen, 1967;59:16-29

Björkman, Ebbe. Protesanpassningen och funktionsavtrycket. Tandläkartidningen, 1967;59:704-10

Eds Molin Thorén M, Gunne J. Textbook of Removable Prosthodontics – The Scandinavian Approach. Munksgaard Denmark 2012.

Kunskapscenter för dentala material Socialstyrelsen (KDM). Material till helproteser. Artikelnr 2005-123-24