Rebasering av helprotes

BAKGRUND

I engelsk litteratur skiljer man på reline och rebase. Med reline avses att bara protesens slemhinneyta ersätts. Rebase betyder att allt basmaterial byts ut, det är bara tänderna som inte byts.
På svenska används vanligen synonymt basning eller rebasering i betydelsen att slemhinneytan ersätts.

En protes vilar på slemhinnorna, som ligger ovanpå det underliggande benet (kristorna). När det underliggande benet gradvis resorberas, som sker mycket individuellt, leder det till bristande passform. Det blir då en ogynnsam belastning av protesen, vilket kan leda till protesfrakturer. Vanligt är då att en överkäksprotes eller en underkäksprotes frakturerar i mittlinjen. Det gäller särskilt en hel överkäksprotes, där kristorna i sidopartierna resorberas, men gommen resorberas inte i princip. Protesen kommer då gunga på högre liggande hårda gommen och det uppstår brytkrafter i mittlinjen på protesen, som spricker (knäcks i två delar). Ett utmattningsbrott har skett.

Dessutom kan bristande passform orsaka protesstomatiter, skavsår och hyperplasier.

Stomatiter bör behandlas innan en rebasering görs eller avtryck för ny protes tas. Om stomatiten orsakats av överextention (som förstås bortslipas) eller andra mekaniska skavsår kan det vara lämpligt att mjukbasa protesen och patienten få gå med det någon vecka. Orsakas stomatiten av svampinfektion, vilket är den vanligaste orsaken, är det mjukbasning och antifungicida medel som gäller både lokalt på protesen och systemiskt. Dessförinnan bör man kontrollera om patienten har undersökt sitt medicinska status. Läs vidare i faktabladet Orala svampinfektioner.

För andra faktablad om helproteser, läs:

Duplikatprotes

Myodynamisk hel underkäksprotes

Käkregistrering för proteser

Protes- och munhygien

Orala svampinfektioner

Rebasera eller göra ny protes?

Den vanligaste anledningen till att frågan kommer upp, är att patienten tycker att protesen sitter/fungerar dåligt. Många illasittande proteser fångas också upp på rutinkontroller. Tyvärr anser sig många helprotesbärare inte vara i behov av tandläkarkontroller, utan kommer bara om protesen fungerar riktigt dåligt eller om protesen har gått sönder.

Vad talar för ny protes i stället för rebasering?

1. Det finns radikalt större möjligheter att åstadkomma både bättre funktion och estetik om allt görs från början. Man kan ändra ocklusionsplan och betthöjd och förbättra tändernas ställning, form och färg.
2. Om både tänder och basmaterial behöver bytas, blir den sammanlagda kostnaden för rebasering nästan lika hög som en helt ny protes.
3. Protesen är så trasig att den inte kan lagas/rebaseras med god prognos.
4. Patienten behöver/vill inte avvara protesen när den skickas till tandtekniker. Det kan vara långa leveranstider/avstånd till teknikern.
5. Den gamla protesen finns kvar som reserv om något skulle hända med den nya.
6. Det finns en risk att den gamla protesen blir i sämre skick på grund av hanteringen när en rebasering görs. Vi har tyvärr inte 100% lyckande på allt vi gör. En tidigare lagad, basad eller justerad protes kan ha påverkat materialet negativ på många olika sätt. Ytterligare en lagning skulle kunna göra att protesen i prinicip blir oanvändbar och då har du som tandläkare ”skulden” och får i princip göra en ny protes utan kostnad för patienten.

Vad talar för rebasering i stället för ny protes?

1. Enda ”felet” är den dåliga passformen.
2. Patientens ekonomi tillåter bara en rebasering eller vill absolut bestämt bara ha en rebasering.
3. Snabbare behandling och färre efterkontroller.
4. Du ska dock alltid vara säker på att patienten är psykiskt frisk/stabil (se argumenten för ny protes, punkterna 5 och 6 ovan).

Retention/passform på en protes

De fysiska förutsättningarna för protesretention kan vara dåliga i form av små kristor, grunda omslagveck, muntorrhet, flabby ridges, en front utbyggd långt utanför kristan av estetiska skäl, bristande oral motorik m m.
Om endast ett par av de ovan uppräknade faktorerna föreligger, så blir det genast svårt med retentionen.
Dessa patientkategorier är i princip alltid beroende av att använda protesklister.

Patienter bedömer dessutom sin protesretention mycket olika. En del patienter tycker att en 20 år gammal, objektivt illasittande, protes fungerar alldeles utmärkt. De har adapterat till den successivt sämre passformen.
Andra patienter har mycket svårt att fungera med sina objektivt mycket bra proteser. Särskilt svårt är det för patienter som får sin i livet första protes.

Dessutom har vi de psykiska förutsättningarna att ta hänsyn till. Patienten kanske vantrivs med sina proteser, som tillkommit under traumatiska former, och kan heller inte av olika anledningar få implantat. Det kan handla om medicinska och/eller anatomiska kontraindikationer likväl som ekonomiska eller psykologiska. Dessa patientgrupper har en tendens att uppleva sina proteser som illa passande även om de får en objektivt mycket välfungerande protes.

Objektiv bedömning av passform/retention

• Om man drar i en Hök nedåt i incisivernas riktning och protesen lätt lossnar (tappar suget), så är det dålig retention. Man kan också testa detta genom att trycka lätt på en ök-incisiv och observera hur lätt Hök då släpper vid A-linjen.
  En Huk:s retention är inte lika lätt att bedöma, men man kan känna om det finns ett distinkt läge. Ett säkert sätt är att be patienten gapa lätt. Då lyfter många Huk på grund av läppens tryck mot underkäksfronten. Se hur detta kan åtgärdas genom att läsa faktabladet Myodynamisk hel underkäksprotes
• Bättre objektivitet blir det om man fyller protesen med lättflytande avtrycksmaterial och sätter den på plats, med samtidig trimning av omslagsveck. Då kan man se var avtrycksmaterialet får plats. Om det blir tjocka lager på protesen, visar det på misspassning. Blir det genomslag i omslagsvecken är protesen troligen överextenderade.
• Överextension i omslagsvecken på en Hök framkommer också om den lossnar vid drag i kinden. Överextension vid A-linjen ger också dålig retention.
  När det gäller Hök kan det ibland räcka med att lägga på avtrycksmaterial bara vid A-linjen. Om Hök då retinerar bra när den sitter på plats, har man hittat ”felet”. Det läcker luft där, för att det troligen inte var tillräckligt raderat på modellen när Hök framställdes.
  Vid en utförd radering vid A-linjen är det genomslag i avtrycket där. Utan radering, inget genomslag. Se också under punkt 6 nedan.
• En orsak till lossande protes kan vara dålig inslipning, eller att det är påbitning i fronten.
  Det ska finnas freedom in centric (glidfrihet mellan RP och IP) och vid laterotrusion inte finnas branta kuspar som bettet lyfter på.
  Principen vid laterotrusionsinslipning av normalbett är att slipa på buckala kuspar i överkäken och linguala i underkäken. Minnesregel: Buccal Upper, Lingual Lower (BULL). Mindre kusplutning är bara av godo. (Den optimala interferensfriheten har ju en bettskena.)

ARBETSGÅNG FÖR REBASERING

Arbetsgången gäller vid normala slemhinnor.
(Avtryck på flabby ridges, finns beskrivet i Textbook of Removable Prosthodontics, se referens nedan).

1. Kontrollera och eventuellt justera ocklusionen genom inslipning (en interferens kan göra att protesen hamnar i fel läge vid avtryckstagningen). Om det finns 7:or på en protes med motbitning mot en annan protes, skall man överväga att slipa av dem 2-3 mm, åtminstone i ena käkhalvan. Naturligtvis efter att man informerat patienten om nyttan med att minska trycket på slemhinnorna och därmed bromsa benresorptionen.
2. Slipa bort underskär (annars kan tandteknikerns (gips)-modell gå sönder).
3. Justera protesen för eventuell över- och underextention. Vid underextention trimmas protesen med till exempel Grön Kerr och en eventuell överextention bortslipas.
4. Pensla protesen med för avtrycksmaterialet passande adhesiv.
   Vid hygglig passning på protesen, välj ett lättflytande, light body-material (lågvisköst).
   Vid stor misspassning, och i princip alltid i en Huk, välj ett lite styvare material, medium.
5. Vid avtryckstagningen, låt patienten bita ihop lätt för att få rätt ocklusion, och därmed en i munnen rätt orienterad protes (jämför punkt 1). Dra i läppar och kinder för att trimma omslagsvecken. Gäller det underkäken, be patienten röra på tungan och håll samtidigt i Huk.
6. Ge anvisningar till teknikern. För överkäksprotes gäller i) radering vid A-linjen, ii) avlastning vid papilla incisiva och hårda gommen, tennfolie 2 x 0,2 mm (se bild). iii) Förse protesen med födelsenummer (om patienten vill). OBS avlastningen max 0,4 mm. Inte att förväxla med sughjärta, som är mycket mer avlastning och inverkar skadligt på mucosan. Slemhinneytan skall putsas till släthet motsvarande puts med slammad krita. Protesen ska också helst förvaras i vatten 24 timmar innan utlämnandet, så att restmonomerer urlakas.
7. Utlämning.
   Om det visar sig att Hök inte retinerar, har dåligt ”sug”, kan det bero på att tandteknikern har raderat antingen för lite eller för mycket vid A-linjen. Prova då med avtrycksmaterial på A-linjen. Om det är hårda genomslag är det troligen för mycket raderat, vilket är mindre vanligt. Med lätt putsning åtgärdas detta och prövas på nytt med avtrycksmaterial. Om det i stället ligger avtrycksmaterial utan genomslag, är det för lite raderat och det behöver således fyllas på med en tunn sträng. Det finns flera fabrikat med compositmaterial som med hjälp av adhesiv fäster på akrylatet PMMA (polymetylmetakrylat) .
8. Efterkontroller

Skiss till tandteknikern över avlastningen 2 x 0,2 mm på den hårdaste delen av hårda gommen (utsträckningen palperas fram). Detta för att protesen inte skall rida på de hårda partierna. Raderingen vid A-linjen är bl.a. till för att kompensera för akrylens krympning vid polymeriseringen.
Ju högre gom, desto djupare måste raderingen vara, och vice versa. (Foto: Jan Ekenbäck).

Varför radering vid A-linjen och varför avlastning på hårda gommen?

• Raderingen vid A-linjen görs av tandteknikern, oftast utan att man behöver beställa. Raderingen är till för att kompensera för akrylens krympning, som gör att passningen vid gommens bakkant (dorsala delen) inte blir bra. Ju större kurvatur, desto mer måste raderas för att kompensera. Dessutom finns det körtlar strax framför A-linjen som komprimeras lite lätt efter att kurvaturen överkompenserats och hjälper då till att ge ännu bättre förslutning. Utan radering kommer inte en Hök att sluta till (täta) vid A-linjen. Således ska man alltid se till att det blir raderat vid A-linjen. Det syns i en färdig protes om det är utfört eller inte.
• Avlastningen på hårda gommen görs för att kompensera för skillnaderna i resiliens mellan hårda gommen (suturen och däromkring) och kristorna.
  Utsträckningen på avlastningen palperas fram och utritas på tandteknikerbeställningen (receptet). Tandteknikern lägger två lager tennfolie excentriskt på modellen före pressning av protesen. Efter pressningen finns det då i mittdelen en avlastning på 0,4 mm och i ytterdelarna 0,2 mm. Även om slemhinnan fyller ut denna avlastning så småningom, kvarstår ändå effekten.
  Slemhinnan är tunn mitt i gommen och vanligen tjockare på kristorna. Vid tuggtryck på protesen kan därför slemhinnorna komprimeras olika mycket och det mesta av belastningstrycket hamnar därför på hårda gommen. När dessutom kristorna resorberas, vilket hårda gommen inte gör, blir trycket på gommen än större. Resultatet blir att Hök gungar på hårda gommen och utsätts för brytkrafter. Patienten upplever att protesen sitter sämre och det är inte helt ovanligt att en gammal icke passande protes spricker i mittlinjen.

OBS!

Ta inte avtryck ovanpå ett annat mjukt (fjädrande) underlag i själva protesen, för då försvinner precisionen. Det kan handla om t ex mjukt basningsmaterial eller avtrycksmaterial som ligger kvar.
Däremot kan man i svåra fall (vanligen underkäksproteser) tänka sig att på protesen lägga ett mjukbasningsmaterial och låta patienten gå 1-2 dagar med det. I bästa fall liknar avtrycket då ett myodynamiskt avtryck. Protesen lämnas därefter direkt till tandteknikern, som gör en konventionell rebasering enligt ovan.

I korthet om avtryck på flabby ridges

Om en överkäkskristan är starkt rörlig (flabby ridges) då kan det behövas en speciellt teknik i form av ett täckavtryck. Skär inte bort en rörlig krista för den kan i många fall bidraga till protesretentionen! En individuell sked framställs och rörliga delen sticker upp genom hål. Avtryck som vanligt med trimnining av omslagsvecken  tas på den fasta delen och sedan med ett lättflytande material (alginat) i  en större sked, lyfts hela paketet ut. Tanken med denna avtryckstagning är att den lösa kristan skall hamna i rätt läge i den gjorda protesen.  

Referenser

Kunskapscenter för dentala material Socialstyrelsen (KDM). Rebaseringsmaterial 2006-123-16

Eds Molin Thorén M, Gunne J. Textbook of Removable Prosthodontics – The Scandinavian Approach. Munksgaard Denmark 2012.