Tand- och implantatstödd bro

BAKGRUND

Den enklaste formen av en tand- och implantatstödd bro är en 3-ledsbro, som har som ändstöd en naturlig tand och ett implantat och däremellan ett hängande led. Överkonstruktioner består av ett skelett i metallegering som täcks med en keram eller eventuellt med akryl- eller kompositmaterial. Överkonstruktionen skruv- eller cementretineras till implantatet.

Historik

När professor Brånemark under 50-talet i sin forskning kring blodcirkulation i benvävnad upptäckte att titan och ben ”växer ihop” kom det att bli startpunkten till en ny era inom oral protetik. Brånemark namngav fenomenet ”osseointegrering”. Därefter följde ett intensivt arbete att utifrån denna upptäckt utveckla ett implantat för dentalt bruk. Ett sådant implantat kan definieras som ett kroppsfrämmande material som installeras i käkbenet för att fungera som fäste för en oral protes.

Det helt dominerade materialet idag är rent titan. När metoden med dentala implantat kom till klinisk användning var det i första hand den totalt tandlösa patienten som var föremål för behandling. Den första patienten som behandlades fick sin implantatstödda bro i en tandlös underkäke 1965. Det dröjde sedan inte lång tid förrän man började behandla även partiellt tandlösa patienter med implantatstödd protetik och vi är nu framme vid början av 80-talet. Frågan väcktes då om man inte kunde använda både implantat och tänder som stöd för en bro. Ericsson et al. publicerade det första arbetet inom detta område och kunde påvisa goda resultat (1986).

Till en början diskuterades det faktum att tandens fysiologiska mobilitet är cirka 10 gånger större än implantatets rörlighet. Man menade därför att om både tand och implantat används som stöd i en styv brokonstruktion skulle detta ofrånkomligen leda till komplikationer, till exempel ökad förlust av marginalt ben, förlust av osseointegrering eller frakturer av bro, implantat eller de olika skruvförbanden. Olika studier visade dock att riskerna för dessa komplikationer var kraftigt överdrivna. Åtminstone ett implantat, IMZ, utvecklades för att kompensera för skillnaden i mobilitet mellan tand och implantat. Det skedde genom att man inkorporerade en komponent, der IntraMobilen Zylinder, med viss elasticitet, vilket möjliggjorde en viss rörlighet mellan implantatet och överkonstruktionen. Sedermera visade det sig dock att systemet hade fler nackdelar än fördelar.

INDIKATIONER

Idag kan man, något förenklat, säga att det finns två indikationer för en tand- och implantatstödd bro.

• Frontalt restbett där man av anatomiska skäl bara kan installera ett implantat distalt på ena sidan av restbettet. I underkäken kan strukturer som foramen mentale, mandibularkanalen eller en uttalad benförlust omöjliggöra installerandet av mer än ett implantat. I överkäken kan sinus maxillaris i vissa fall också medföra att man bara kan installera ett implantat distalt om restbettet. Genom att installera ett implantat och eventuellt vinkla det något i distal riktning kan man med hjälp av sista stödtanden i restbettet ge patienten en 3-ledsbro, som eventuellt kan förses med ett distalt extensionsled. Genom att använda en tand och ett implantat har patienten då fått ytterligare tre ocklusalytor.
• Vid fall där en avtagbar delprotes inte kan accepteras och de kvarvarande tänderna är för få och /eller ogynnsamt placerade för att ensamma ge stöd åt en tandstödd bro.

Ytterligare en indikation kan vara i fall där man planerar att utföra en implantatstödd bro men där det finns tänder utan extraktionsindikation kvar mellan de planerade implantatpositionerna. Genom att låta dessa tänder ingå i den protetiska konstruktionen får man definitionsmässigt en tand- och implantatstödd bro även om tänderna sannolikt inte tillför något ur belastningssynpunkt.

KLINISK ARBETSGÅNG OCH BRODESIGN

Den kliniska arbetsgången är densamma som vid broprotetik på tänder eller implantat:

• Tanden prepareras och på implantatet appliceras avtryckstopp.
• Efter detta tas ett avtryck, lämpligen i silikon eller polyeter. Idag är det även möjligt att använda sig av digital avtryckstagning även om det vetenskapliga stödet för denna teknik i samband med orala implantat än så länge är begränsat.
• Efter käkregistrering framställs bron som i sin enklaste form cementeras till tanden och till distansen på implantatet eller skruvas till distansen eller direkt till implantatet (när man arbetar på implantatnivå). Detta innebär att konstruktionen inte blir fakultativt avtagbar.
• Genom att cementera en guldhätta på tanden och sedan sätta fast ytterkronan med ett temporärt cement kan bron tas loss under förutsättning att den skruvas till implantatet. Man har också använt sig av guldhättor cementerade till tanden/tänderna och där det i guldhättan finns ett skruvsäte vilket gör det möjligt att skruva fast konstruktionen även till tänderna.
• Det råder olika uppfattning om huruvida bron skall göras styv eller icke-styv. Det senare kan åstadkommas med ett attachment mellan tand och implantat vilket möjliggör att det tandstödda segmentet kan röra sig i förhållande till den implantatstödda delen. Denna design medför dock en relativt komplicerad och kostsam framställning. Det finns inget vetenskapligt stöd för att den ena designen skulle vara bättre än den andra. Sannolikt görs idag konstruktionerna vanligtvis som styva.

KOMPLIKATIONER

Enligt tillgänglig litteratur förekommer få tekniska och biologiska komplikationer i samband med behandling med en tand- och implantatstödd bro. Risken för komplikationer ökar sannolikt om tanden är rotfylld eller om stödtanden har påtagligt ökad mobilitet. Är konstruktionen framställd med en icke-styv design, till exempel med ett attachment mellan det tand- och det implantatstödda segmentet, finns risk för en intrusion av tanden. För den icke-styva konstruktionen gäller också att behovet av underhållsåtgärder är större än för broar med styv förbindelse mellan tand och implantat.

Som vid all implantatbehandling finns risk för utveckling av peri-implantit, ett tillstånd där det råder mycket olika uppgifter om både hur vanligt tillståndet är och på vilket sätt det kan behandlas.

NATIONELLA RIKTLINJER

Den tand- och implantatstödda bron finns i de Nationella Riktlinjerna som behandlingsalternativ vid två tillstånd. Dessa tillstånd är:

• Friändstandlöshet i över- eller underkäke
• Flertandslucka

För båda tillstånden ges rekommendation 5 för den tand- och implantatstödda bron medan den implantatstödda bron ges rekommendation 3. Det bör tolkas som så att om man kan välja mellan dessa båda behandlingsalternativ bör man föredra den implantatstödda bron.

VETENSKAPLIG EVIDENS

Scandinavian Society of Prosthetic Dentistry (SSPD) arrangerade 2007 en ”consensus workshop” där man la fast att den tand- och implantatstödda bron är indicerad i underkäkens premolarregion då endast ett implantat av olika skäl kan installeras. För övriga områden i över- och underkäken är evidensen för den tand- och implantatstödda bron mindre. Ett flertal studier har jämfört prognosen (=funktionstiden) för den implantatstödda bron med prognosen för den tand- och implantatstödd bro. Överlevnaden är efter 5 år 95 respektive 96 % och efter 10 år 87 respektive 78 %. Det bör betonas att vetenskaplig dokumentation framför allt finns för den tand- och implantatstödd bron i underkäkens sidopartier. I övriga områden i över- och underkäke är dokumentationen mycket sparsam.

Vid Centrum för Oral Rehabilitering i Linköping har man utfört över 100 behandlingar med tand- och implantatstödda broar. Många av dessa broar är sådana fall där antalet tänder varit för få eller för ogynnsamt placerade för att ge stöd åt en fastsittande tandstödd brokonstruktion. Man har då installerat implantat i lämpliga positioner där dessa tillsammans med kvarvarande tänder har gett ett fullgott stöd. Erfarenheterna är hittills mycket goda och patienterna kommer att följas upp och resultaten sammanställas för publicering.

Studier har också gjorts, både in vivo och in vitro, där man studerat t ex hur belastningen fördelas mellan tand och implantat. I en 3-ledsbro med stöd av ett implantat och en tand sker en fördelning av den pålagda belastningen mellan de båda stöden, trots att implantatet har mycket mindre rörlighet än tanden. Detta beror sannolikt på en deflektion av bron, rörlighet inom skruvförbandet (i de fall bron är skruvretinerad till implantatet) och käkbenets elasticitet.

KONKLUSION

Möjligheten att behandla total och partiell tandlöshet med implantatstödd protetik är utomordentligt värdefull. Vid fall med partiell tandlöshet kan det finnas indikation för en tand- och implantatstödd bro. Med tanke på att prognosen för den tand- och implantatstödda bron har något sämre prognos än den bro som enbart har stöd av implantat och att den vetenskapliga dokumentationen vad gäller den tand- och implantatstödd bron är relativt begränsad bör behandling med en sådan bro ske med stor försiktighet.

Tack till: Simon Dahlgren

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Cassel B et al. Deflections of an implant-supported cantilever beam subjected to vertically directed loads: in vitro measurements in three dimensions using an optoelectronic method. I. Experimental set-up. Clin Oral Implants Res 2011;22:275-81.

Ericsson I et al. A clinical evaluation of fixed-bridge restorations supported by the combination of teeth and osseointegrated titanium implants. J Clin. Periodontol. 1986;13:307-312.

Fransson C et al. Prevalence of subjects with progressive bone loss at implants. Clin. Oral. Impl. Res. 2005;16:440-446.

Gotfredsen K et al. Implants and/or teeth: consensus statements and recommendations. Journal of Oral Rehabilitation 2008:35 (Suppl 1).

Gunne J et al. Functional loads on freestanding and connected implants in three-unit mandibular prostheses opposing complete dentures: An in Vivo Study. Int J Maxillofac Implants 1997;12:335-41.

Gunne J et al. Tooth-implant and implant supported fixed partial dentures: A 10-Year Report. Int J Prosthodont. 1999;12:216-221.

Lang N P. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. I. Combined tooth-implant-supported FPDs. Clin. Oral Impl. Res. 2004;15:643-653.

Lindh T et al. Implant versus tooth-implant supported prostheses in the posterior
maxilla: a 2-year-report. Clin. Oral Impl. Res. 2001;12:441-449.

Michalakis K X et al. Biomechanical considerations on tooth-implant supported fixed partial dentures. J Dent Biomech 2012;3. (Epub 2012 Oct. 29).

Pesun I J. Intrusion of teeth in the combination implant-to-natural-tooth fixed partial denture: a review of the theories. J Prosthodont. 1997;6:268-277.

Pjetursson B E. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. I. Implant-supported FPDs. Clin. Oral Impl. Res. 2004;15:625-642.

Pjetursson B E and Lang N P. Prosthetic treatment planning on the basis of scientific evidence. J Oral Rehab. 2008;35 (Suppl. 1): 72-79.

Roos-Jansåker A M. Nine to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesion. J Clin. Periodontol. 2006;33:290-295.