Tandstödd bro med extension

BAKGRUND

Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

Broöverlevnaden är generellt sett lägre för tandstödda broar med extensionsled än för inspända broar. Skillnaden i överlevnad är inte så stor efter fem år, men ju längre uppföljningstid desto större blir skillnaden i överlevnad mellan extensionsbroar och broar med ändstöd. Studier redovisar också ett ökat antal komplikationer på broar med flera extensionsled, och fler komplikationer inom allmäntandvård än inom specialisttandvård. Vid friändstandlöshet väljer man idag ofta delimplantat i stället för extensionsled på en tandstödd bro. Det valet är också i linje med Nationella riktlinjer som i fall med friändstandlöshet ger en implantatstödd delbro med ändstöd prioritet 3 och en tandstödd bro med extension prioritet 5. Trots detta finns det situationer där en tandstödd extensionsbro kan vara den bästa terapin för den enskilda patienten.

Biomekanik

En tandstödd bro kan ur mekanisk synpunkt betraktas som en balk. Extensionsled gör att brobalken i högre grad utsätts för böjning än vad en inspänd bro gör. Böjkrafterna genererar både tryck- och dragspänningar i balken, och spänningarna överförs både till det dentala cementet och till brons stödtänder. Efter lång tid av upprepade belastningar kan en liten spricka uppstå. Denna spricka uppstår vanligen på den plats där dragspänningarna är som störst. För broar med posteriort frihängande led är detta oftast i anslutning till den mest posteriora stödtanden där dragspänningar uppstår både i cementfogen, i dentinpelaren och i brobalken. Vid fortsatt belastning växer sprickan och så småningom uppstår en utmattningsfraktur. Det absoluta flertalet av de tekniska komplikationer som uppstår i anslutning till extensionsbroar är orsakade av utmattningsfrakturer, antingen i cementfogen, av stödtanden eller undantagsvis av konstruktionen.

Spännings- och deformationsmönstret i en bro är mycket komplext. Några faktorer som påverkar spänningsmönstret under funktion är:

• Antalet stödtänder och hur de är fördelade i bettet.
• Stödtändernas parodontala rörlighet.
• Brons ocklusala utformning.
• Intermaxillära relationer.
• Krafternas storlek och riktning i bettet.
• Antalet extensionsled

Till skillnad från de beräkningar som görs på balkar inom mekaniken är inte brons hållfasthet ett stort problem inom oral protetik. Frakturer av broskelett inträffar sällan. Porslinsfrakturer är inte ovanliga, men de äventyrar sällan brons överlevnad. Cementfogen utgör ofta den svagaste länken i kedjan.

Risken för lossnande är större för extensionsbroar än för inspända broar. Retentionsförlusten är då orsakad av utmattningsfrakturer inom cementet, och av skjuvspänningar mellan cement/tand och cement/konstruktion.

I VILKA SITUATIONER ÄR DET MEST RISKFYLLT MED EXTENSIONSLED?

I en efteruppföljning av ett stort antal broar utförda av allmäntandläkare redovisades efter sju års funktionstid 8% tekniska komplikationer bland inspända broar, 16% tekniska komplikationer bland broar med ett extensionsled och 34% tekniska komplikationer i gruppen med två extensionsled. Det noterades ett linjärt samband mellan antalet extensionsled och antalet tekniska komplikationer. Under vissa omständigheter kan ändå en brokonstruktion med extensionsled vara det bästa behandlingsalternativet för den enskilde patienten.

Påbitning på extensionsled ger upphov till spänningar. Som mest riskfyllda blir friändsbroar när det finns få ocklusionskontakter utöver de på extensionsleden, eller när det samtidigt finns andra faktorer i bettet som ger upphov till stora dragspänningar.

Följande situationer brukar räknas till mest riskfyllda:

Uttalad post- eller prenormal käkrelation

• Vid kraftigt avvikande sagitella käkrelationer är ocklusionskontakterna få. Fronten deltar knappt i funktionen, utan de funktionella krafterna tas i stället upp av tänder i sidopartierna. För att inte krafterna mot posteriora extensionsled skall bli alltför stora behövs ocklusionskontakter i fronten, och en anterior guidance måste kunna etableras. Det förutsätter en normal käkrelation. I bett med uttalad post- eller prenormalitet är broar med posteriora extensioner därför inte att rekommendera.

Djupa bett

• I djupa bett är de horisontella krafterna stora under funktion och horisontella krafter genererar dragspänningar. Utförs broar med extensionsled i djupa bett ökar spänningarna i konstruktion, cement och stödtänder ytterligare och därmed ökar också risken för tekniska komplikationer. Planeras friändsbroar i djupa bett bör fallen analyseras noga preprotetiskt och en riskbedömning göras. Kombinationen djupa och postnormala bett är särskilt riskfylld.

Bett med stora krafter

• I attritionsbett är krafterna stora och slitage har ofta gjort de kliniska kronorna korta. Personer med parafunktioner biter samman med större kraft och under längre tid på dygnet än andra. Detta ökar risken för utmattningsfrakturer av både cement, tänder och konstruktion. Korta kliniska kronor ger ett retentionsproblem även utan extensionsled, och friändsbroar i attritionsbett kan därför inte rekommenderas.

I VILKA SITUATIONER ÄR DET MINST RISKFYLLT MED EXTENSIONSLED?

Bett med kant-i-kant relation

• I denna bettyp är kraftriktningen i huvudsak axiellt riktad i ocklusion och de horisontella krafterna är små. Vid denna bettyp är det även lätt att skapa en flack kusplutning som minimerar de horisontella krafterna under sidorörelser och protrusion. En anteriorguidad sidoglidning kan också lätt etableras.

Bett med långa kliniska kronor och gott om kvarvarande tandsubstans

• Vid långa kliniska kronor är förutsättningarna goda för att åstadkomma höga preparationer med liten konvergensvinkel. Detta ger en stor cementyta och god retention, vilket behövs på broar med extensionsled.

Bett med små krafter

• I bett utan attritionsfasetter, utan hypertrofiska tuggmuskler och utan tekniska/protetiska komplikationer i anamnesen är den tekniska risken lägre.

KAN RISKERNA REDUCERAS FÖR BROAR MED EXTENSIONSLED?

Käkrelationerna kan ändras och de horisontella krafterna kan reduceras i ett bett. Ett djupbett kan till och med byggas om till ett kant-i-kantbett, men det kräver insikt och omsorgsfull planering.

Uttalad post- eller prenormal käkrelation

• Vid avvikande käkrelationer finns möjlighet att med en ortodontisk och/eller käkkirurgisk korrektion av över- eller underkäken skapa en kant-i-kantrelation med fler ockluderande tandpar. Det både underlättar en rehabilitering och förbättrar prognosen för en protetisk behandling med t ex en friändsbro. I bästa fall blir antalet ockluderande tandpar så många efter käkkirurgisk eller ortodontisk korrektion att extensionsled inte är nödvändigt.

Djupa bett

• Betthöjning är en vanlig och ofta effektiv väg för att reducera de horisontella krafterna, men det förutsätter en omfattande behandling. Som alternativ eller komplement till betthöjning kan också konstruktionen ges en terapeutisk ocklusionsutformning med en modifierad ocklusal form som har en flackare anatomi än det naturliga bettets. Ibland kan bredare incisala skär i överkäksfronten behövas för att skapa ocklusionskontakt i fronten med en axiell kraftriktning. På så sätt görs fronten till en stödzon som kommer att avlasta posteriora tänder och extensionsled. Rätt utfört kan en terapeutisk ocklusionsutformning ge en mycket stor effekt på kraftriktningen. Med en flack kusplutning och därmed också ett ringa lyft i sidorörelser och protrusion ändras kraftriktningen till att i hög grad bli axiellt riktad och de riskfyllda horisontella krafterna minimeras.
• För att skapa en funktion med axiell kraftriktning och därmed minimala horisontella krafter mot överkäken, krävs ett rakt ocklusionsplan i underkäken. Ofta kan det räcka med en måttlig incisal bettslipning i underkäken för att skapa ett ”plant golv” för överkäken att funktionera mot. Ibland kan kronterapi behövas för att bygga upp några strategiska tänder till ocklusionsplanets nivå, ibland är ortodonti den bästa vägen till ett rakt ocklusionsplan.
• En planering med gipsmodeller rekommenderas, alternativt en digital planering. Planeras en betthöjning behöver modellerna vara inslagna i artikulator. Där genomförs raderingar på tänder som skall bettslipas, och uppvaxningar på tänder som skall kronförses eller ersättas. Detta ger en god uppfattning om både vilken funktion som är möjlig att uppnå och om riskerna med extensionsled i det aktuella fallet. Den tid denna planering tar, har man igen i ett säkrare slutresultat och en bättre prognos.

Bett med stora krafter

• I klassiska attritionsbett är krafterna mycket stora och extensionsled bör undvikas. Möjligheterna att minska krafternas storlek är begränsade. Det är angeläget att dessa patienter tidigt medvetandegörs om att de behöver en stor bettyta som de ocklusala krafterna kan fördelas över.
• Tänder bör behållas, och behållas så intakta som möjligt. Betten bör hållas interferensfria och vassa emaljkanter rundas av för att slitaget skall fortgå långsammare.
• Bettskena som slitageskydd bör övervägas.
• När tandstödd protetik i ett attritionsbett skall utföras, ger de i allmänhet korta kliniska kronorna upphov till retentionsproblem. Kirurgisk friläggning med benplastik kan då vara ett alternativ för att skapa längre retentionscylindrar. En terapeutisk ocklusionsutformning, i enlighet med den beskriven för djupa bett kan också rekommenderas.
• Om en tand förloras i attritionsbett är en ersättning med singelimplantat som regel att föredra framför en extensionsbro.

EXTENSIONSBROAR I ZIRKONIUMDIOXID (ZIRCONIA)

Det finns inga publicerade långtidsuppföljningar av tandstödda extensionsbroar i zirconiumdioxid. För zirconia är lång uppföljningstid angelägen eftersom flera kliniska uppföljningar har visat ett ökande antal komplikationer på längre sikt (> 8 år).

På hela implantatbroar görs i allmänhet långa posteriora extensioner. Rojas-Vizcaya har specifikt studerat de frihängande ledens längd och broskelettets dimensionering på hela implantatbroar i zirconia. Chip-off frakturer förekom i hans 2-7årsuppföljning, men inga frakturer av zirconia-skelett. Man skall dock betänka att alveolarutskottets resorbtion vid total tandlöshet ofta innebär goda möjligheter till kraftig dimensionering av broskelettet, vilket behövs för zirkoniumdioxid.

FALLBESKRIVNING

I fig 1-9 ses ett av 1:e hovtandläkare och odont dr Henry Beyrons patientfall som han behandlade med stora friändsbroar i guld-akryl på 1960-talet. Figurerna före behandling visar ett prenormalt bett med en anterior tvångsföring. Från primärkontakten i RP mellan 23 och 33 i RP gled underkäken framåt-uppåt till ett djupt inverterat IP. Av Henry Beyrons dokumentation framgår att patienten tidigare hade haft ett kant-i-kantbett. Efter förlust av stödzoner posteriort hade sedan bettutvecklingen gått mot en invertering.

Fig 1. Överkäken före behandling

Fig 2-4. I RP fanns en primärkontakt mellan tänderna 23 och 33. Därifrån gled underkäken fram till ett djupt inverterat IP

I rehabiliteringen av detta fall hade Henry Beyron som mål att skapa en ”harmonisk funktion”, vilket enligt hans definition kortfattat innebär stabil ocklusion och störningsfria glidrörelser. Behandlingen genomfördes före implantatens tid och den terapi som valdes var tandstödda broar med flera extentionsled. Materialet på den tiden var guld/ akryl. Det framgår av Henry Beyrons dokumentation att behandlingen föregicks av en funktionsundersökning och en modellanalys. Därefter gjorde han en ”rakslipning” incisalt i underkäken och en temporär bro gjord i RP i överkäken. Den permanenta bron utfördes först i underkäken, och därefter gjordes överkäksbron.

Trots retentionsproblemen på 11 och 13 utformades överkäksbron med två extensionsled bakom 13. Extensionsledet 15 var visserligen litet, och hade kanske inte ocklusionskontakt, men belastades trots allt vid föda mellan tandraderna. Underkäksbron utformades med två extensionsled bilateralt. Valet av två extentionsled var säkert väl genomtänkt. Av fig 5-7 framgår att en kant-i-kantrelation etablerades. Hela fronten, och då inte minst 13 och 23 ockluderade mot antagonisterna med en stor yta som gav axiell belastning, både under ocklusion och under glidrörelser.

Fig 5-7.Flera år efter utförd behandling med extensionsbroar i över- och underkäken. Överkäksbron har två frihängande led posteriort om 13, och underkäksbron har två extensionsled bilateralt. 13 och 23 har med den terapeutiska ocklusionsutformningen getts en stödzonsfunktion och de avlastar därmed extensionsleden.

Fig 8. Röntgen före behandling

Fig 9. Röntgen flera år efter behandling

Broarna fick en lång funktionstid. Utan den genomtänkta terapeutiska ocklusionsutformningen hade långtidsresultatet kunnat bli ett helt annat.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Beyron H (1975) Bettrehabilitering med kron- och broprotetik. Nordisk klinisk odontologi.

Torbjörner A, Fransson B (2008) Protetik i det försvagade bettet. En resa i Henry Beyrons fotspår. www.amanda.nu/protetikbok

Laurell L, Lundgren D, Falk H, Hugoson A (1991) Long-term prognosis of extensive polyunit cantilevered fixed partial dentures. J Prosthetic Dent 66:545-52.

Randow K, Glantz P-O, Zöger B (1986) Technical failures and some related clinical complications in extensive fixed prosthodontics. An epidemiological study of long-term clinical quality. Acta Odontol Scand 44:241-255.

Rojas-Vizcaya F (2016) Retrospective 2- to 7-Year Follow-Up Study of 20 Double Full-Arch Implant-Supported Monolithic Zirconia Fixed Prostheses: Measurements and Recommendations for Optimal Design. J Prosthodont in press.