Tandstödd bro på tänder med reducerat benstöd och med extension

BAKGRUND

Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

De stora övergripande riskerna och behandlingsstrategierna i samband med denna åtgärd har beskrivits under Tandstödd bro med extension. Nedanstående text utgår från att läsaren är bekant med innehållet i den texten.
En lämplig patientgrupp för broar med extensionsled är ofta patienter med en behandlad parodontit där kvarvarande tänder i en käke behöver splintas i en bro och där även en kant-i-kantrelation kan etableras. Med en god och noggrann planering, inklusive modellanalys, (se avsnitt ”Tandstödd bro med extension”), med en god preparationsteknik, med en ocklusal utformning som ger en axiell kraftriktning, och med en omsorgsfull inslipning kan en extensionsbro, även med två extensionsled vara ett möjligt terapival.

Vilka positiva faktorer finns när det gäller friändsbroar i bett med reducerat benstöd?

• Jämfört med patienter som förlorat tänder på grund av t ex karies finns i patientgruppen med reducerat benstöd oftare en större mängd koronal tandsubstans kvar. Ett reducerat benstöd gör då att det kan finnas goda möjligheter att preparera höga dentinpelare med liten konvergensvinkel. Möjligheterna att skapa god retention är alltså goda.

Vilka biomekaniska problem att ta hänsyn till finns för friändsbroar på tänder med reducerat benstöd?

• Tänderna i ett bett har olika rörelseriktning (Fig 1). I ett bett med reducerat benstöd kan fästeförlusterna variera mellan olika tänder, vilket innebär att tänderna även har en varierande rörlighetsgrad. Splintas tänderna i en bro med en ocklusal anatomi liknande det naturliga bettets, och stödtänderna har olika rörlighetsgrad och rörelseriktning uppstår dragspänningar i bro, cement och stödtänder under funktion, med risk för lossnande och/eller frakturer av stödtänder eller konstruktion. I stället för att efterlikna det naturliga bettets ocklusala anatomi kan i stället en terapeutisk ocklusal utformning med flack kusplutning och gruppfunktion rekommenderas.
• Vid broprotetik i parodontalt skadade bett blir dentinpelarna ofta tunna. Det beror dels på att det reducerade benstödet gör att tänder ofta har tippat. Då får mer tandsubstans avverkas för att skapa inbördes parallellitet. Cervikala fyllningar och rotytekaries kan också göra att preparationsgränserna får förläggas en bit ner på rotytorna. Sammantaget ger detta höga och smala dentinpelare. Dentinpelarens dimension kan bli den svagaste länken i kedjan och bli det som brister vid en utmattningsfraktur. En ökad förekomst av dentinpelarfrakturer i anslutning till extensionsled rapporteras också för broprotetik vid reducerat benstöd.

Fig 1 (efter Ulf Posselt)

Hur påverkar stödtänders varierande benstöd spänningarna i cement, dentinpelare och bro under funktion?

• Även om tänder med reducerat benstöd är splintade i en bro kan bron uppvisa en viss rörlighet när den utsätts för horisontella krafter. I en bro stödd på tänder där den parodontala fästenivån varierar, blir spänningarna större vid en stabil stödtand än vid en rörlig tand, och risken för tekniska komplikationer är därmed också större vid ett stabilt brostöd.
• Det är den svagaste länken i kedjan som brister först. Det är ofta cementlåset som är den svagaste länken, men vid smala dentinpelare kan det i stället bli dentinpelaren som frakturerar.
• När stödtänderna har varierande mobilitetsgrad och mobilitetsriktning ökar även risken för fraktur av broskelett, speciellt gäller detta vid helkeramiska extensionsbroar. De estetiska fördelarna med en helkeramisk bro bör vägas mot risken för dentinpelarfrakturer om man i framtiden skulle behöva slitsa och avlägsna bron.

Kan man kompensera för stödtändernas olika rörelsegrad och rörelseriktning?

• Skillnaderna i rörelsegrad och rörelseriktning kan minskas väsentligt om kraftriktningen görs axiell i ocklusion och artikulation. Om bron alltså utformas med en flack ocklusal utformning, med frontala ocklusionskontakter på i det närmaste horisontella ytor och om bron utformas med en anterior guidance med flacka artikulationslyft jämnas skillnaderna i rörelsegrad och rörelseriktning till stor del ut och man får en ”minsta gemensamma nämnare-effekt”. Då blir en terapi med extensionsbroar i bett med reducerat benstöd säkrare.

Risker med att göra broar med två extensionsled

• Kliniska efteruppföljningar visar betydligt fler komplikationer på broar med två extensionsled än med ett.
• Studier visar också fler komplikationer inom allmäntandvård än inom specialisttandvård. Slutsatser att dra av detta är att det är viktigt att välja rätt patient, göra en god planering och ha kunskap och erfarenhet.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Laurell L, Lundgren D, Falk H, Hugoson A (1991) Long-term prognosis of extensive polyunit cantilevered fixed partial dentures. J Prosthetic Dent 66:545-52.

Nyman S, Lindhe J (1979)A Longitudinal Study of Combined Periodontal and Prosthetic Treatment of Patients With Advanced Periodontal Disease. J Periodontol 50:163-169.