Tandstödd bro vid flertandslucka

BAKGRUND

Tandförluster över tid orsakas framför allt av tandsjukdomarna karies och parodontit.
I åldersgruppen som fyllde 70 år 2003 saknades i genomsnitt 7 tänder. I den åldersgrupp som samma år fyllde 30 saknades högst 1 tand. Av de 75% av befolkningen som år 2016 fyllde 70 år och som sökte tandvård perioden 2014-2016 saknades i genomsnitt 6 tänder. I de fall ett flertal tänder saknas hos yngre individer är detta oftast orsakat av trauma eller saknade tandanlag (agenesi). Följaktligen är multipla tandförluster vanligare hos den något äldre delen av befolkningen.

SYMTOM

En flertandslucka, vare sig den är lokaliserad i fronten eller i sidopartierna, innebär oftast, förutom den estetiska störningen, en funktionspåverkan med svårigheter att tugga, äta eller tala. Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer innebär detta en stor påverkan på den orala hälsan och bör behandlas. I riktlinjerna talas enbart om ”enstaka” eller ”mer omfattande” tandförluster. Någon definition på flertandslucka finns inte, men i detta faktablad definieras en flertandslucka som en lucka där det saknas 2 tänder eller fler mellan tänderna på ömse sida om luckan.

BEHANDLING

PLANERING/BRODESIGN

Förbehandling

En förutsättning för broprotetik är att det råder friska förhållanden i kvarvarande tänder och omgivande vävnader samt att eventuell preprotetisk terapi är avslutad.

Val av stödtänder och utsträckning

Historiskt har man haft som riktlinje att förhållandet tand/pontic bör vara 1/1 (Antes lag), d v s en lucka där en premolar och en molar saknas kräver att minst en premolar och en molar också ska användas som stöd.

Sedan lång tid tillbaka har man emellertid visat att omfattande brokonstruktioner har fungerat alldeles utmärkt under decennier trots att det parodontala stödet varit långt mindre än den anbefallda ration 1/1.
Den givna förutsättningen för detta är förstås en genomgripande parodontal kausalterapi och uppföljande kontroller av den orala hygienen i lämpliga intervall.

Om det utöver den enstaka flertandsluckan finns ytterligare luckor (en- eller flertands-) uppstår frågan om vilken utsträckning som ska väljas. En sammanhängande fortlöpande konstruktion eller, om möjligt, flera mindre broar?
Det finns inget givet svar, men broar kräver adaptation och möjlighet till oral hygien. Ju längre broar, desto svårare anpassning och kanske också svårigheter med åtkomlighet.
Flera mindre sektioner kan dessutom bibehålla en viss fysiologisk mobilitet och taktilitet vid tuggning.
Dessutom kräver en kortare bro mindre avverkning av de enskilda stödtänderna vid preparation än om ett större antal stöd ska anpassas för en viss insättningsriktning.
Icke desto mindre finns det förstås fall där man väljer att istället göra en fortlöpande bro (fullbro), speciellt i fall med omfattande parodontala skador, där man på så sätt kan få en fullgod stabilisering av samtliga stöd.

Materialval

• Metallkeramik där skelettdelen framställs av:
  • ädelmetall-legering
  • kobolt-krom
  • titan
  • lågädelmetall-legering
• Helkeramik:
  • zirkonia
  • aluminiumoxid
  • (glaskeram)

Specifika indikationer eller kontraindikationer för att välja helkeramiska konstruktioner framför metallbundna är få, frånsett om patienten kräver metallfri ersättning alternativt har höga estetiska krav. En rekommendation är dock att begränsa omfånget av helkeramiska konstruktioner till tre led i avvaktan på tillförlitliga långtidsstudier.

Vilket materialval som väljs för metallskelettet är upp till behandlare/patient med hänsyn till tandläkarens egen erfarenhet och preferenser, laboratorieresurser och ekonomi.

Kliniskt utförande

Preparation

Genomförs med hänsyn till allmänna principer om retentionsform (konvergensvinkel 10-15°), motståndsform för stabilitet mot sneda krafter, släta och jämna ytor utan underskär, tillräckligt utrymme för material och distinkta cervikala preparationsgränser.

Avtryck

• A-silikon/Polyeter
• Digitalt för CAD/CAM-teknik

Provning, fastsättning

• Konventionell cementering (Fosfatcement)
• Adhesiv cementering (Resincement)

Komplikationer

Biologiska

• Karies på stödtänder
• Förlorad vitalitet i stödtänder
• Stödtandsfraktur
• Progredierande parodontit

Tekniska

• Lossnande. Cementlåset släppt under ett eller fler stöd.
• Fraktur av ytmaterialet
• Fraktur av broskelettet

I en systematisk översiktsartikel (2004) om överlevnad och komplikationsfrekvens beräknades 10-årsöverlevnaden till 89 %. Beräknad 10-årsrisk för förlust av konstruktionen på grund av karies var 2,6 % och på grund av parodontit 0,7 % .
Den beräknade risken för förlust av vitalitet under en 10-årsperiod angavs till 10 %. Motsvarande 10-årsrisk för lossnande var 6,4 %, för tandfraktur 2,1 % och för materialfraktur 3,2 %. Artikeln omfattade 3548 broar, guld/porslin och guld/akryl, med en brolängd på i genomsnitt 5 led och med uppföljningstider upp till 25 år.

Vad gäller de alltmer använda zirkoniabroarna har studier visat på goda korttidsresultat, men med ibland påtagligt ökade komplikationsfrekvenser efter 5 år, speciellt i sidopartierna. I en systematisk litteraturöversikt (2015) angavs 5-årsöverlevnaden för metallkeramikbroar till 94% och för zirkoniabroar till 90%. Skilllnaden är inte signifikant. Däremot konstateras en signifikant högre kariesfrekvens, större antal porslinsfrakturer och förlust av retention hos zirkoniabroarna jämfört med metallkeramikbroar. En nyligen publicerad prospektiv 10-årsstudie av zirkoniabroar på 3-4 led framställda enligt CAD/CAM-teknik visar 25% totalt misslyckande under perioden. Av de överlevande broarna (75%) drabbades 2/3 av tekniska komplikationer, som dock var möjliga att åtgärda och inte påverkade överlevnaden.

Behandlingsalternativ

• Implantatstödd bro
• Partialprotes
• Ortodontisk luckslutning. Helt eller delvis för kortare brospann
• Autotransplantation

VETENSKAPLIG EVIDENS

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) konstaterar i sin rapport 2010; ”Tandförluster – En systematisk litteraturöversikt” under rubriken ”Behandling av patienter med mer omfattande tandförluster med tandstödda broar”:

• Inga studier, som uppfyllde inklusionskriterierna, kunde identifieras som kunde bedöma konstruktioners överlevnad. Däremot identifierades några observationsstudier under 13-23 år av låg kvalitet med överlevnadsfrekvenser på 76-80 %. Tioårsöverlevnaden (survival) rapporterades till 90 %, och 53 % av broarna var helt intakta (success) efter 18-23 år.
• Inga studier som uppfyllde inklusionskriterierna kunde identifieras för att bedöma förekomsten av komplikationer, risker eller biverkningar för behandlingsmetoden.

NATIONELLA RIKTLINJERNAS REKOMMENDATIONER

Rekommendationer vid tillståndet ”Flertandslucka som ger funktionsstörning” enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård, 2011 (lägsta rekommendation 3):

Tandstödd bro (Rekommendation 3)

Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Åtgärden tandstödd bro har mycket hög överlevnad och kan därmed positivt påverka den orala hälsan. Kostnaden har bedömts låg per vunnen effekt. Effekt av åtgärden har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp och med stöd från ett vetenskapligt underlag.

Tandstödd bro med minst en stiftförankrad stödtand (Rekommendation 4)

Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Åtgärden tandstödd bro med minst en stiftförsedd stödtand har måttlig till hög överlevnad och kan positivt påverka den orala hälsan. Stiftförsedda stödtänder har sämre biomekanisk funktion än vitala stödtänder. Kostnaden har bedömts låg per vunnen effekt. Effekt av åtgärden har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp och med stöd från ett vetenskapligt underlag.

Tandstödd bro med extension (Rekommendation 5)

Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Åtgärden tandstödd bro med extension har måttlig till hög överlevnad och kan positivt påverka den orala hälsan. Åtgärden har en sämre överlevnad jämfört med tandstödd bro utan extension. Överlevnaden försämras med flera extensionsled. Kostnaden har bedömts låg per vunnen effekt. Effekt av åtgärden har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

Tandstödd bro på tänder med reducerat benstöd (Rekommendation 4)

Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Åtgärden tandstödd bro på tänder med reducerat benstöd men med friska parodontala förhållanden har mycket hög överlevnad och kan därmed positivt påverka den orala hälsan. Kostnaden har bedömts låg per vunnen effekt. Effekt av åtgärden har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp.

SLUTKOMMENTAR

Trots en begränsad vetenskaplig evidens i form av välplanerade långtidsstudier, som kan tala om exakt vilka metoder eller material som är att föredra, är tandstödd protetik, tillsammans med implantatprotetik, ett förstahandsval även vid flertandsluckor efter mer omfattande tandförluster.
Som framgått ovan verkar det dock finnas anledning till viss försiktighet med helkeramiska konstruktioner i fall med stora ponticområden.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Agustín-Panadero R1, Román-Rodríguez JL1, Ferreiroa A2, Solá-Ruíz MF3, Fons-Font A4. Zirconia in fixed prosthesis. A literature review. J Clin Exp Dent. 2014 Feb 1;6(1).

Nilner K, Öwall B. Longevity and complications of FDPs. I: Nilner K, Karlsson S, Dahl B (eds). A textbook of fixed prosthodontics. The Scandinavian approach. Gothia Fortbildning. Stockholm 2013.

Pjetursson, K. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years – III. Conventional FPDs. Clinical oral implants research 15.6 (2004): 654-666.

Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA, Zwahlen M, Thoma DS. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater. 2015 Jun;31(6):624-39

Rinke S, Wehle J, Schulz X, Bürgers R, Rödiger M. Prospective evaluation of posterior fixed zirkonia dental prosthesis: 10-year clinical results. Int J Posthodont 2018 Jan/Feb; 31(1):35-42

Sailer I, Pjetursson BE, Zwahlen M, Hammerle CHF. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal–ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part II: Fixed dental prostheses.Clin. Oral Impl. Res.18 (Suppl. 3), 2007; 86–96

SBU-rapport nr 204. Tandförluster – En systematisk litteraturöversikt. 2010.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning.

Socialstyrelsen. Statistik om tandhälsa 2016

Örstavik J, Nilner K, Karlsson S, Dahl B. Need for prosthetic treatment and various options. I: Nilner K, Karlsson S, Dahl B (eds). A textbook of fixed prosthodontics. The Scandinavian approach. Gothia Fortbildning. Stockholm 2013.