Skriv ut
Kommentera
BAKGRUND
De vanligaste orsakerna till smärta i ansiktsregionen är inflammationer i pulpa och käkben, samt käkfunktionsstörning (temporomandibulär dysfunktion – TMD). Anamnes och klinisk undersökning är basala vid diagnostik av smärttillstånd (se kapitel Bettfysiologi och Endodonti), men ibland är det nödvändigt med en kompletterande röntgenundersökning för att kunna ställa en diagnos. Röntgenundersökningen måste alltid baseras på kliniska fynd och det ska finnas en tydlig frågeställning.
Olika bildgivande metoder
De vanligaste röntgenmetoderna som används vid smärtdiagnostik är intraorala röntgenbilder och panoramaröntgen. Tredimensionella röntgenmetoder som Cone Beam Computed Tomography (CBCT) och datortomografi (DT) är ibland indicerade. CBCT ger oftast lägre stråldos jämfört med DT.
CBCT och DT används i huvudsak vid hårdvävnadsdiagnostik, men om frågeställningen gäller mjukvävnad kan magnetresonanstomografi (MRT) ibland ge bättre information. CBCT, DT och MRT används av specialist i Odontologisk radiologi och kräver en remiss. CBCT och DT använder röntgenstrålning med de eventuella risker som förknippas med joniserande strålning, medan MRT grundas på radiovågor och magnetfält utan kända hälsorisker. Patienten måste emellertid fylla i ett frågeformulär innan undersökningen för att bedöma om det finns någon kontraindikation för undersökningen.
Tandsmärta
Bitewingundersökning används för registrering av karies och periapikala röntgenbilder för diagnostik av benvävnad. Panoramaröntgen kan vara indicerad då smärttillståndet är oklart och en översiktsbild önskas.
Röntgendiagnostik ger en betydande underregistrering av karies i dentin (SBU-rapport 188).
Det finns även en stor risk för underdiagnostik vid diagnostik av benvävnadsförändringar med periapikala röntgenbilder och en mycket stor risk för underdiagnostik vid panoramaröntgen (SBU-rapport 203). Risken för överdiagnostik är däremot liten.
CBCT har en högre diagnostisk tillförlitlighet jämfört med periapikala röntgenbilder vid diagnostik av periapikala förändringar i benvävnaden (Kanagasingam et al. 2017). Vid oklara kliniska tecken och radiologiska fynd i benvävnaden med periapikala röntgenbilder kan CBCT övervägas. Den diagnostiska tillförlitligheten med CBCT är hög vid icke rotfyllda tänder, medan den är lägre vid rotfyllda tänder (Kruse et al. 2019). Det är omöjligt att röntgenologiskt skilja mellan normala och inflammatoriska tillstånd av olika svårighetsgrad vid rotfyllda tänder (Kruse et al. 2017, 2019). Vidare kan en röntgenundersökning inte ge tillförlitliga upplysningar om pulpans status (SBU-rapport 2013).
Bild 1a-c visar periapikal röntgenbild, panoramaröntgen och CBCT hos en patient med oklar smärta i höger överkäke, där en periapikal bendestruktion tydligt ses vid CBCT i regio 17, medan de konventionella bilderna ger oklar information.
Bild 1a. Panoramaröntgen ger oklar information om benvävnaden periapikalt 17.
Bild 1b. Även intraoral röntgenbild ger oklar information om benvävnaden periapikalt 17.
Bild 1c. CBCT visar en tydlig periapikal bendestruktion buckalt (pil)
I sällsynta fall med tandsmärta där ingen säker diagnos kan ställas med hjälp av klinisk undersökning och röntgenundersökning (s k atypisk tandsmärta) kan MRT ge vägledning om smärtan är av inflammatoriskt ursprung (Pigg et al. 2014).
Se faktablad ”Atypisk odontalgi (idiopatisk/neuropatisk tandsmärta)”
Käkfunktionsstörning
Begreppet temporomandibular disorders – temporomandibulär dysfunktion – TMD används ofta i detta sammanhang. Det finns en internationell grupp av specialister som gett ut riktlinjer för diagnostik av TMD. Den senaste versionen av ”Diagnostic criteria for temporomandibular disorders – DC/TMD” beskriver 37 olika TMD-tillstånd (Peck et al. 2014). I detta faktablad kommer endast de vanligaste tillstånden att behandlas.
Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur är det vanligaste smärttillståndet i ansiktsregionen och detta tillstånd är beskrivet i faktabladet:
Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur
Det finns inga indikationer för bilddiagnostik vid käkmuskelsmärta.
Diskdisplacering
Diskdisplacering förekommer med och utan återgång av käkledsdisken.
Diskdisplacering med återgång (knäppning/upphakning) föranleder sällan någon bilddiagnostik utom i de fall då konventionell behandling inte ger resultat och diagnosen är oklar.
Diskdisplacering utan återgång kan diagnostiseras kliniskt med relativt stor säkerhet och bilddiagnostik krävs endast i de fall där diagnosen måste säkerställas eller omvärderas, vilket ofta krävs när ett kirurgiskt ingrepp planeras.
Diskdisplacering kan diagnostiseras med hjälp av MRT. Metoden har en hög diagnostisk säkerhet, men är dyrbar och kräver remiss till en röntgenavdelning. Det är därför lämpligt att patienten utreds av specialist i bettfysiologi eller käkkirurgi, som vid behov kan sända remiss till röntgenavdelning för MRT av käkleden.
Bild 2 visar MRT av käkleden vid diskdisplacering utan återgång.
Bild 2. MRT av vänster käkled. Den vänstra bilden visar att käkledsdisken är displacerad anteriort om caput vid sammanbitning och den högra bilden visar att disken ligger kvar i det displacerade läget vid gapning.
Degenerativ ledsjukdom
Degenerativ ledsjukdom ger långsamt fortskridande ledförändringar med både benvävnadsförlust (erosioner) och nybildning av ben (osteofyter).
I Sverige används begreppet artros och käkledsartros kan förekomma med eller utan symtom. Diagnosen är i första hand klinisk och röntgenundersökning kan bli indicerad först om diagnosen behöver omprövas. Röntgenundersökning utförs med CBCT eller DT då benvävnadsförändringar i form av subchondral cyst, erosion, skleros och osteofyt kan ses (Bild 3a-b). Det finns ett webbaserat träningsprogram för diagnostik av benvävnadsförändringar i käkleden med hjälp av CBCT (https://www.cbct-tmj.mau.se/) (Iskanderani et al. 2020). Förändringarnas omfattning speglar inte symtomens allvarlighetsgrad och artrosförändringar i käkleden förekommer även hos individer utan symtom (Bakke et al. 2014).
Bild 3a. CBCT av käkled med artrosförändringar visar erosioner på caput.
Bild 3b. CBCT av käkled med artrosförändringar visar en subchondral cysta, skleros och osteofyt på caput.
Artrit
Det finns många olika typer av artrit som kan drabba käkleden, exempelvis reumatoid artrit, juvenil idiopatisk artrit, psoriasisartrit, gikt och infektiös artrit. De ger alla någon form av vävnadsdestruktion.
Reumatoid artrit drabbar knappt 1 % av den svenska befolkningen, oftast kvinnor. Den inflammatoriska processen angriper vävnaderna i leden och ger smärta. Diagnosen ställs med hjälp av anamnes, kliniska fynd och reumatologiska tester. Röntgenundersökning behöver inte visa några benvävnadsförändringar i sjukdomens tidiga skede. När sjukdomen har progredierat visar CBCT och DT förändringar motsvarande de man ser vid artros, men de resorptiva processerna dominerar med stora erosiva förändringar (Bild 4). MRT kan påvisa inflammatoriska förändringar tidigare än CBCT och DT. Vid misstanke om artrit kan bilddiagnostik vara indicerad för att få en uppfattning om graden av destruktion och för att följa behandlingspåverkan.
Bild 4. CBCT av käkled med omfattande erosiva förändringar hos en patient med reumatoid artrit.
Frakturer
Vid misstanke om fraktur i käkleden är röntgenundersökning alltid indicerad. Panoramaröntgen kan vara en bra översiktbild, men den är ibland svårtolkad och behöver ofta kompletteras med CBCT eller DT (Bild 5).
Bild 5. Panoramabild (bild till höger) som visar en möjlig collumfraktur i höger käkled. CBCT-undersökning bekräftar frakturen och en kraftig felställning ses av caputfragmentet.
SAMMANFATTNING
- Vid misstanke om tandsmärta är bitewingundersökning, periapikala röntgenbilder och eventuellt panoramaröntgen de primära alternativen till röntgenundersökning. Vid oklar bild av benvävnaden kan CBCT ge bättre information än periapikala röntgenbilder om det finns en bendestruktion.
- Vid käkfunktionsstörning och misstanke om diskdisplacering kan diagnosen säkerställas med hjälp av MRT. Denna undersökning bör endast användas om konventionell behandling inte gett resultat och annan behandling övervägs.
- Misstanke om artros leder inte till röntgenundersökning, såvida behandlingen inte gett resultat och diagnosen behöver omprövas.
- Hårdvävnadsförändringar ses bäst med CBCT eller DT.
- Vid systemsjukdomar och misstanke om fraktur bör röntgenundersökning alltid utföras. Vidare måste misstanke om tumörer i käkleden alltid undersökas, men lyckligtvis är tumörer i käkleden mycket sällsynta.
Referenser
Bakke M, Petersson A, Wiese M, Svanholt P, Sonnesen L. Bony deviations revealed by cone beam computed tomography of the temporomandibular joint in subjects without ongoing pain. J Oral & Facial Pain and Headache. 2014;28:331-7.
Iskanderani D, Alstergren P, Ekberg EC, Shi Xie-Qi, Hellén-Halme K. Web-based educational programme for temporomandibular joint assessment with cone-beam computed tomography. J Oral Rehabil. 2020;00:1-7.
Kanagasingam S, Lim CX, Yong CP, Mannoci F, Patel S. Diagnostic accuracy of periapical radiography and cone beam computed tomography in detecting apical periodontitis using histopathological findings as a reference standard. Int Endod J. 2017;50:417-26. doi 10.1111/iej.12650. Epub 2016.
Kruse C, Spin-Neto R, Evar Kraft DC, Væeth M, Kirkevang LL. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography used for assessment of apical periodontitis: an ex vivo histopathological study on human cadavers. Int Endod J. 2019;52,439-50.
Kruse C, Spin-Neto R, Reibel J, Wenzel A, Kirkevang LL. Diagnostic validity of periapical radiography and CBCT for assessing periapical lesions that persist after endodontic surgery. Dentomaxillofac Radiol. 2017;46:20170210. doi:10.1259/dmfr 20170210.
Pigg M, List T, Abul-Kasim K, Maly P, Petersson A. A comparative analysis of magnetic resonance imaging and radiographic examinations of patients with atypical odontalgia. J Oral & Facial Pain and Headache. 2014;28:233-42.
Peck CC, Goulet J-P, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson GC, De Leeuw R, Jensen R, Michelotti A, Ohrbach R, Petersson A, List T. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2014;41:2-23.
SBU-rapport 188. Karies-diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. 2007
SBU-rapport 203. Rotfyllning. 2010
