CBCT (Cone Beam Computed Tomography): indikationer och stråldoser

BAKGRUND

Sedan teknikens tillkomst i slutet av 1990-talet och dess introduktion i de nordiska länderna i början av 2000-talet, har den fått en allt större spridning som diagnostiskt verktyg inom såväl den specialiserade sjuk-/tandvården, som hos allmäntandvårdens aktörer. Sannolikt beror den ökade spridningen inom allmäntandvården på ett ökat utbud av flerfunktionella utrustningar där panoramautrustning kompletteras med CBCT (Cone Beam Computed Tomography).

En ökad tillgänglighet kräver ökad kunskap om berättigande och optimering av CBCT-undersökningar, särskilt då denna generellt genererar en högre stråldos till patienten.

Undersökningar utförs även på unga individer där särskild hänsyn måste tas p g a större känslighet och därmed ökad risk för sena skador.

INDIKATIONER

Eftersom alla undersökningar innefattande joniserande strålning innebär en risk för patienten är grundvalen för radiologiska undersökningar att de i det aktuella fallet ska anses kunna bidra med diagnostiskt viktig information och/eller förväntas ha en påverkan på eventuell behandlings utförande eller resultat av densamma, den s k berättigandeprincipen.

Det finns idag ett stort antal användningsområden, såväl inom medicin (öron-, näsa,- och halsområdet) som odontologi, där röntgenundersökning med CBCT-teknik kan vara indicerad, d v s att det föreligger en indikation för röntgenundersökning.

CBCT-tekniken kan ofta bidra med mer diagnostiskt viktig information än konventionell röntgenundersökning och därmed vara indicerad när man ej kan besvara frågeställningen med de vanliga odontologiska bildteknikerna såsom intraorala bilder och panorama, och/eller är i behov av ytterligare information inför beslut om behandling, dock till en högre stråldos för patienten.

Exempel på vanliga indikationsområden inom odontologi:

• Prekirurgiska implantatutredningar
  Bedömning av tillgänglig benhöjd för implantatinstallation där såväl den bucko-palatinala/-linguala bredden som närheten till anatomiskt viktiga strukturer, såsom mandibularkanalen, kan bedömas.
• Anatomi och läge
  Bedömning av tändernas relation till varandra och angränsande anatomiska strukturer inför kirurgiskt avlägsnande, eller för att bedöma förekomst och omfattning av eventuellt uppkomna skador på granntänder som diagnostiskt underlag för behandlingsplanering.
• Endodonti
  Läge och utbredning av patologi i relation till tand/rot. Rotanatomi och/eller antalet rotkanaler och dess utbredning. Utredningar i samband med uteblivet behandlingsresultat. Inför apikalkirurgiska ingrepp för att bedöma läge av patologiska processer i relation till tand/rot och dess relation till viktiga anatomiska strukturer såsom mandibularkanal och foramen mentale, eller käkhålan.
• Utredning av större patologiska processer
  För att bedöma läge och utbredning vid större patologiska processer såsom cystor och benigna tumörer, dess relation till och påverkan på angränsande strukturer och utbredning i bucko-palatinal/-lingual aspekt, vilket kan påverka såväl det diagnostiska utfallet som behandlingens planering och utförande.

Ovanstående användningsområden speglar väl användningen vid kliniker i Sverige, där tillståndshavare angett att CBCT-utrustningen framförallt, i fallande ordning, bör användas för prekirurgiska implantatutredningar, retinerade tänder/lägesbestämning, endodontisk diagnostik och övriga utredningar såsom större patologiska processer, trauma etc.

År 2012 publicerade Euratom, i Samarbete med SEDENTEXCT, Radiation protection No 172 Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. Skriften utgör, förutom grundläggande information om tekniken, rekommendationer om användningsområden baserade på vetenskapligt bevisvärde.

OPTIMERING

Med optimering avses att röntgenundersökningen, efter det att den ansetts indicerad, ska utföras på ett sådant sätt att den ger mesta möjliga information till en för patienten så låg stråldos som möjligt enligt den s k ALARA-principen (As Low As Reasonable Achievable).

Med en ökad utveckling av radiologin, optimering av röntgenundersökningar i förhållande till den diagnostiska nyttan, svänger pendeln idag alltmer åt den s k ALADA-principen (As Low As Diagnostically Achievable) vilken egentligen har samma innebörd, men där diagnostiken lyfts fram, d v s att undersökningen ska optimeras på sådant sätt att den ger frågeställningen tillräcklig diagnostisk information.

Exempel på optimering av CBCT-undersökningar:

• FOV (Field of view)/Volymsstorlek
  Den avbildade volymen har en direkt koppling till patientstråldos, där större volym leder till mer bestrålad vävnad och därmed högre dos. Vidare har den vanligen även en koppling till bildkvalitet och upplösning, då ett mindre avbildat område leder till mindre spridd strålning. Vanligen är även voxelstorleken mindre i mindre volymer.
• Rotations/-exponeringstid
  Idag är det vanligt förekommande att CBCT-utrustningar förses med protokoll som påverkar rotationsgraden (180 resp 360 grader), d v s i vilken omfattning röntgenrör/detektor roterar runt patienten och samlar in information.
  Graden av rotation har en direkt koppling till exponeringstiden och därmed patientstråldosen då exponeringen under ett halvt varv är kortare än för ett helt. Vidare kan den ha en påverkan på bildkvalitet då det generellt innebär att detektorn samlar in mindre mängd information.
  Vissa utrustningar har även försetts med speciella protokoll för att öka rotationshastigheten på såväl hel- som halvvarv vilka påverkar stråldosen till patienten.
• Exponeringsparametrar (kV och mA)
  Val av exponeringsparametrar påverkar bildkvalitén och stråldosen till patienten, och anpassas efter patientstorlek och den diagnostiska frågeställningen.

Indikationer och optimering utgör således tillsammans de viktigaste strålskyddande åtgärderna.I de fall remiss för undersökning skickas till annan instans kan betydelsen av denna inte nog understrykas. Remissen ska utformas på ett sådant sätt att berättigandet kan bedömas och åtgärder för optimering av röntgenundersökningen vidtas. Således måste den innehålla en tydlig frågeställning, tillsammans med relevant klinisk information (se Dahlström, Linnea, faktablad ”Röntgenremiss”, Internetodontologi.se).

I en enkätstudie utgående från Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, som gick ut till samtliga tillståndshavare i Sverige, angavs anpassning av avbildningsvolym, anpassning av exponeringsparametrar (kV, mA) samt anpassning av rotation (180/360) grader som vidtagna åtgärder för att optimera stråldosen till patienten relativt ett gott diagnostiskt utbyte. Närmare hälften av respondenterna angav att de följer förinställda protokoll.

Merparten av respondenterna angav vidare att en liten volym (< 60 mm) var den vanligast använda avbildningsvolymen, vilket även stämmer med resultaten av andra studier som visat att merparten av de diagnostiska frågeställningar som kan vara aktuella att utreda med CBCT-teknik kan utföras med liten volym.

STRÅLDOSER

Sedan början av förra seklet, då man fått insikt i röntgenstrålningens skadeverkningar, har det funnits ett intresse av att kvantifiera den stråldos som patienten erhåller vid olika typer av röntgenundersökningar. Stråldoserna inom diagnostisk radiologi, och i synnerhet inom odontologisk radiologi, är låga och ska därmed inte ge några påvisbara direkta skador under normal användning, utan det är framförallt risken för sena effekter som utgör ett observandum. Generellt är riskerna högre för unga individer, dels p g a en ökad cellaktivitet till följd av tillväxt, men även då dessa har en längre förväntad livslängd än en äldre person, vilket därmed ökar risken för att någon gång under livet drabbas av sena effekter.

Stråldosbegreppet effektiv dos används för bedömning av skaderisken när olika kroppsdelar/vävnader blivit olika mycket bestrålade. Olika organ ges olika viktningsfaktorer beroende på dess strålkänslighet. Effektiv dos anges i Sievert (Sv).

Stråldoser (konventionella tekniker)

Beräknat utifrån intraoral helstatusundersökning innefattande 18 bilder, PSP (photostimulable phosphor plate) och rektangulärt riktmedel.

Stråldoser CBCT och CT

Dentoalveolär FOV (Field of view) < 10 cm i höjd

Kraniofacial FOV >10 cm i höjd
I ovanstående tabell ses en stor spridning i effektiv dos för såväl små som stora volymer. Förklaringen till denna spridning ligger dels i metoderna för dosmätning, men framförallt i skillnader mellan olika CBCT-utrustningar, dess grundläggande tekniska specifikationer och val av parametrar och protokoll i samband med undersökningen.

REGELVERK

Användning av CBCT-utrustning regleras i Strålskyddslagen och SSM:s (Statens strålskyddsmyndighet) författningssamling, ur vilka kraven för innehav och användning av CBCT-utrustning kan sammanfattas i följande punkter:

• Tillstånd från SSM
• Expertis i strålskydd (fysiker/sjukhusfysiker)
• Radiologisk ledningsfunktion

Tillståndshavaren för CBCT ska ha en strålskyddsorganisation anpassad till verksamhetens art och omfattning, vilken även ska vara dokumenterad i en organisationsplan. I strålskyddsorganisationen ska en sjukhusfysiker, samt person med radiologisk ledningsfunktion (RALF) ingå.

Sjukhusfysikern ska vara tillståndhavarens expert i frågor som rör strålskydd, och ska ha de befogenheter och resurser som krävs för ett fungerande strålskydd.

Den radiologiska ledningsfunktionen ska innehas av en person med föreskriven kompetens och som inom sitt område har ett övergripande inflytande avseende bedömning av bl a berättigande och optimering. Vidare avseende arbetsmetoder, personalens kompetens och klinisk utvärdering.

Eftersom röntgenundersökningar utförda med CBCT-teknik anses falla inom ramen för specialistundersökningar inom odontologisk radiologi, d v s all verksamhet utöver panoramaröntgen, kefalografi och intraoral röntgendiagnostik, så ska den radiologiska ledningsfunktionen innehas av legitimerad tandläkare med specialistkompetens inom odontologisk röntgendiagnostik.

Avseende gällande regelverk ansåg merparten av tillståndshavarna som besvarade den tidigare nämnda enkätstudien att regelverket rörande CBCT-utrustning är bra i dess nuvarande form.

Vidare ansåg ett antal att någon form av körkortskurs, liknande den som krävs för användning av panoramaröntgen, borde införas även för CBCT som komplement till gällande krav.

Ett mindre antal ansåg att en körkortskurs helt kunde ersätta RALF vid frågeställningar inom det dentoalveolära området.

Noterbart är att merparten av de tillfrågade klinikerna beskrev sig som små, och många av dessa utförde färre än 100 röntgenundersökningar med CBCT per år. Att många kliniker utför relativt få röntgenundersökningar per år riskerar att äventyra kvaliteten, då få undersökningar ger liten såväl praktisk som diagnostisk säkerhet, vilket gör det extra viktigt att ta tillvara på den kompetens som RALF utgör för verksamheten.

Undersökningen visade även att RALF till stor del är antingen direkt inblandad i röntgenundersökningen, och/eller agerar första instans vid bildgranskning vilket visar att merparten av klinikerna drar nytta av denna kompetens, vilket kanske även avspeglar de positiva svaren rörande gällande regelverk.

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Referenser

Danell M, Gröndahl H-G. Snabb spridning av CBCT-tekniken. Tandläkartidningen 2014; 106(6), 66-71

Pettersson J, Saar A, Ekestubbe A, Lund H. Cone Beam Computed Tomography (CBCT) i Sverige idag. En enkätstudie om användning och erfarenheter av ny radiologisk teknik. Magisteruppsats, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet 2013.

Scarfe WC, Farman AG. What is Cone-Beam CT and How does it Work? Dent Clin N Am, 2008;52, 707-730

Scarfe WC, Li Z, Aboelmaaty W, Scott SA, Farman AG. Maxillofacial cone beam computed tomography: essence, elements and steps to interpretation. Australian Dental Journal 2012;57:(1 Suppl):46-60

SEDENTEXCT Ec. Radiation protection N° 172: Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. In: Directorate-General for Energy DDNE, Unit D4 — Radiation Protection editor. 2012.

White SC & Pharoah MJ. Oral Radiology Principles and Interpretation. Seventh Edition. 2014. Mosby, Elsevier Inc. St. Louis, Missouri, US.

www.stralsakerhetsmyndigheten.se
www.sedentexct.eu