Lägesbestämning av mandibularkanalen i relation till tredje molaren

BAKGRUND

Lägesbestämning av objekt eller strukturer kan vara nödvändigt i olika tandvårdssituationer, exempelvis förhållandet mellan mandibularkanalen och den tredje molar i underkäken, eller placering av icke erupterade hörntänder, mest frekvent i överkäken. Även patologiska förändringar kan ibland behövas placeras korrekt i förhållande till andra strukturer (1). Detsamma gäller för utredning av en eventuell främmande kropp eller rotrester (2).

Mandibularkanalen (Figur 1) är lokaliserad i corpus mandibulae och sträcker sig fram till foramen mentale (3). Relationen mellan mandibularkanalen och rötterna på underkäkens tänder varierar. Det kan finnas allt ifrån en nära relation till ingen kontakt alls (4).

Mandibularkanalen är en känslig struktur som vid kirurgiska ingrepp i området bör vara väl dokumenterad. Positionen i käkbenet i förhållande till omkringliggande tandstrukturer är viktig att känna till. På detta sätt kan man många gånger undvika komplikationer som känselbortfall och smärta (5). Vid ett planerat ingrepp såsom extraktion eller operativt avlägsnande av underkäkens tredje molar bör man utföra någon form av röntgenundersökning (6).

En aktuell studie utförd på en population i Skåne visade att mandibularkanalen låg inferiort om rötterna vid tredje molaren i drygt hälften av fallen, (n=442), vilket betyder att en panoramaröntgenbild ofta ger tillräckligt med information av kanalens läge inför en operativ extraktion (7).

En ökad risk för nervskada kan ses utifrån vissa radiografiska signaler i panoramabilden (6).

I de fall då mandibularkanalen överlappar rötterna bör man använda sig av andra radiologiska metoder (7).

Olika metoder för lägesbestämning av mandibularkanalen i förhållande till den tredje molaren

Intraorala bilder – Parallaxtekniken

Clark beskrev parallaxmetoden för första gången år 1909 på följande sätt: ”Om vi har två objekt där ett ligger bakom det andra, kommer det som är bakom att vara gömt. Men om vi tittar från sidan kommer vi att kunna se båda objekten mer eller mindre, beroende på vinkeln.” (8).

Genom att ändra riktmedlets position ändrar vi strålknippets vinkel, vilket gör att objektet som vi vill lägesbestämma kommer att avbildas förflyttat från det andra objektet. Detta kallas för parallax (9).

Regeln Same lingual opposite buccal (SLOB) kan på ett enkelt sätt visa att ett objekt som ligger lingualt kommer att förflyttas i samma riktning som riktmedlet vid andra exponeringen, samt att ett objekt som ligger buckalt kommer att förflyttas åt motsatt håll (4,10,11). En annan ramsa är: det som förflyttar sig i strålknippets riktning, ligger buckalt.

I parallaxtekniken tar man därför två bilder ur olika projektioner (1,2):

1. Börja med att ta en isometrisk projektion

2. Ta en andra projektion med en vinkelskillnad på cirka 15 grader i vertikalled:

Tydliga instruktioner bör ges till patienten så att detektorn behåller samma läge vid båda exponeringarna.

Nedan visas två exempel på lägesbestämning av mandibularkanalen i relation till tredje molaren, med hjälp av parallaxteknik:

Exempel 1

Figur 6: Intraorala röntgenbilder på tand 48: A – Isometrisk projektion B – Överaxial projektion

Eftersom mandibularkanalen förflyttas uppåt i den överaxiala projektionen (i motsatsriktning av riktmedlet) ligger den buckalt om rötterna på 48.

Exempel 2

Figur 7: Intraorala röntgenbilder på tand 38: A – Isometrisk projektion B – Överaxial projektion

I detta exempel förflyttas mandibularkanalen nedåt i den överaxiala projektionen (i samma riktning som riktmedlet, det vill säga att kanalen följer fokus) och ligger därmed lingualt om rötterna på 38.

Cone Beam Computed Tomography (CBCT)

CBCT avbildar objekt i 3 dimensionella bilder. I Sverige är det endast specialister i Odontologisk radiologi som har rätten att avgöra om denna röntgenmetod ska användas.

Vid frågan om mandibularkanalens läge är det endast berättigat om man inte kan avgöra detta med andra typer av bilder. En klar frågeställning ska ligga till grund och undersökningen ska kunna medföra ny kunskap om patienten och om möjligt förbättra omhändertagandet (12).

I följande exempel kunde mandibularkanalens läge inte utredas med hjälp av intraorala bilder, varför man valt att gå vidare med en CBCT undersökning:

Figur 8: Intraorala röntgenbilder på tand 48: A – Isometrisk projektion B – Överaxial projektion

Figur 8 visar att det inte är möjligt att utreda mandibularkanalens läge i förhållande till tand 48 utifrån dessa två intraorala projektioner, vilket utgör en indikation för att utreda vidare med hjälp utav en CBCT-undersökning.

Utifrån CBCT-bilden i Figur 9 kan mandibularkanalens läge och anatomi, samt rotanatomin på den tredje molaren, bedömas. I detta fall kan vi se att mandibularkanalen delar sig i två vid rotspetsarna på tand 48.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

1. Lund, H. Odontologisk Radiologi. 1a Upplagan. 2019. Gothia fortbildning.
2. Gröndahl, H. Oral radiologi. 1999. Förlagshuset Gothia.
3. Kilic C, Kamburoğlu K, Ozen T, Balcioglu HA, Kurt B, Kutoglu T, Ozan H. The position of the mandibular canal and histologic feature of the inferior alveolar nerve. Clin Anat. 2010 Jan;23(1):34-42. doi: 10.1002/ca.20889. PMID: 19918867.
4. White & Pharoah. Oral Radiology Principles and Interpretation. 8^th edition. 2019. Elsevier.
5. Kalabalik F, Aytuğar E. Localization of the Mandibular Canal in a Turkish Population: a Retrospective Cone-Beam Computed Tomography Study. J Oral Maxillofac Res. 2019 Jun 30;10(2):e2. doi: 10.5037/jomr.2019.10202. PMID: 31404191; PMCID: PMC6683388.
6. Gu L, Zhu C, Chen K, Liu X, Tang Z. Anatomic study of the position of the mandibular canal and corresponding mandibular third molar on cone-beam computed tomography images. Surg Radiol Anat. 2018 Jun;40(6):609-614. doi: 10.1007/s00276-017-1928-6. Epub 2017 Oct 27. PMID: 29079941; PMCID: PMC5958164.
7. Cederhag J, Lundegren N, Alstergren P, Shi XQ, Hellén-Halme K. Evaluation of Panoramic Radiographs in Relation to the Mandibular Third Molar and to Incidental Findings in an Adult Population. Eur J Dent. 2021 May;15(2):266-272. doi: 10.1055/s-0040-1721294. Epub 2020 Dec 26. PMID: 33368065; PMCID: PMC8184276.
8. Clark CA. A Method of ascertaining the Relative Position of Unerupted Teeth by means of Film Radiographs. Proc R Soc Med. 1910;3(Odontol Sect):87-90. PMID: 19974610; PMCID: PMC1961023.
9. Jacobs SG. Radiographic localization of unerupted teeth: further findings about the vertical tube shift method and other localization techniques. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000 Oct;118(4):439-47. doi: 10.1067/mod.2000.108782. PMID: 11029741.
10. Ludlow JB, Nesbit SP. Teaching radiographic localization in dental schools in the United States and Canada. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995 Mar;79(3):393-7. doi: 10.1016/s1079-2104(05)80234-3. PMID: 7621017.
11. Goerig AC, Neaverth EJ. A simplified look at the buccal object rule in endodontics. J Endod. 1987 Dec;13(12):570-2. doi: 10.1016/s0099-2399(87)80008-0. PMID: 3482233.
12. Matzen LH, Berkhout E. Cone beam CT imaging of the mandibular third molar: a position paper prepared by the European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology (EADMFR). Dentomaxillofac Radiol. 2019 Jul;48(5):20190039. doi: 10.1259/dmfr.20190039. Epub 2019 Mar 5. PMID: 30810357; PMCID: PMC6747425.