Normalanatomi i dentala röntgenbilder

BAKGRUND

Att ha kunskap om människans anatomi och hur denna avbildas i röntgenbilder är avgörande för vår förmåga att kunna diagnosticera olika sjukdomstillstånd.
De normala anatomiska strukturerna kan ha en variation av olika utseenden och former, vilket gör det viktigt att vara bekant med dessa variationer för att inte felaktigt bedöma normal anatomi som patologi. Ytterligare ett problem som kan uppstå vid 2-dimensionell röntgen är att röntgenstrålningens projektion orsakar överlappningar mellan olika anatomiska strukturer, vilket kan imitera en patologisk förändring. Allt detta skapar en utmaning för oss vid vårt diagnostiska arbete.

Förutom tänderna och det omgivande alveolarbenet finns ett flertal närliggande anatomiska strukturer som avbildas i våra vanligaste dentala röntgenbilder. När vi har kunskap om alla dessa strukturers läge och morfologi, kan vi även förstå hur de kommer att avbildas vid en röntgenundersökning. Därmed kan vi lättare undvika att feltolka informationen i våra röntgenbilder.

PROJEKTIONSGEOMETRI

De två vanligaste röntgenundersökningarna som utförs inom tandvården är intraorala röntgenbilder samt panoramaröntgen. För intraoral röntgen krävs en legitimation som tandläkare eller tandhygienist för att man ska få ta beslut om att ta bilder. Panoramaröntgen är en mer avancerad bildtagningsteknik och kräver utöver tandläkarlegitimation en särskild utbildning för att tandläkaren ska få tillstånd att ta och granska dessa bilder. Båda bildtagningsmodaliteterna är 2-dimensionella, vilket medför att olika strukturer som befinner sig längs med strålningens riktning kommer att överlappas på samma punkt i bilden (se Bild 1). För att lättare kunna förstå och tolka dessa bilder, bör tandläkaren ha kunskap inte enbart om huvudets och käkarnas anatomi, utan även om projektionslära.
När vi tar intraorala röntgenbilder är det bildreceptorns läge i förhållande till det röntgade objektet, samt projektionsriktningen som vi kan påverka. När vi tar panoramaröntgen är det objektets position i förhållande till panoramamaskinens fokusskikt som kan vi påverka. Genom att ha kunskap om hur dessa faktorer påverkar bilderna kan vi lättare tolka det vi ser i bilderna, samt även förbättra en inte helt optimerad undersökning.

Den röntgenstrålning som alstras av våra röntgenapparater är inte likriktad, dvs strålarna är inte parallella utan divergerar i olika riktningar. För att få en skarp röntgenbild med så lite distorsioner som möjligt är det önskvärt med ett strålfält som utgörs av så parallella röntgenstrålar som möjligt. För att uppnå detta har röntgenapparaterna riktmedel som avskärmar röntgenstrålning med alltför divergerande riktning, vilket medför att den strålning som når patienten är närapå likriktad. Röntgenapparater för intraoralt bruk har ett riktmedel som är minst 20 cm långt.
Röntgenstrålningen blir dock inte helt parallell, det kommer alltid att finnas en del strålning med något divergerande riktning. Detta leder till att det uppstår förvrängningar i bilderna. Det divergerande strålfältet medför att ett objekt som avbildas får en viss grad av förstoring. Om vi har två objekt av samma storlek i strålningens riktning, kommer det objekt som är beläget nära strålningens fokus kommer att avbildas större än det som är beläget längre ifrån fokus (se Figur 1).

Vid intraoral bildtagning är både strålkällan och bildreceptorn placerade nära de strukturer som avbildas, d.v.s. tänderna och alveolarutskotten. Skillnaden i förstoring blir av denna anledning inte så påtaglig i de intraorala bilderna.
Däremot kan vi se denna skillnad i förstoringsgrad i panoramaröntgen, där strålkällan befinner sig på ett större avstånd i en rotationsrörelse runt patienten. Ett exempel på detta är tungan, som befinner sig närmare strålkällan under avbildningen av käkarna och därför avbildas över ett stort område (se Bild 29).

INTRAORALA RÖNTGENBILDER

När vi tar intraorala röntgenbilder (bitewing, periapikalbilder eller ocklusalbilder) eftersträvar vi att avbilda det område som vi är intresserade av för vår diagnostik, det vill säga tänderna och alveolarutskotten. Vi kommer dock även samtidigt att avbilda de närliggande anatomiska strukturerna inom käkarna. Att känna till anatomin hjälper oss inte enbart att skilja normalanatomi från patologi, utan underlättar även för oss att snabbt identifiera i vilket område i käkarna som är avbildat.

Vid intraoral bildtagning eftersträvar vi att använda parallellteknik eller om detta inte är möjligt, modifierad parallellteknik. Detta för att få en isometrisk röntgenbild, med så lite distorsion som möjligt.
När parallellteknik inte används och bilden tas ur en mer överaxial eller underaxial projektion, kommer det att uppstå större distorsioner i röntgenbilderna. Vi kommer även att projicera in mer av de närliggande anatomiska strukturerna i våra röntgenbilder. Detta är särskilt påtagligt vid överaxial projektion.

Det finns ett flertal anatomiska strukturer som vi ska lära oss att känna igen i de intraorala röntgenbilderna. De flesta av dessa är hårdvävnadsstrukturer, då det är dessa som avbildas bäst med hjälp av röntgen. Ju högre densitet och ju större dimension dessa hårdvävnadsstrukturer har, desto mer radiopakt kommer de att avbildas i röntgenbilderna.
Vi kan dock även urskilja vissa kraftigare mjukvävnadsstrukturer, dessa kommer att avbildas som diffusa radiopaka skuggor.

Tanden och dess stödjevävnader

I en väl placerad intraoral bild tagen ur isometrisk och ortoradiell projektion ska vi kunna urskilja tandens olika vävnader samt dess stödjevävnader. Omkring tänderna ska vi kunna urskilja både de trabekulära och de kompakta delarna av alveolarutskotten (se Bild 2)

I röntgenbilden kan vi skilja på de tre olika vävnaderna som bygger upp våra tänder genom skillnaden i röntgenkontrast. Emaljen, som bekläder kronans yttre del, har högst mineralinnehåll och får därför det mest radiopaka utseendet i röntgenbilden. Dentinet har ett lägre mineralinnehåll än emalj och avbildas därför mindre radiopakt. Pulpan, som består av mjukvävnad, får ett radioluscent utseende (se Bild 3).
Runt omkring tändernas rötter finns parodontalligamentet, som består av fibrös bindvävnad. Detta kommer att tecknas som en tunn radioluscent spalt närmast intill rotytorna. Alveolarbenet närmast parodontalligamentet består av tunn, kompakt benvävnad, benämnt Lamina Dura. Detta kompakta ben tecknas som en tunn radiopak linje som följer tändernas rotytor och övergår i alveolarutskottets marginala kompakta benbegränsning (se Bild 3).

Hos barn och ungdomar där tändernas utveckling inte är avslutad kan vi förvänta oss att tänderna har ett annorlunda utseende som kommer att variera beroende på hur långt tandanlagens utveckling har kommit. Det är viktigt att ha detta i åtanke när man granskar röntgenbilder efter periapikala förändringar, då en tand med oavslutad rotutveckling kan imitera en apikal parodontit (se Bild 4).

Ibland kan vi se tunna, svagt böjda radioluscenta stråk i alveolarbenet. Detta är nutritionskanaler, mindre hålrum i benet för nerver och blodkärl (se Bild 5). Vi kan ofta även urskilja dessa nutritionskanaler i käkhålornas väggar.

Anatomi i överkäken

Centralt i maxillan finns flera strukturer som avbildas vid intraoral röntgen och som vi behöver känna till. Mitt i maxillans medellinje finns ett tunt radioluscent stråk, Sutura mediana, som löper igenom hela alveolarutskottets höjd, mellan de centrala incisiverna (se Bild 6). Superiort om maxillans incisiver finns näsan och näshålan. I intraorala bilder kan vi se nedre begränsningen av näshålan, delar av nässkiljeväggen, näsans mjukdelar samt Spina nasalis anterior (se Bild 7). Beroende på hur överaxial projektionen är avbildas näsans strukturer mer eller mindre i röntgenbilden.

Foramen incisivum är beläget centralt i den palatinala benplattan i höjd med incisivernas apices. Denna struktur avbildas som en radioluscent zon i mellan de centrala incisivernas rötter eller apices. Dess form kan variera från helt rund till mer utdragen och avlång (se Bilder 8a & 8b). I vissa fall kan Spina nasalis anterior överlappa Foramen incisivum och ge den ett hjärtformat utseende.

I bilder över maxillans hörntänder kan vi se näshålans nedre begränsning superiort om tandrötterna. Vi kan även se de anteriora delarna av käkhålan, detta är dock beroende på vilken utsträckning patientens käkhåla har, då denna varierar mellan individer. Projektionen vid bildtagningen kan medföra att näshålan och käkhålan avbildas delvis överlappande i röntgenbilden superiort om hörntanden. En struktur vi ibland kan urskilja i bilderna över detta område är den diffusa konturen av kindens mjukvävnad (se Bild 9).

Fortsätter vi i posterior riktning i överkäken kommer vi till premolarområdet. Även här kommer vi att se käkhålans anteriora och inferiora delar. Käkhålans utsträckning kan variera kraftigt i sin omfattning. I premolarområdet kan vi också urskilja den diffusa konturen av kinden (se Bild 10).

Ännu längre i posterior riktning i överkäken finner vi molarerna. I detta område finns flera olika anatomiska strukturer som projiceras in i våra röntgenbilder. Vi kommer att se mer av käkhålans inferiora delar (se Bild 10 och Bild 14), samt i många fall även okutskottet. Denna struktur är kraftigt radiopak och formad likt bokstaven ”U” eller ”V”. Okutskottet avbildas framför allt när vi har en överaxial projektion och kan då överlappa molarernas apices (se Bild 13).
Distalt om okutskottet finns okbågens nedre gräns, avbildad som en svagt radiopak båge (se Bild 13).
Längst posteriort i maxillan finner vi den mest distala delen av alveolarutskottet, Tuber. Denna rundade benstruktur är belägen distalt om tredje molaren (se Bild 11 & Bild 12).

I anslutning till maxillans bakre begränsning löper ett utskott från sphenoidalbenet, processus pterygoideus. På denna struktur finns ett mindre utskott, hamulus, som kan vara synligt i intraorala röntgenbilder av maxillans molarer (se Bild 15).
Processus coronoideus på mandibeln kan också avbildas i periapikalbilder av maxillans molarer, framför allt vid en distalexcentrisk projektion (se Bild 16).

Anatomi i underkäken

Centralt på mandibelns linguala yta finns ett benutskott, spina mentalis, detta benutskott utgör ett fäste för munbottnens muskulatur. Spina mentalis tecknas i röntgenbilden som en rundad eller ringformad radiopak struktur inferiort om mandibelns centrala incisiver. Mitt i samma område som spina mentalis finns foramen linguale, som utgörs av en eller flera små, runda radioluscenta områden (se Bild 17a & 17b).

När vi förflyttar oss i posterior riktning till underkäkens sidopartier, ser vi hörntanden, premolarerna samt molarerna. Inferiort om premolarer och molarer ser vi mandibularkanalen, vilken tecknar sig som en bred radioluscent linje omgiven av tunna radiopaka gränser. Mandibularkanalen mynnar i foramen mentale på mandibelns buckala yta. Foramen mentale kan ses i de intraorala bilderna som en rundad, radioluscent struktur strax inferiort om eller i höjd med premolarernas apices (se Bild 18 & 19). Mandibularkanalen löper längs hela underkäkens sidoparti från foramen mentale ända till foramen mandibulae i ramus. Den är ofta belägen strax inferiort om eller i höjd med molarernas apices. Den kan ibland avbildas överlappande molarernas apices, både i isometrisk och överaxial projektion (se Bild 20 & 21).
I överaxiala periapikalbilder i underkäken är det inte ovanligt att vi kan se mandibelbasen. Denna tecknar sig som ett kraftigt radiopakt stråk och utgör mandibelns nedersta gräns (jämför Bild 20 respektive 21).

Vid övergången från underkäkens horisontella del till dess vertikala del (ramus), finns en kraftig benkant som är belägen buckalt om tandbågen (se Bild 22). Denna benkant benämns linea obliqua och kan ses i röntgenbilden som en tydlig radiopak linje som löper över kronan på underkäkens tredje molar och fortsätter mer diffus i anterior riktning över andra molaren (se Bild 23).

På linguala ytan av underkäkens horisontella partier finns ytterligare en benkant, linea mylohyoidea. Även denna utgör ett fäste för munbottenmuskulaturen och tecknar sig som en radiopak, mestadels horisontell linje över molarernas rötter (se Bild 24). Då linea mylohyoidea varierar i tjocklek mellan individer, kan den vara mer eller mindre tydlig i röntgenbilden. Strax inferiort om linea mylohyoidea finns en otydligt avgränsad radioluscent zon. Denna är en inbuktning på mandibelns linguala yta, fovea submandibularis (se Bild 24). Inbuktningen ger plats för en av de stora salivkörtlarna, submandibulariskörteln.

PANORAMARÖNTGEN

Panoramaröntgen avbildar tänder, käkar och omgivande strukturer i en översiktlig bild. Den är ett värdefullt hjälpmedel vid intraoral diagnostik eftersom den kan avbilda större patologiska förändringar i käkarna, samt de förändringar som är belägna utanför de områden som vi kan avbilda med intraorala röntgenbilder, exempelvis ramus.
En stor fördel med panoramaröntgen är att vi får en bild över hela patientens tandstatus, och detta till en relativt låg stråldos. Olika källor uppger att en panoramaröntgenbild motsvarar stråldosen för 4–20 intraorala röntgenbilder.
Nackdelarna med panoramaröntgen är att upplösningen är lägre och själva bildtagningsprocessen ger upphov till många överlappande anatomiska strukturer och förvrängningar i bilden. Detta gör att vi måste iaktta försiktighet när vi tolkar våra panoramabilder och ställer högre krav på våra kunskaper om huvudets och halsens anatomi.

En av de första sakerna man ska tänka på när man granskar panoramaröntgen är ur vilket perspektiv som bilden är tagen. Eftersom röntgenkällan och bildreceptorn roterar runt patienten under bildtagningen, har de olika delarna av bilden uppkommit ur olika projektion. Det enklaste sättet att betrakta panoramabilden är att se frontpartiet som ur en anterior-posterior projektion, medan höger och vänster sida är sedda som ur en lateral projektion (se Bild 25).

I panoramabilden kommer ett stort antal anatomiska strukturer att avbildas, både mjukvävnader och hårdvävnader. Vi kommer dessutom att se konturerna av huvudets och halsens luftvägar.

Eftersom panoramaröntgen är en översiktsbild av både halsen, mellanansiktet och käkarna så omfattar den ett större antal hårdvävnadsstrukturer än ett helstatus med intraorala bilder. Vid identifieringen av alla dessa strukturer är det till stor nytta att ha kännedom om människans normala anatomi för att kunna särskilja de olika strukturerna och skilja dessa från en eventuell patologi. De olika strukturernas läge i skallen avspeglas i de flesta fall i deras läge i panoramabilden. Vi förväntar oss att se pterygoidutskotten posteriort om maxillan, att käklederna är belägna inferiort om temporalbenet, att ögonhålorna syns superiort om käkhålorna/sinus maxillaris och så vidare, för det är dessa strukturers naturliga anatomiska läge. Det är också mycket riktigt här vi finner dessa strukturer i panoramabilden (se Bild 25 & 26).

Den stora mängden olika anatomiska strukturer i panoramabilden kan göra att det verkar överväldigande att identifiera dem alla. För enkelhetens skull har vi i detta faktablad valt att dela upp strukturerna i olika kategorier och gå igenom dessa var för sig. Detta är endast för att strukturera vår information och speglar på intet sätt någon metod för strukturerad granskning.

Hårdvävnadsstrukturer i panoramaröntgenbilden

Vi börjar med att gå igenom hårdvävnadsstrukturerna. För överskådlighetens skull har vi valt att visa alla dessa strukturer i flera bilder.

Det finns ett flertal hålrum inom käkarna och kraniet som vi kan identifiera i våra panoramabilder. Flera av dessa har vi tidigare nämnt när vi gick igenom anatomin i de intraorala bilderna. Till dessa hör näshålan, sinus maxillaris, foramen incisivum och mandibularkanalen.
Eftersom panoramaröntgen ger en större översiktsbild, kommer vi även att kunna se andra hålrum som befinner sig utanför alveolarutskotten. Till dessa hör ögonhålan, yttre hörselgången, fossa pterygopalatina och mellersta skallgropen. (se Bild 26)

Bild 26. Hålrum inom mellanansiktet och käkarna:

(a) Käkhålan (inferiora & posteriora begränsningen)

(b) Näshålan

(c) Fossa pterygopalatina

(d) Mellersta skallgropen

(e) Mandibularkanalen

(f) Foramen incisivum

(g) Yttre hörselgången

(h) Ögonhålan

Längst ut vid vardera sida av panoramabilden ser vi konturen av halskotorna. Vi kan även se delar av skallbasen samt två benutskott, processus mastoideus och processus styloideus. Tungbenet kommer att avbildas dubbelt och syns bilateralt i panoramabilden, strax under mandibelbasen. Vidare kan vi se de strukturer som utgör käklederna, hela maxillan och mandibeln samt delar av mellanansiktet. (se Bild 27a & 27b)

Bild 27a.
(a) Processus mastoideus
(b) Käkledspannan
(c) Tuberkulum
(d) Okbågen
(e) Okutskottet
(f) Canalis infraorbitalis
(g) Nässkiljeväggen
(h) Spina nasalis anterior
(i) Hårda gommen
(j) Tuber
(k) Halskotpelaren
(l) Processus styloideus

Bild 27b.
(a) Kondylen
(b) Incisuren
(c) Processus coronoideus
(d) Ramus posteriora begränsning
(e) Käkvinkeln
(f) Fovea submandibularis
(g) Mandibelbasen
(h) Spina mentalis
(i) Foramen mentale
(j) Tungbenet

Mjukvävnadsstrukturer och luftvägar i panoramaröntgenbilden

Mjukvävnader kommer att avbildas som diffusa radiopaka skuggor i panoramabilden.
Liksom i de intraorala röntgenbilderna kan vi se konturen av näsans mjukvävnadsdelar avbildas superiort om överkäkens incisiver. Vi kan även se ytterörat avbildas som en rundad, svagt radiopak struktur mellan halskotpelaren och ramus (se Bild 28)

Bild 28.

(a) Konturerna av ytterörat

(b) Näsans mjukdelar

Tungan avbildas som en stor, kupolformad radiopacitet som sträcker sig över både över- och underkäken. Vid tungbasen kan vi se epiglottis avbildas bilateralt (se Bild 29). Andra mjukvävnadsstrukturer som kan urskiljas i panoramabilden är den mjuka gommen samt näsmusslorna (se Bild 29).
De övre luftvägarna avbildas som mer radioluscenta områden i panoramabilden. Dessa utgörs av luftstrupen, munhålan samt näshålan (se Bild 29). Det är viktigt att kunna känna igen och särskilja luftvägarna i röntgenbilden, då dessa ibland kan feltolkas som patologiska förändringar eller frakturer för den ovane granskaren.

Bild 29. Mjukvävnadsstrukturer och luftvägar i panoramabilden.

(a) Tungan

(b) Mjuka gommen

(c) Nedre näsmusslorna

(d) Mellersta näsmusslorna

(e) Epiglottis

(f) Huvudets & halsens luftvägar

Spökbilder

Spökbilder är en av de distorsioner som uppkommer vid panoramabildtagningen och som man måste ha i åtanke när man granskar bilden. Enkelt beskrivet är spökbilder avbildningar av de strukturer som befann sig på motsatt sida av den käke som avbildas, utanför fokusskiktet, vid bildtagningen. Dessa strukturer kommer att avbildas suddiga och förstorade, samt på motsatt sida i bilden.
Ett av de tydligaste exemplen på spökbilder är mandibelbasen. När till exempel höger sida av mandibeln ska avbildas, kommer röntgenstrålningen att även behöva passera igenom vänstra sidan av mandibeln. Den vänstra sidan av mandibeln befinner sig i detta fall utanför fokusskiktet, varpå det kommer att uppstå en spökbild av denna struktur som överlappar bilden av den högra sidan. Ett annat exempel är halskotpelaren, som skapar en spökbild över ansiktets och käkarnas frontpartier när framtänderna avbildas (se Bild 30). Dessa spökbilder försvårar vår diagnostik i panoramaröntgenbilden.

Referenser

White and Pharoah’s Oral Radiology – Principles and Interpretation. Mallya S, Lam E. 8^th edition, Elsevier, 2019.

Lund H, Odontologisk Radiologi. Gothia Fortbildning, 2019

Perschbacher S. Interpretation of panoramic radiographs. Aust Dent J. 2012 Mar;57 Suppl 1:40-5. doi: 10.1111/j.1834-7819.2011.01655.x. PMID: 22376096.

Strålsäkerhetsmyndighetens Föreskrifter, SSMFS2018:2. www.stralsakerhetsmyndigheten.se

Ebba Helmrot, Anne Thilander-Klang, Methods for monitoring patient dose in dental radiology, Radiation Protection Dosimetry, Volume 139, Issue 1-3, April-May 2010, Pages 303–305, https://doi.org/10.1093/rpd/ncq095

H. K. Looe, F. Eenboom, N. Chofor, A. Pfaffenberger, M. Steinhoff, A. Rühmann, A. Poplawski, K. Willborn, B. Poppe, Conversion coefficients for the estimation of effective doses in intraoral and panoramic dental radiology from dose-area product values, Radiation Protection Dosimetry, Volume 131, Issue 3, September 2008, Pages 365–373, https://doi.org/10.1093/rpd/ncn172

Granlund C, Thilander-Klang A, Ylhan B, Lofthag-Hansen S, Ekestubbe A. Absorbed organ and effective doses from digital intra-oral and panoramic radiography applying the ICRP 103 recommendations for effective dose estimations. Br J Radiol. 2016;89(1066):20151052. doi:10.1259/bjr.20151052

Wang Qiang, Fu Qiang, Lin Lin, ESTIMATION OF EFFECTIVE DOSE OF DENTAL X-RAY DEVICES, Radiation Protection Dosimetry, Volume 183, Issue 4, June 2019, Pages 418–422, https://doi.org/10.1093/rpd/ncy159

Samtliga röntgenbilder i faktabladet är hämtade från Odontologiska fakulteten, Sektion 4 vid Malmö Universitet, med tillstånd från patienterna.
Samtliga bilder, figurer och markeringar är gjorda av Maria Ekstam.
Stort tack till Kristina Hellén-Halme vid Avdelningen för Odontologisk Radiologi för ovärderlig hjälp.