Positionering av patienten vid panoramaröntgen

BAKGRUND

Panoramaröntgenbilden är en tomografisk bild av nedre ansiktshalvan, där båda tandbågarna samt andra närvarande anatomiska strukturer avbildas [1, 2].
Under exponering roterar ett röntgenrör och en detektor runt patientens huvud, vilket skapar ett fokusskikt som är smalt i fronten och något bredare på sidorna [1]. Inom fokusskiktet avbildas strukturerna skarpa, medan strukturer utanför skiktet avbildas oskarpa eller med distorsioner [2].

Enligt Strålsäkerhetsmyndighetens (SSM) föreskrifter och rekommendationer från International Commission on Radiological Protection (ICRP) får röntgenundersökningar enbart genomföras om det finns en frågeställning som en röntgenundersökning möjligen kan svara på [3, 4]. Samtliga röntgenundersökningar ska enligt lag vara berättigade och optimerade, vilket innebär att undersökningen ska vara utifrån den enskilda patientens behov. Ingen screening får förekomma. Exponeringen ska utföras med lägsta möjliga stråldos [3].

Exempel på indikationer/frågeställningar som kan berättiga en panoramaröntgenbild [1, 2, 5]:

• Översiktsbild
• Strukturer eller patologiska förändringar som inte kan avbildas vid intraorala röntgenbilder
• Patienter med kraftiga kväljningsreflexer
• Bedömning av retinerade visdomständer
• Bedömning av anlag
• Utvecklingsanomalier (övertal, aplasi, etc.)
• Trauma

Panoramaröntgen har dock vissa begränsningar [1]:

• Sämre upplösning jämfört med intraorala bilder
• Ojämn förstoring inom bilden, vilket påverkar mätningarnas tillförlitlighet negativt
• Summationsbild av ”real images”, ”double images” och ”ghost images”, vilket kan göra det svårt att skilja mellan anatomiska och patologiska strukturer
• Kräver noggrann patientplacering

Att placera patienten korrekt i panoramaröntgenapparaten är avgörande för att få en bra röntgenbild och bör därmed eftersträvas [2, 5]. För att underlätta placering av patienten finns bitpinne, hakstöd och sidostöd för huvudet [5]. Många gånger tar inte tandläkaren själva bilden utan detta moment utförs ofta av en tandsköterska. Det är således av stor vikt att tandläkaren som analyserar bilden har kunskaper inom tekniken för att kunna identifiera och korrigera eventuella fel i positionering [6].

VANLIGA FEL I POSITIONERINGEN AV PATIENTEN

Positioneringsfelen kan delas i tre plan: det koronala planet (anterio-posterior position i fokusskiktet), Frankfortplanet (horisontalplanet) och det sagittala planet (lateral rotation) [6].

Koronala planet

Om patienten positioneras för anteriort (för långt fram) i röntgenapparaten förkortas avståndet mellan incisiverna och detektorn, samtidigt som avståndet mellan dem och röntgenröret förlängs. Röntgenröret passerar då i högre hastighet vid incisiverna, vilket resulterar i att de avbildas smala och oskarpa. Dessutom avbildas patientens halskotor i sidopartierna [1, 2].

Om patienten positioneras för posteriort (för långt bak) i röntgenapparaten förlängs i stället avståndet mellan incisiverna och detektorn, samtidigt som avståndet mellan dem och röntgenröret förkortas. Röntgenröret kommer då att passera i lägre hastighet vid incisiverna, vilket resulterar i att de avbildas breda och oskarpa [1, 2].

Frankfortplanet

Om patienten positioneras med sänkt haka kommer det att resultera i en positiv ocklusionskurva. Placeringen genererar även överlappningar av tänder, oskarp avbildning av underkäksincisiverna, och såväl haka som käkleder kan hamna utanför avbildat område. [1, 2].

Om patienten positioneras med sin haka lyft kommer det att resultera i en negativ ocklusionskurva, oskarp avbildning av överkäksincisiverna och att mandibeln kan se missformad ut [1,2].

Sagittala planet

Om patienten positioneras med huvudet roterat åt höger kommer patientens högra sida avbildas större än den vänstra, i horisontell riktning [2].

Om patienten positioneras med huvudet roterat åt vänster kommer patientens vänstra sida avbildas större än den högra sidan i horisontell riktning [2].

ANDRA VANLIGA FELKÄLLOR

Rygg och nacke

Om patienten inte sträcker ut rygg och nacke, avbildas en omfattande radiopak skugga (halskotpelare) vid medellinjen, som försvårar diagnostik i underkäksfronten [1, 2].

Tungans position i munnen

Om patienten inte placerar tungan i gommen kommer en radiolucent skugga att avbildas vid rotspetsarna på överkäkständerna, vilket försvårar diagnostiken av de periapikala förhållandena på tänderna i denna regio [1, 2, 7].

Läpparnas slutning kring bitpinnen

En radiolucent skugga kan ses i incisivområdet på paroramabilden om patienten inte sluter läpparna runt bitpinnen [7].

Rörelse under exponeringen

Om patienten rör sig i vertikalled resulterar detta i ett eller flera konturhopp i mandibelbasen, samt att ovanliggande strukturer får ett vågformat utseende i bilden [2].

Om rörelserna i stället sker i horisontalled kan det resultera i en oskarp bild. Om patienten rör sig i strålriktningen kan även dubbelteckning av tänder uppstå [2].

Referenser

1. White & Pharoah. Oral Radiology Principles and Interpretation. 8^th edition. 2019. Elsevier.
2. Hintze H, Wiese M. Det här kan du se i panoramabilden. Tandläkartidningen 2009;101(1):46-53.
3. Strålsäkerhetsmyndigheten. SSMFS2018:2, SSMFS2018:5, (https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/), (2021-06-04)
4. ICRP, 2007. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37 (2-4), (https://www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP%20Publication%20103), (2021-06-04)
5. Lund, H. Odontologisk Radiologi. 1a Upplagan. 2019. Gothia fortbildning.
6. Wenzel A, Matzen L, Spin-Neto R, Schropp L. Effect of computer-assisted-learning and simulation clinics on dental students´ cognitive and performance skills: panoramic image errors related to patient´s head position. Dentomaxillofac Radiol 2020; 49:20200154.
7. Iannucci JM, Howerton LJ. Dental Radiography: Principles and Techniques. 5^th edition. 2017. Elsevier.