Radiologi och implantat

GENERELLA PRINCIPER

Det finns alltid en risk att biologisk vävnad skadas då den utsätts för joniserande strålning som t.ex röntgenstrålning. Av den anledningen gäller som en generell princip att en röntgenundersökning endast ska utföras då den kliniska undersökningen inte ger tillräcklig information som underlag för diagnos och behandlingsbeslut. En annan viktig princip är att en röntgenundersökning ska utföras med lägsta möjliga dos och att alternativa radiologiska tekniker ska tas i beaktande som kan ge tillräcklig information avseende en viss frågeställning. Alla röntgenundersökningar ska utföras enligt den så kallade ALARA principen (ALARA = As Low As Reasonably Achievable).

Röntgenundersökningar som utförs i samband med implantatbehandling har olika omfattning beroende på om det gäller planering eller uppföljning av behandling samt vid planering var i käkarna det finns tandlösa partier och implantatbehandling kan komma ifråga. Det finns ett flertal modaliteter för röntgenundersökning i samband med implantatbehandling och röntgenbilder från de olika modaliteterna ger varierande information.

MODALITETER FÖR RÖNTGENUNDERSÖKNINGAR VID IMPLANTATBEHANDLING

Panoramaröntgen

Panoramaröntgenbilden ger viktig information såväl vid planering av implantatbehandling som vid uppföljning av behandling. Bilden är tillräckligt bra för att klinikern ska få en överblick över hur mycket ben som finns och vilka anatomiska strukturer som finns i närhet till tänkta implantatsäten, liksom för eventuella patologiska processer i käkarna. Vid uppföljning ger panoramaröntgenbilden en god uppfattning om var implantaten är placerade och i viss mån om det marginala benets nivå. Bilden har dock sämre upplösning och kontrast vid jämförelse med intraorala bilder, och vid behov att se fina strukturer och detaljer fyller den inte detta syfte.

Panoramaröntgenbilden uppstår då röntgenkällan roterar bakom patienten och detektorn framför. Röntgenrör och detektor är fast förbundna till varandra på ett avstånd av 50-70 cm. Under exponeringen passerar ett smalt strålfält genom käkarna och når detektorn. Apparaturen är konstruerad så att ett skikt av patienten avbildas skarpt. Tjockleken på detta skikt varierar men är i regel 10-30mm, tunnare i frontområdet och något bredare posteriort. För att panoramaröntgenbilden ska få optimal kvalitet måste käkarna placeras rätt i förhållande till skiktet. Viktigt att tänka på då det gäller bildtagning och tolkning är:

• hur patienten placeras i apparaten
• att förstoringsgraden varierar inom en bild och mellan bilder från olika apparater
• spökskuggor och artefakter kan försvåra bildtolkningen

Panoramaröntgenbild för planering av implantatbehandling i tandlös överkäke. Mätning av avstånd i en panoramaröntgenbild kan göras i vertikalled som t.ex. av alveolarutskottets höjd, under förutsättning att förstoringsgraden i bilden är känd och att mätverktyget är kalibrerat. Dock är mätningar i mesio-distal led inte tillförlitliga.

Intraorala bilder

Intraorala periapikala bilder används för att få en detaljerad bild av alveolarutskottet, status på angränsande tänder då sådana finns samt för att göra mätningar i mesio-distal riktning. Vid uppföljning av implantatbehandling ger intraorala bilder en tillförlitlig uppfattning om de marginala benvävnadens nivå i förhållande till implantatytan mesialt och distalt. Även intraorala bilder har dock begränsningar eftersom förvrängning av objektdelar lätt uppstår om inte avbildningstekniken är optimal. Viktigt att tänka på vid intraoral bildtagning:

• placering av detektorn så parallellt som möjligt med området som ska avbildas
• strålknippet ska träffa såväl området som detektorn under rät vinkel i både vertikal och horisontal led.

Intraorala bilder för uppföljning av implantatbehandling. Gängorna på implantaten ska vara skarpt avbildade (A och B). Om inte (C), är det ett tecken på att projektionen dvs. placering av detektorn och strålknippets riktning, inte varit optimalt.

Båda de ovanstående teknikerna avbildar alveolarutskott och käkar i två dimensioner och således går det inte att få någon uppfattning om den bucko-linguala/palatinala dimensionen. Då detta behövs måste en skiktröntgenundersökning utföras – tomografi. Om en sådan undersökning ska utföras ska klara indikationer finnas utifrån kliniska och kirurgiska behov från den kliniker som ansvarar för behandlingen. Med en skiktröntgenundersökning kan röntgenbilder fås som är vinkelräta mot alveolarutskottets kurvatur vid tänkta implantatsäten och ge tillförlitliga mått på alveolarutskottets höjd och bredd. Apparatur för tomografiundersökning varierar på ett helt annat sätt än apparatur för panoramaröntgen och intraorala bilder. Följande apparatur används idag för tomografiundersökningar:

Datortomografi (computed tomography =CT)

I stället för att sända röntgenstrålning genom kroppen från en enda vinkel, som vid en vanlig röntgenundersökning t ex intraoral bildtagning, sänder man ett solfjäderformat strålknippe genom kroppen från flera olika vinklar. Dessa strålar fångas upp av detektorer som registrerar strålarnas intensitet och sänder uppgifterna vidare till en dator för bildbehandling. Med kännedom om vid vilken vinkel som respektive mätdata har insamlats kan man återskapa en tvådimensionell tvärsnittsbild av objektet genom tillämpning av det som matematiskt kallas filtrerad återprojektion.

Röntgenstrålarna försvagas, i olika grad beroende på vilken typ av vävnad de passerar igenom. Vävnad med hög täthet försvagar röntgenstrålningens intensitet mer än vävnad med låg täthet. Den information som registreras datorbearbetas och omvandlas till en tvådimensionell bild som visas på en datorskärm. Många tvådimensionella bilder kan i sin tur sammanfogas i datorn till tredimensionella volymer, vilket gör att en tredimensionell bild kan fås och därigenom går det att se hur de avbildade käkarna ser ut från olika vinklar.

Denna teknik, i fortsättningen benämnd medicinsk CT, har alltmer ersatts av s.k. volymtomografi (Cone Beam Computed Tomography = CBCT).

Cone Beam Computed Tomography

Denna teknik introducerades inom odontologin under sent 1990-tal och antalet apparater har ökat kraftigt under senaste decenniet. I dag finns ett drygt 40-tal olika CBCT-apparater på marknaden. Tekniken bygger på att ett kon- eller snarare pyramidformat strålfält sänds ut från en röntgenkälla, som rör sig i en cirkel-eller halvcirkelformad bana kring ett centrum beläget i medellinjen eller i det område av käkarna som är intressant för en viss frågeställning. På motsatt sida finns en detektor som avläser den strålning som passerat patienten. Från ett stort antal projektioner framställs en digital volym från vilken bilder rekonstrueras i mot varandra vinkelräta plan: axiala, koronala och sagittala. Olika CBCT apparater skiljer sig från varandra bland annat med avseende på patientens position under avbildningen (stående, sittande, liggande), volymstorlek (Field-Of-View = FOV), möjligheten att variera spänning (kV) och rörström (mA) över röntgenröret samt den tid under vilken exponeringen sker.

CBCT är en användbar teknik vid planering av implantatbehandling i käkarna. Fördelen med CBCT jämfört med medicinsk CT är att området som ska bestrålas kan anpassas efter hur stort detta område är genom att FOV varieras. Antalet möjliga storlekar på FOV varierar dock mellan olika CBCT apparater. Den minsta volymen är vanligen 4×4 cm och är tillräcklig för avbildning av en tandlös kvadrant. För större områden, som helt tandlös över eller/och underkäke kan större volymer användas. CBCT bilder har i regel högre upplösning dvs. det går att se finare strukturer jämfört med medicinsk CT samt mestadels med lägre stråldos eftersom FOV är mindre.

CBCT bilder av en helt tandlös överkäke där FOV är 50x100cm. A. koronalt snitt, B. Sagittalt snitt, C. Axialt snitt, D. Tre-dimensionell rekonstruktion.

Tomografiska tekniker kan också användas för att framställa guideskenor att användas vid installation av implantat.

Det finns sällan anledning att utföra tomografi-undersökning vid uppföljning av implantatbehandling om inte specifik patologi misstänks. Panoramaröntgenundersökning och undersökning med intraorala bilder ger tillräcklig information för att bekräfta var implantaten är installerade och dess relation till anatomiska strukturer och gränser. Dessutom ger implantaten ofta omfattande artefakter i röntgenbilden på grund av den stora skillnaden i täthet mellan implantatmaterialet och omgivande benvävnad, vilket försvårar diagnostiken.

ÖVRIGA FRÅGESTÄLLNINGAR

Förutom uppgifter om hur alveolarutskottets höjd och bredd ställs ibland frågor om benvävnadens kvalitet. Benkvalitet är ett ospecifikt begrepp som kan innebära en klassificering med flera parametrar t.ex. exempelvis graden av mineralisering och struktur och uppbyggnad av trabekler. Uppgifter om såväl mineralisering som trabekelstruktur kan fås från röntgenundersökningar. Medicinsk CT undersökning kan ge ett mått på mängden kalciumhydroxiapatit/cm3 inom ett område av käkbenbenet medan intraorala bilder och CBCT bilder ger tillräcklig detaljinformation för att bentrabeklernas struktur ska avbildas.

STRÅLDOSER

Intraoral-och panoramaröntgenundersökning ger relativt låga stråldoser till patienten medan stråldoser från medicinsk CT och CBCT kan vara betydligt högre. Beträffande CBCT undersökningar varierar stråldoserna beroende på vilken apparat som används och framförallt beror dosen på storleken av FOV. Stora FOV kan ge lika mycket stråldos som en undersökning med medicinsk CT.

Medicinsk CT finns tillgänglig på sjukhusens röntgenavdelningar och tillgängligheten för allmäntandvården är därför begränsad. I och med introduktionen av CBCT finns sällan indikationer att utföra medicinsk CT inför implantatbehandling. I Sverige regleras användning av CBCT av Statens Strålsäkerhets Myndighet (SSM). I föreskrifterna från SSM finns reglerat att vid innehav och användande av CBCT måste specialister i odontologisk radiolog och strålningsfysik vara knutna till verksamheten.

REFERENSER

ICRP (1977) Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Publication 26. Annals of the ICRP 1: 3.

European Commission (2012) Radiation Protection 172. Evidence Based Guidelines on Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Available at: http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radiation_protection/publications_en.htm [accessed on March 13, 2012]

Harris D1, Horner K, Gröndahl K, Jacobs R, Helmrot E, Benic GI, Bornstein MM, Dawood A, Quirynen M. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration at the Medical University of Warsaw. Clin Oral Impl Res 2012; 23: 1243-1253.

Danell M & Gröndahl H-G. Snabb spridning av CBCT-tekniken. Tandläkartidningen årg 106 nr 6 2014

Al-Okshi A, Lindh C, Salé H, Gunnarsson M, Rohlin M. Effective dose of cone beam CT (CBCT) of the facial skeleton: a systematic review. Br J Radiol. 2015 Jan;88(1045):20140658.