Sök faktablad
A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd

Senast uppdaterad: 28 Mar 2018

Publicerad: 16 Okt 2016

Sömnapné hos barn – ur ett odontologiskt perspektiv

Granskad av: Professor Christina Stecksén-Blicks, Pedodonti/Institutionen för odontologi

BAKGRUND

Andningsstörningar under sömnen i form av snarkningar och sömnapnéer är väl beskrivna hos vuxna, men förekommer också relativt ofta hos barn och ungdomar. Dessa symtom utgör inget distinkt sjukdomstillstånd, utan är snarare tecken på dysfunktion i den övre luftvägen som kan ha många orsaker. Barn och ungdomar skiljer sig delvis mot vuxna när det gäller orsaker, symtom, diagnostik och behandling av snarkning och sömnapné. Dessutom innebär fortsatt växt och utveckling hos unga individer att speciella hänsynstaganden måste tas vid val av behandling.

 

DIAGNOSTIK

  • Vanemässig snarkning anses förekomma om symtomet noterats oftare än 3 nätter per vecka
  • Obstruktiv sömnapné (OSA) diagnostiseras i en sömnapnéutredning enligt speciella kriterier

 

Sömnapnéutredning

Barn med misstänkt sömnapné utreds i en sömnapnéutredning inneliggande på sjukhus eller i hemmet. Mätningarna kan utföras med polysomnografi (PSG) som bland annat registrerar andningsstopp, syremättnad i blod, kroppsposition och sömnstadier eller med en enklare metod, polygrafi (PG), där inte sömnmätningen ingår.

Andningsstörningar under sömn indelas i partiella andningsstopp (hypopnéer) och totala sådana (apnéer). Antalet apnéer och hypopnéer under en natts sömn räknas samman och divideras med antalet sömntimmar, vilket ger ett apné-hypopnéindex (AHI). Exakta definitioner på andningsstörningar under sömnen skiljer sig något mellan vuxna och barn. Till exempel definieras en apné hos ett barn som ett andningsstopp som varar minst två andetag medan det hos den vuxne krävs 10 sekunder eller mer. Sömnapnéutredningar på barn är idag mindre tillgängliga än de är för vuxna.

 

EPIDEMIOLOGI

Vanemässig snarkning beräknas förekomma hos cirka 8 % av barn och ungdomar enligt en ny översiktsartikel.
Prevalensen av obstruktiv sömnapné är beräknad till 1-4 % i samma åldersgrupp. Barn mellan 2 och 8 år är mest drabbade av sömnapné, vilket anses bero på en diskrepans mellan storleken av den lymfatiska vävnaden och den tillgängliga platsen i andningsvägen. En uppföljning av barn med sömnapné visade dock att många hade förbättrats eller blivit helt återställda vid förnyad kontroll med sömnapnéutredning i ungdomsåren.

Ökad risk för att sömnapnéerna ska kvarstå över tid ses hos:

  • pojkar
  • svårare sjuka
  • feta, framförallt vid bukfetma

 

ORSAKER OCH KLINISKA FYND

Uppgifter ur anamnesen och olika kliniska undersökningsfynd har associerats till förekomst av sömnapné.
Dessa karakteristika liknar delvis de som har identifierats hos vuxna med sömnapné:

  • Prematur födsel
  • Föräldrar med sömnapné eller som har genomgått tonsillektomi i barnaåren
  • Tonsillhypertrofi
  • Allergisk rinit
  • Fetma
  • Kraniofaciala avvikelser, t ex retrognati, postnormalt bett
  • Neuromuskulära sjukdomar t ex Duchennes muskeldystrofi
  • Andra tillstånd t ex akondroplasi, Chiaris syndrom, Downs syndrom

 

SYMTOM PÅ SÖMNAPNÉ

  • Snarkning, observerade apnéer
  • Orolig sömn
  • Hyperaktivitet under dagen
  • Dagtrötthet
  • Enures
  • Minskad livskvalitet

 

Exempel på konsekvenser av obehandlad sömnapné

  • Försämrad kognition och inlärning i skolan
  • Förhöjt blodtryck
  • Försämrad somatisk växt

 

Indikationer för behandling

Barn med fler än 5 andningsstopp per timme sömn (AHI >5) bör alltid behandlas. Obstruktiv sömnapné med färre andningsstopp (1≤ AHI ≤5) behandlas framförallt i samband med andra risk- eller sjukdomstillstånd, t ex hjärt-kärlsjukdom eller vid enures. De mer exakta behandlingsindikationerna kan dock variera. Behandlingsbehovet för barn med vanemässig snarkning är idag otillräckligt utrett.

 

BEHANDLING

Det finns idag ett flertal behandlingar för barn med sömnapné. Behandlingen rekommenderas följa en stegvis plan med hänsyn till individuella etiologiska faktorer:

  • Viktnedgång
  • Kortikosteroider
  • Adenotonsillektomi eller annan liknande kirurgi
  • Ortodontiska metoder
  • CPAP
  • Kraniofacial kirurgi
  • Trakeostomi

 

Ortodontiska behandlingsmetoder

Vissa morfologiska karakteristika hos käkar och bett har associerats till förekomst av sömnapné:

  • Liten, smal maxilla, högt gomvalv, korsbett
  • Liten, bakåtsvängd (medsols) underkäke, postnormalt bett
  • Stor undre ansiktshöjd, öppet bett

Barn med sömnapné som har avvikelser i bett, käkar och ansiktsskelett kan ha nytta av ortodontisk behandling med chans till minskade sömnapnéer och symtom samt förbättrad livskvalitet.
De ortodontiska behandlingarna syftar till att ge mer plats i andningsvägen genom att vidga en smal överkäke och eliminera korsbett och/eller att stimulera underkäkens tillväxt anteriort.

Då det finns tecken på att en förbättrad andningsväg kan leda till normaliserad käkväxt, finns skäl att utföra behandlingen relativt tidigt under tillväxten. Behandlingsstudierna har vanligen inkluderat barn mellan 6 och 10 års ålder.

Det är otillräckligt undersökt om ortodontiska behandlingsmetoder inverkar positivt på konsekvenserna av obehandlad sömnapné, t ex kognition, hjärt-kärlfunktion och somatisk utveckling.

 

Behandling av överkäken

Apparatur

En suturvidgare (Bild 1), som förekommer i flera olika utföranden, är en styv apparatur som fixeras mot överkäkständerna och har en skruv i medellinjen som syftar till att vidga överkäken i gomsuturen. Skruven aktiveras dagligen tills planerad breddning av käken har uppnåtts. Behandlingen går relativt snabbt där den aktiva delen av behandlingen tar några veckor upp till en månad beroende på behandlingsbehovet. Därefter säkerställs resultatet genom att apparaturen bibehålls ett halvt till ett år så att vävnaderna hinner läka och käkarna konsolideras i det nya läget.

Bild 1 – suturvidgare

 

Morfologiska effekter

Tandbågen, överkäken och näspassagen vidgas av suturvidgaren. Dessutom ändras tungans position framåt-uppåt, vilket anses inverka positivt på andningsvägen och fortsatt käkväxt.
En vidgning av överkäkstandbågen leder även till att underkäkstandbågen delvis följer med och breddas.

 

Effekter på OSA

Studier har visat positiva effekter på andningsstopp av behandling med suturvidgning. Barn med sömnapné som har behandlats med suturvidgare har mer än halverat andningsstoppen och ofta normaliserat AHI.

Förekomst av förstorade tonsiller kan inverka negativt på behandlingsresultatet. Det var endast barn utan tonsillförstoring eller med endast lätt sådan som erhöll tillfredsställande resultat enligt en studie. Det har även noterats att tonsillerna syns mindre vid inspektion efter en vidgning av överkäken, sannolikt för att de får mer plats. En kombinationsbehandling med både suturvidgning och kirurgisk åtgärd i form av adenotonsillektomi kan därför vara indicerad. En randomiserad studie påvisade ofullständig effekt av varje enskild metod, medan eliminering av sömnapnéerna erhölls när båda metoderna användes.

Den positiva effekten på sömnapnéer av suturvidgning har visats bestå vid uppföljning efter 3 år och ända upp till 12 år i en annan studie. Symtomen vid sömnapné, t ex snarkning, orolig sömn, skolproblem och dagtrötthet minskar i omfattning, vissa även på längre sikt.

 

Behandling av underkäken

Apparatur

Aktivatorer har länge använts för att behandla postnormala bett hos växande individer. Apparaturen finns i en mängd olika utföranden och har utvärderats i många studier beträffande effekter på tänder och käkar. Med underkäksframhållning nattetid med hjälp av en aktivator kommer bettet gradvis att förändras mot mer normala förhållanden. Krafter uppstår mot käkar och tänder när underkäken strävar mot att återgå till det tidigare läget. På så sätt formas bettet under fortsatt växt och utveckling.
Effekten på andningsuppehåll och snarkning av underkäksframhållande apparatur på barn och ungdomar är mindre kända. Det saknas framför allt kunskap om huruvida behandling med aktivatorn ändrar morfologin hos käkarna och andningsvägarna så att sömnapnéerna och snarkningen botas.
Hos vuxna finns många randomiserade kontrollerade studier av sömnapnébehandling med den underkäksframhållande apparaturen på plats i syfte att mekaniskt vidga luftvägen under sömn.

 

Effekter på andningsväg och OSA

En retrospektiv långtidsuppföljning av behandling med aktivator på barn med postnormalt bett men utan konstaterad sömnapné, visade en bestående vidgning av andningsvägen till normaliserad storlek jämfört med en kontrollgrupp.

Effekter av underkäksframhållande apparatur på barn med sömnapné har redovisats i fyra studier, varav två var randomiserade kontrollerade studier. Studierna visar en minskning, men ingen normalisering av andningsstoppen efter tre veckor till ett års behandling med aktivator. Alla studierna utvärderade effekten med apparaturen på plats. Det finns därför otillräckliga bevis för att använda aktivator vid behandling av sömnapné hos barn och ungdomar.
Resultaten talar dock för att indikationerna för aktivatorbehandling på ortodontiska indikationer av postnormala bett hos barn och ungdomar bör vara generösa.

 

Kombinationsbehandlingar

Kombinationsbehandling med både suturvidgning och aktivatorbehandling har studerats hos barn med sömnapné och underkäksretrognati. Andningsuppehållen minskade och positiva effekter på underkäke och andningsväg erhölls efter behandling i mindre än ett år i genomsnitt.

 

Konklusioner, ortodontisk behandling

Behandling av barn med sömnapné genom breddning av överkäken med suturvidgning har det starkaste vetenskapliga stödet, också i ett långtidsperspektiv. Fler randomiserade studier behövs dock för fastställande av lämplig tidpunkt för behandling, mer exakta behandlingseffekter och långtidseffekter på hälsa, växt och utveckling.

Vidgning av överkäken kan rekommenderas till barn med sömnapné och odontologiska indikationer för denna behandlingsform. Behandlingen ska ske efter remiss från sömnapnéklinik i mycket nära samarbete med denna enhet. Dock rekommenderas att indikationerna för vidgning av överkäken av ortodontiska skäl är generösa.

Behandling av sömnapné med aktivator för att stimulera underkäkens växt framåt, eventuellt i kombination med breddning av överkäken, saknar idag tillräckligt vetenskapliga stöd. Hos barn med odontologiska indikationer för aktivatorbehandling, eventuellt i kombination med vidgning av överkäken, bör dock indikationerna vara generösa med tanke på de gynnsamma effekter de kan ha för andningsvägarna.

 

UPPFÖLJNING

Effekterna av ortodontisk behandling av barn och ungdomar med sömnapné är ännu otillräckligt studerade i ett långtidsperspektiv. Uppföljning bör därför ske i nära samarbete mellan tandvården och det team som behandlar unga individer med sömnapné.
Behandling med någon av eller båda dessa metoder på något utvidgade ortodontiska indikationer, kan primärt följa ordinarie rutiner inom tandvården men med speciell uppmärksamhet mot förekomst av sömnapné.

 

 

Referenser

Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, Gozal D, Iber C, Kapur VK et al. (2012). Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 8:597-619.

Bixler EO, Fernandez-Mendoza J, Liao D, Calhoun S, Rodriguez-Colon SM, Gaines J et al. (2016). Natural history of sleep disordered breathing in prepubertal children transitioning to adolescence. Eur Respir J 47:1402-1409.

Cozza P, Ballanti F, Prete L (2004). A modified monobloc for treatment of young children with obstructive sleep apnea. J Clin Orthod 38:241-247.

Flores-Mir C, Korayem M, Heo G, Witmans M, Major MP, Major PW (2013). Craniofacial morphological characteristics in children with obstructive sleep apnea syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 144:269-277.

Guilleminault C, Monteyrol PJ, Huynh NT, Pirelli P, Quo S, Li K (2011). Adeno-tonsillectomy and rapid maxillary distraction in pre-pubertal children, a pilot study. Sleep Breath 15:173-177.

Hanggi MP, Teuscher UM, Roos M, Peltomaki TA (2008). Long-term changes in pharyngeal airway dimensions following activator-headgear and fixed appliance treatment. Eur J Orthod 30:598-605.

Huynh NT, Desplats E, Almeida FR (2016). Orthodontics treatments for managing obstructive sleep apnea syndrome in children: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 25:84-94.

Idris G, Galland B, Robertson CJ, Farella M. Efficacy of a mandibular advancement appliance on sleep disordered breathing in children: A study protocol of a crossover randomized controlled trial. Front Physiol. 2016;7:353.10.3389/fphys.2016.00353

Idris G, Galland B, Robertson CJ, Gray A, Farella M. Mandibular advancement appliances for sleep-disordered breathing in children: A randomized crossover clinical trial. Journal of dentistry. 2018;71:9-17.10.1016/j.jdent.2018.01.006

Kaditis AG, Alonso Alvarez ML, Boudewyns A, Alexopoulos EI, Ersu R, Joosten K et al. (2016). Obstructive sleep disordered breathing in 2- to 18-year-old children: diagnosis and management. Eur Respir J 47:69-94.

Marino A, Ranieri R, Chiarotti F, Villa MP, Malagola C (2012). Rapid maxillary expansion in children with Obstructive Sleep Apnoea Syndrome (OSAS). Eur J Paediatr Dent 13:57-63.

Ngiam J, Cistulli PA (2015). Dental treatment for paediatric obstructive sleep apnea. Paediatr Respir Rev 16:174-181.

Perinetti G, Primozic J, Franchi L, Contardo L (2015). Treatment Effects of Removable Functional Appliances in Pre-Pubertal and Pubertal Class II Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Studies. PLoS One 10:e0141198.

Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C (2004). Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 27:761-766.

Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C (2015). Rapid maxillary expansion (RME) for pediatric obstructive sleep apnea: a 12-year follow-up. Sleep Med 16:933-935.
Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. (1999). Sleep 22:667-689.

Tapia IE, Marcus CL (2013). Newer treatment modalities for pediatric obstructive sleep apnea. Paediatr Respir Rev 14:199-203.

Ugolini A, Doldo T, Ghislanzoni LT, Mapelli A, Giorgetti R, Sforza C (2016). Rapid palatal expansion effects on mandibular transverse dimensions in unilateral posterior crossbite patients: a three-dimensional digital imaging study. Prog Orthod 17:1.

Villa MP, Bernkopf E, Pagani J, Broia V, Montesano M, Ronchetti R (2002). Randomized controlled study of an oral jaw-positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion. Am J Respir Crit Care Med 165:123-127.

Villa MP, Malagola C, Pagani J, Montesano M, Rizzoli A, Guilleminault C et al. (2007). Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 12-month follow-up. Sleep Med 8:128-134.

Villa MP, Rizzoli A, Miano S, Malagola C (2011). Efficacy of rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 36 months of follow-up. Sleep Breath 15:179-184.

Zhang C, He H, Ngan P (2013). Effects of twin block appliance on obstructive sleep apnea in children: a preliminary study. Sleep Breath 17:1309-1314.

Thesis 2016: Efficacy of a mandibular advancement device on sleep disordered breathing in children – https://ourarchive.otago.ac.nz/handle/10523/7340

Information om cookies på våra webbplatser

Våra webbplatser använder så kallade cookies. Enligt lagen om elektronisk kommunikation, som trädde i kraft den 25 juli 2003, ska alla som besöker en webbplats med cookies få information om:

– att webbplatsen innehåller cookies,

– vad dessa cookies används till och

– hur cookies kan undvikas.

 

I dessa syften används cookies:

Cookies används vid inloggning för att du t.ex. ska kunna skriva ut PM, faktablad eller övrig information, då måste du ha en temporär cookie som säger att du är inloggad. Det lagras dessutom en cookie för dem som valt att ha “automatisk inloggning”. Detta för att du ska slippa logga in varje gång du besöker webbplatserna. Genom denna cookie kan vi veta att du varit här förut och vilka inställningar du hade vid ditt sista besök.

 

Cookies används för att kunna få fram trafikstatistik

Cookien från Internetmedicin.se innehåller ingen personinformation, utan hjälper oss bara hålla reda på webbläsaren så att den blir unik för vår statistik.

 

Du kan stänga av funktionen att ta emot cookies

Om du inte vill tillåta lagring av cookies på din dator kan du stänga av det i din webbläsares inställningar. Då kommer inga cookies att lagras i din dator, men det kan påverka webbplatsens funktion samt försvåra sammanställningen av besöksstatistiken för oss.

 

Vad är en cookie?

En cookie är en liten textfil som webbplatsen du besöker sparar på din dator. Cookies används på många webbplatser för att ge en besökare tillgång till olika funktioner. Informationen i cookien är möjlig att använda för att följa en användares surfande.

 

Det finns två typer av cookies. Den ena typen sparar en fil under en längre tid på din dator. Den används till exempel vid funktioner som talar om vad som är nytt sedan användaren senast besökte den aktuella webbplatsen.

 

Den andra typen av cookies kallas sessionscookies. Under tiden du är inne och surfar på en sida, lagras den här cookien temporärt i din dators minne exempelvis för att hålla reda på vilket språk du har valt. Sessionscookies lagras inte under en längre tid på din dator, utan försvinner när du stänger din webbläsare. Läs mer på PTS; http://www.pts.se/

 

Tredjepartscookies

Internetmedicin använder tjänster från externa webbplatser som kan skapa så kallade tredjepartscookies på webbplatsen. Dessa har inte internetmedicin.se som avsändare. Till exempel används Google Analytics och TNS-SIFO för insamling av statistik. Delar av denna statistik publiceras på www.kiaindex.se. Annonshanteringssystemet Adform används och i vissa fall andra externa system för visning och statistik av annonser kan placera tredjehandscookies på webbplatsen.

 

Så här kontaktar du oss

För ytterligare information eller om du har frågor, är du välkommen att kontakta oss på:

 

Internetmedicin AB

Magasinsgatan 8C

434 37 Kungsbacka

E-post: info@internetmedicin.se