Diabetes och karies

BAKGRUND

Karies och diabetes är livsstilsrelaterade folksjukdomar med gemensamma riskfaktorer. Diabetes är ett samlingsnamn för flera olika sjukdomar med olika orsaker men den gemensamma nämnaren är att blodsockret är för högt [1]. Sjukdomen förekommer i olika former där typ 2-diabetes (DM2) är vanligast (cirka 90%). Typ 1-diabetes (DM1) är näst vanligast (5-10%). De viktigaste skillnaderna mellan DM1 och DM2 framgår av faktarutan. Klassifikationen kan dock komma att förändras eftersom forskare har visat att indelningen av diabetes i fem undergrupper bättre kan förutsäga risken för komplikationer [2]. Studier visar att det finns en ömsesidig relation mellan oral hälsa och diabetes. Sambandet mellan diabetes och parodontit är beskrivet i ett separat faktablad:

Parodontit och diabetes

Faktaruta: Skillnader mellan Typ 1 diabetes (DM1) och Typ 2 diabetes (DM2)

Epidemiologi

Karies är världens vanligaste sjukdom och man beräknar globalt att omkring 3,5 miljarder människor har obehandlad karies [3]. År 2019 fanns det mer än 463 miljoner människor i världen med diabetes och år 2045 beräknas siffran vara 700 miljoner [4]. Det beror bland annat på att medellivslängden ökar och att livsstilen förändras avseende kaloriintag, övervikt och minskad fysisk aktivitet. Cirka 5% av den svenska befolkningen har diabetes vilket motsvarar drygt 500 000 personer [5]. Prevalensen ökar med åldern och bland personer över 80 år har cirka 20% sjukdomen. Direkta och indirekta kostnader för DM2 i Sverige beräknades för 2020 vara omkring 18 miljarder kronor.

Etiologi

DM1 diagnosticeras oftast bland barn och ungdomar. Kroppens immunsystem angriper och förstör de insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln vilket på sikt leder till total insulinbrist. Olika risk- och orsaksfaktorer har identifierats, men en kombination av ärftliga anlag och yttre miljöfaktorer anses mest troligt. Andra möjliga faktorer kan vara specifika infektioner samt en negativ påverkan på den normala tarmbakteriefloran.

Individer med DM2 har en egen insulinproduktion men känsligheten för insulinet är reducerad. Sjukdomen är starkt kopplad till genetisk predisposition och övervikt/fetma. Personer med DM2 uppvisar ofta en samsjuklighet med kardiovaskulär sjukdom eftersom diabetessjukdomen potentierar effekterna av riskfaktorer som högt blodtryck, dålig metabol kontroll, rökning och skadliga blodfetter (dyslipidemi) [6].

En speciell form av diabetes är graviditetsdiabetes, vilket innebär att kvinnans insulinproduktion inte räcker till under graviditeten. Efter förlossningen blir blodsockervärdet oftast normalt igen men det finns en ökad risk för att utveckla DM2 med tiden.

HUR PÅVERKAR DIABETES KARIESSJUKDOMEN?

Diabetes kan påverka kariesprocessen på många olika sätt, men framför allt genom höga blodsockervärden, småätande, muntorrhet och ett förändrat immunförsvar [7-9]. Den dentala biofilmens normala sammansättning påverkas av hyperglykemin och kan skifta från balans (symbios) till obalans (dysbios). Detta innebär att placket som normalt uppvisar en rik mikrobiell mångfald förändras till att domineras av färre och kariesrelaterade bakterietyper. Detta skifte sker lättare vid nedsatt salivsekretion eftersom saliven innehåller flera aktiva beståndsdelar som stabiliserar biofilmen.

Den kliniska kopplingen mellan diabetes och karies är inte entydig trots många års forskning. Det beror på att de allra flesta undersökningarna är av tvärsnittskaraktär och då går det inte att dra slutsatser kring orsakssambandet. För detta krävs framåtblickande undersökningar där personer med diabetes följs i några år parallellt med en  matchad kontrollgrupp av icke-diabetiker. Dessutom har många studier 20-30 år på nacken och är knappast relevanta för dagens förhållanden eftersom behandlingen av diabetes har förändrats under de senaste årtiondena. Förekomsten av karies har också minskat generellt i populationen under samma tid.

DM1 och karies

Systematiska litteraturöversikter tyder på att individer med välkontrollerad DM1 inte har en högre kariesrisk än friska kontrollpersoner [10]. Det föreligger dock ett visst vetenskapligt stöd för att personer med dålig blodsockerkontroll har mer karies än välinställda personer med diabetes [11, 12]. Detta gäller framför allt vid DM1 och ett gränsvärde för långtidssocker (HbA1c) överstigande 42 till 75 mmol/mol (Figur 1) [16]. Förhöjd koncentration av HbA1c korrelerar också med risken att utveckla generella diabeteskomplikationer. En tidig (juvenil) debut av sjukdomen kan öka risken för rotkaries senare i livet.

DM2 och karies

Det finns ingen tydlig skillnad i förekomsten av kronkaries mellan personer med DM2 och friska kontrollpatienter [10], men sannolikheten för rotkaries är tre gånger högre [11]. Vuxna personer med DM2 och frekventa intag av söta drycker uppvisar en fördubblad risk för multipla tandextraktioner i jämförelse med icke-diabetiker [13].

Kariesförebyggande behandling

Eftersom personer med diabetes utgör en inhomogen grupp där vissa kan ha en ökad risk för karies är det viktigt att tandläkare och tandhygienister gör en individuell kariesriskbedömning och orsaksutredning. De viktigaste komponenterna för en person med diabetes är:

1. Tidigare karieserfarenhet och nuvarande kariesaktivitet
2. Mängd och intagsfrekvens av fritt socker (se definition i kostråd nedan)
3. Kvaliteten på den dagliga munhygienen
4. Dagligt bruk av fluorider
5. Salivfunktion och muntorrhet
6. BMI och aktuell nivå av HbA1c
7. Ev. samsjuklighet (ex. metabola syndromet, tandlossning)

Hörnstenarna vid all kariesprevention är, utan inbördes rangordning fluoridexponering, socker-reduktion och regelbunden munhygien. Det är i princip ingen skillnad mellan de råd man ger till patienter med eller utan diabetes. Tandborstning med fluoridtandkräm två gånger per dag utgör en god kariesförebyggande grund, men ytterligare kariesförebyggande strategier behövs ofta.

1. Egenvård

Till personer med DM1 och DM2 och ökad risk för karies kan följande egenvård övervägas:

1. Tandkrämsanvändning: Eftersom många personer inte använder fluoridtandkräm optimalt är det viktigt att gå igenom en god ”tandkrämsteknik”. Ett sätt att höja fluoridhalten i saliv och biofilm för personer över 16 år är att använda tandkräm med 5000 ppm F eller att borsta tänderna en extra gång (3 gånger per dag).
2. Sköljning med fluoridlösning: Vid förhöjd risk för karies eller tecken på en aktiv kariessjukdom kan vuxna patienter skölja munnen med 0,2% natriumfluoridlösning (10 mL) en gång per dag.
3. Kostråd: Personer med diabetes förväntas ha goda kostvanor, men så är inte alltid fallet. Ur kariessynpunkt är det viktigt att reducera småätandet (både frekvens och mängd) och minska andelen fria sockerarter till mindre än 10% av det totala energiintaget [14]. Fria sockerarter definieras som tillsatt socker och socker som naturligt finns i honung, sirap, sockerlag, fruktjuice och fruktjuicekoncentrat. Man kan visa på sockerfria alternativ och rekommendera sockerfria tuggummin för att stimulera salivproduktionen.
4. Munhygienen. En god och regelbunden munhygien är viktig för att förebygga såväl karies som parodontit. Eltandborstar är generellt effektivare än manuella tandborstar [15].

2. Uppföljning på kliniken

Det är viktigt att kalla patienter med diabetes för regelbundna kontroller till tandkliniken där följsamheten till daglig fluoridbehandling, kostråd och munhygien följs upp och utvärderas [10]. Patienter med aktiv karies- och rotkaries bör även erbjudas professionell kariesförebyggande behandling med fluoridlack på kliniken 2-4 gånger per år för att stoppa kariesprocessen och remineralisera skadorna. Vid tecken på muntorrhet bör tillståndet verifieras med salivprovtagning för att bestämma den stimulerade och ostimulerade sekretionshastigheten.

SLUTSATSER

Diabetes kan påverka den orala hälsan negativt. Det gäller framför allt parodontal sjukdom, men även karies. Den sammantagna forskningen tyder på att personer med bristande glykemisk kontroll har ökad risk för karies och är i behov av utökade och individualiserade kariesförebyggande åtgärder. Speciellt viktigt är att uppmärksamma patienter med nedsatt salivsekretion och okontrollerad sjukdom. Tandläkare och tandhygienister bör journalföra patientens aktuella HbA1c-värde som en del av en strukturerad riskbedömning. Ett nära samarbete mellan tandvården och sjukvården är värdefullt både för den enskilda patienten och för folkhälsan i stort.

Referenser

1. World Health Organization. Global report on diabetes. France: WHO; 2016.
2. Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, Martinell M, Dorkhan M, Carlsson A, et al. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes & Endocrinology. 2018;6:361-9.
3. Kassebaum NJ, Bernabe E, Dahiya M, et al. Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. J Dent Res. 2015;94:650-8.
4. International Diabetes Federation. IDF DIABETES ATLAS, Ninth edition 2019: International Diabetes Federation; 2019
5. Jansson SP, Fall K, Brus O, Magnuson A, Wandell P, Ostgren CJ, et al. Prevalence and incidence of diabetes mellitus: a nationwide population-based pharmaco-epidemiological study in Sweden. Diabet Med. 2015;32:1319-28.
6. Rawshani A, Rawshani A, Franzen S, Eliasson B, Svensson AM, Miftaraj M, et al. Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;376:1407-18.
7. Verhulst MJL, Loos BG, Gerdes VEA, Teeuw WJ. Evaluating all potential oral complications of diabetes mellitus. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:56.
8. Twetman S. Prevention of dental caries as a non-communicable disease. Eur J Oral Sci. 2018;126 Suppl 1:19-25.
9. Goodson JM, Hartman ML, Shi P, Hasturk H, Yaskell T, Vargas J, Song X, Cugini M, Barake R, Alsmadi O, Al-Mutawa S, Ariga J, Soparkar P, Behbehani J, Behbehani K. The salivary microbiome is altered in the presence of a high salivary glucose concentration. PLoS One. 2017;12(3):e0170437.
10. Twetman S, Friman G, Jansson S, Birkhed D. Diabetes och karies. Tandläkartidningen. 2021;113:48-56.
11. de Lima AKA, Amorim Dos Santos J, Stefani CM, Almeida de Lima A, Damé-Teixeira N. Diabetes mellitus and poor glycemic control increase the occurrence of coronal and root caries: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2020;24:3801-12.
12. Wang Y, Xing L, Yu H, Zhao L. Prevalence of dental caries in children and adolescents with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2019;19:213.
13. Wiener RC, Shen C, Findley PA, Sambamoorthi U, Tan X. The association between diabetes mellitus, sugar-sweetened beverages, and tooth loss in adults: Evidence from 18 states. J Am Dent Assoc. 2017;148:500-509.e4.
14. WHO guideline on sugars intake for adults and children 2015. http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/sugars_intake/en/
15. Yaacob M, Worthington HV, Deacon SA, Deery C, Walmsley AD, Robinson PG, Glenny AM. Powered versus manual tooth brushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(6):CD002281.
16. Twetman S, Johansson I, Birkhed D, Nederfors T. Caries incidence in young type 1 diabetes mellitus patients in relation to metabolic control and caries-associated risk factors. Caries Res. 2002;36(1):31-5.