Röntgenremiss

BAKGRUND

När en patient remitteras till en odontologisk röntgenspecialistverksamhet är remisstexten avgörande för att undersökningen och utlåtandet ska bli bästa möjliga. Remissen påverkar i första skedet bedömningen av undersökningens berättigande, det vill säga huruvida nyttan av undersökningen är större än risken som stråldosen medför. Berättigande är en av radiologins grundprinciper och att bedriva en verksamhet där joniserande strålning används utan berättigande ska vara förbjudet enligt strålskyddslagen.

I nästa skede påverkar remissen den utförda undersökningens optimering, till exempel dess omfattning och kvalitet. Slutprodukten från röntgenklinikens sida blir ett bildmaterial samt ett tillhörande utlåtande. En välskriven remiss underlättar remittentens möjligheter att i retur få ett berättigat bildmaterial av optimerad kvalitet och ett utlåtande som är välstrukturerat och utgör ett adekvat svar på frågeställningen. God kommunikation mellan remittent och remissmottagare ökar därmed chansen för patienten att få lindring från eventuella besvär och värk.

BERÄTTIGANDE

”Vägledning med bakgrund och motiv till Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2018:5) och allmänna råd om medicinska exponeringar” beskriver berättigandebedömningen enligt nedan.

Den som är radiologiskt ledningsansvarig för en verksamhet med odontologisk röntgen och tar emot remisser för exponering med joniserande strålning, ska enligt strålskyddslagen se till att metoden är berättigad och att det i varje enskilt fall innan en person exponeras för strålning säkerställs att exponeringen är berättigad. Huvudansvaret för berättigandebedömning på nivå 2 och 3 vilar alltså på specialistverksamheten, men remissen utgör ett viktigt underlag för denna bedömning.

Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om medicinska exponeringar (SSMFS 2018:5) fastslår i kapitel 2: 1 § För de diagnostiska undersökningar som utförs i verksamheten ska riktlinjer för remittering finnas tillgängliga för dem som utfärdar remisser.

Denna text har därför för avsikt att vara vägledande vid remittering. Den berättigandebedömning som är specifik för odontologisk radiologi i förhållande till övrig tandvård är huvudsakligen CBCT-användning, av detta skäl är texten huvudsakligen inriktad på dessa undersökningar. Att redogöra för de frågeställningar där CBCT är berättigat och ej (nivå 2) låter sig inte enkelt göras utan för detta krävs insikt i rådande evidensläge för denna relativt nya modalitet. För specifik läsning om olika indikationer och deras berättigande rekommenderas Europeiska kommissionens rapport: “Radiation Protection: Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. Evidence based guidelines”.

 VANLIGA BRISTER VID REMITTERING

För att förstå hur en remiss bör författas kan det vara av hjälp att känna till några av de fallgropar som bör undvikas.

• Otydlig frågeställning
  Ett exempel är att patientens status beskrivs ingående men inte uttalat vad undersökningen ska bidra med. Ett annat är att status inte beskrivs alls utan att remissen framstår som en ren beställning, t ex ”Tacksam för översiktsröntgen”. Konsekvens: kan leda till att undersökningen inte blir optimal då oklarhet råder vad frågeställningen gäller.
• Otydligt vilket område som ska undersökas
  Ett exempel är att CBCT och tillhörande mätningar inför implantat önskas men området specificeras bara med ”höger uk” eller att ”ett antal tänder” saknas. Konsekvens: kan leda till att fel område undersöks.
• Otydligt om tidsförlopp och om tidigare behandling skett
  Ett exempel är ”Tacksam för uppföljning av sjukdom y i området x. Progress?” utan att ange hur länge diagnosen har funnits, om patienten har undersökts radiologiskt tidigare eller har fått behandling mot tillståndet. Konsekvens: radiologen kan feltolka röntgenbilden om han/hon inte vet om området behandlats eller inte, och inte heller fått tillgång till tidigare röntgenmaterial.
• Otydligt vilka diagnoser patienten har i övrigt
  Ett exempel är att det nämns i en bisats att ”patienten har tidigare haft en godartad benign tumör som opererats bort” utan att ange tumörens lokalisation. Konsekvens: radiologen vet inte om detta är information som kan påverka bildtolkningen.
• Förkortningar används utan att beakta om dessa kan ha fler betydelser eller på annat sätt kan missförstås
  Som exempel kan det stå ”patienten har HBT”. Konsekvens: kan leda till att innehållet i remissen missförstås.
• Oklarheter kring terapiplan
  Exempelvis remitteras patienter för volymsmätning inför implantatbehandling som inte är sanerade periradikulärt, parodontalt eller kariologiskt, utan att detta förklaras. Konsekvens: i kombination med en otydlig frågeställning/oklara områdesangivelser kan resultatet bli bland annat att implantatmätningar utförs i fel regioner. Radiologen kan också lägga onödigt mycket tid på diagnostik av karies och parodontit när något helt annat önskas.
• Bristande information till patienten från remitterande tandläkare , både vad gäller undersökningens syfte och kostnad. Konsekvens: ibland säger patient och remiss emot varandra, vilket kan vara förvirrande vid undersökningstillfället. Patienten har också rätt att i förhand få kostnadsinformation för att själv avgöra om undersökningen ska genomföras.

 CHECKLISTA INFÖR REMISSFÖRFATTANDE:

1. Kommer resultatet från undersökningen verkligen bidra till patientens diagnos/behandling?
   Överväg olika utfall och vilka konsekvenser de kan medföra. Är fördelarna verkligen större än risken?
   Är röntgen det bästa valet av undersökning eller går det att utreda frågeställningen på ett annat sätt?
   Remittenten kan föreslå en typ av undersökning i remissen, men det slutgiltiga valet av modalitet är, som tidigare nämnts, radiologens ansvar.
2. Ska patienten verkligen remitteras till röntgen i första hand och inte till annan specialist, som i sin tur får skicka vidare till röntgen?
   En nackdel kan vara längre väntetid, men fördelen är att den som ska behandla patienten själv väljer om och hur patienten ska utredas vidare.
3. Samtycker patienten till remissen?
   Informera om varför remissen sänds och kostnad för röntgenundersökningen.
4. Är frågeställningen tydligt formulerad i remissen och för patienten?
5. Är det akut?
   Akut är sådant som stark smärta, trauma, malignitetsmisstanke och funktionsstörning. Förklara vilket i texten. Det kan också vara bråttom på grund av högkostnadsskydd eller anpassning till övrig terapiplan. Ange då detta och tidsramar. Missbruka inte ordet ”akut”.
6. Finns det röntgenbilder sedan tidigare?
   Relevanta bilder sänds med fördel tillsammans med remissen.
   Har patienten undersökts någon annanstans – ange gärna när och var om möjligt. Ofta kan remissinstansen rekvirera gamla bilder innan de kallar patienten. Att radiologen får en överblick över tidigare röntgenundersökningar är viktigt för att kunna hålla nere stråldosen till den enskilda patienten, utöver att tolkningen underlättas.
7. Har patienten remitterats för annan frågeställning utan att undersökningen ännu utförts?
   Kontakta remissinstansen snarast. I bästa fall kan det gå att göra en undersökning istället för flera. Ett typiskt exempel är två CBCT-volymer inför implantat i olika kvadranter.
8. Relevant klinisk information:
   -Symtom, med exakt information om tand/område (kontrollera att samma anges i hela remissen och inte ”36” på ett ställe och ”46” på ett annat)
   -Sensibilitet/vitalitet på tänder i området som ska undersökas
   -Förslag på diagnos om sådant finns
   -Tidsaspekt på patientens symtom
   -Utförd behandling med tidsangivelser och resultat
   -Planerad behandling (ibland)
   -Kroniska allmänsjukdomar, i vissa fall tidigare behandling mot dessa (såsom kirurgi och strålbehandling)
   -Medicinering som till exempel bisfosfonater
   -Finns det andra patientfaktorer remissinstansen bör känna till? Tandvårdsrädsla, språksvårigheter, svårt att gapa, ligga ned, stå stilla?
9. Se till att det finns aktuell kontaktinformation till både patienten och behandlare!
10. Språklig finputs:
    använd gärna rubriker (frågeställning, anamnes, status och så vidare) samt styckesindelning. Försök hålla remissen kortfattad trots det rika innehållet. Undvik förkortningar om de inte är väldigt etablerade och utan flera betydelser.

Kom ihåg att det går bra att kontakta remissinstansen vid osäkerhet!

REFERENSER

DeAngelis AF, Chambers IG, Hall GM. The accuracy of medical history information in referral letters. Aust Dent J. 2010 Jun;55(2):188-92. doi: 10.1111/j.1834-7819.2010.01221.x.

Von Heijne, A, Wirell, S. Röntgenremissen-dialog i flera dimensioner. Lund: Studentlitteratur. 2014

Gagliardi RA. The evolution of the X-ray report. AJR Am J Roentgenol. 1995 Feb;164(2):501-2.

Gunderman RB, Phillips MD, Cohen MD. Improving clinical histories on radiology requisitions. Acad Radiol. 2001 Apr;8(4):299-303.

Johnson AJ, Ying J, Swan JS, Williams LS, Applegate KE, Littenberg B.Improving the quality of radiology reporting: a physician survey to define the target. J Am Coll Radiol. 2004 Jul;1(7):497-505. Erratum in: J Am Coll Radiol. 2004 Sep;1(9):A4.

Francesco. Schiavon Fabio Grigenti. Radiological Reporting in Clinical Practice. Dordrecht : Springer 2008

Shaffie N, Cheng L. Improving the quality of oral surgery referrals. Br Dent J. 2012 Oct;213(8):411-3. doi: 10.1038/sj.bdj.2012.929.

White DA1, Morris AJ, Burgess L, Hamburger J, Hamburger R. Facilitators and barriers to improving the quality of referrals for potential oral cancer. Br Dent J. 2004 Nov 13;197(9):537-40.

http://www.sedentexct.eu/files/radiation_protection_172.pdf