Fluoridlackning vid initial kronkaries med risk för progression

BAKGRUND

Karies är den vanligaste orsaken till tandförlust, vilket för den drabbade inte bara leder till försämrad funktion utan även till sänkt självkänsla och lägre social status.

Emaljkaries utvecklas långsamt i en normalpopulation. Vetenskapliga studier visar att det i snitt tar 5 år för emaljkaries approximalt att nå dentinet bland svenska ungdomar. Det går dock betydligt fortare bland högriskpatienter.

En tidig diagnos av kariesskadan är viktig, då en ytlig kariesskada med hjälp av fluoridprevention lättare läker ut än vad en djup skada gör. Tidigt utläkta kariesskador blir till och med mer motståndskraftiga mot syraattacker än frisk emalj då fluoridinlagringen fungerar som en impregnering.

Orsaker

Tandvården har idag god kunskap om orsaksfaktorerna till kariessjukdomen.
Försvarsfaktorerna saliv och fluorid bör väga tyngre än angreppsfaktorerna kost och mikroorganismer för att förhindra progression av initial kronkaries.

Det patologiska skeendet på tandytan styrs indirekt av yttre faktorer, såsom:

• socioekonomi
• kunskap
• utbildning
• inställning till tandvård
• tilltro till den egna förmågan om god egenvård
• genetik

UTREDNING

När en initial kariesskada på tandytan upptäcks är det viktigt med en orsaksutredning där medicinska, odontologiska och sociala faktorer kartläggs.

Cariogram, ett datoriserat riskbedömningsprogram, kan vara ett viktigt hjälpmedel för att utröna orsakerna till karies och samtidigt vara ett pedagogiskt verktyg i patientkommunikationen . Det är viktigt att skilja på aktiva kariesskador och utläkta kariesskador så kallad kronisk karies, men som fortfarande syns på röntgen.

BEHANDLING

Grundprincipen är att all karies ska behandlas. Det bör dock i första hand ske med riskbedömning, tidig diagnostik och remineralisering så långt det är möjligt och fyllningsterapi endast där dessa åtgärder inte är tillräckliga. Erfarenhet visar att med god egenvård och professionellt utförd prevention kan emaljkaries stoppas upp eller läka ut.

• I första hand ska det ske orsaksinriktat och tandvårdspersonalens roll är att informera och instruera patienten i vikten av god egenvård och därigenom stärka patientens egenmakt och tilltro till sin egen förmåga att sköta sina tänder.
• Professionellt utförd fluoridlackning på tandklinik minst 4 gånger per år med 3 månaders intervall eller oftare utifrån individuellt behov rekommenderas. Detta är av yttersta vikt när egenvården inte fungerar.

Professionell fluoridlackning

Fluoridlackets fördel är dess höga fluoridkoncentration och den långa kontakttiden mellan tandyta och lack. Appliceringen är enkel och snabb och kräver vanligtvis ingen professionell tandrengöring innan, utan tandborstning räcker. Ett tunt lager plack kan till och med vara en fördel, då placket laddas upp med fluorid från lacket. Man bör dock undvika att applicera lacket i tjocka approximala plack, varför flossing av approximalytorna innan lackning är att föredra i dessa fall.

Arbetsgång

1. Om möjligt, låt patienten själv borsta tänderna så kombineras lackningen med ett pedagogiskt moment att öva upp känslan att vara ren i munnen. Samtidigt kan tandvårdspersonal läsa av patientens förmåga att borsta rent.
2. Approximal flossing med tandtråd genom kontaktpunkterna och undvikande av sårgörning av gingivan.
3. Torrläggning med bomullsrullar och luftblästring. Det är inte ett absolut krav på fullständigt torra tänder för att applicera lacket.
4. Applicering av lacket med spruta eller pensel i ett tunt lager från buccal- och lingualsidorna i approximalrummen just under kontaktpunkten, vid fyllningsskarvar och utefter tandköttskanten.
   De viktigaste appliceringsytorna är approximalt och cervikalt, då effekten av fluorid är störst på glattytor. Lacket sitter kvar längre om det läggs i tunna lager och 0,3 – 0,5 ml lack räcker till ett fullt betandat bett.
5. Inga förhållningsregler avseende mat och dryck, men för att maximera effekten av fluoridlacket bör tandborstning och approximal rengöring undvikas samma dag för att lacket skall få chans att avge fluorid under så lång tid som möjligt.
6. Lackningen upprepas efter 3 månader eller utifrån individuellt behov oftare.

Fluoridlackets verkningsmekanismer

• Förhindrar upplösning (demineralisering) av tandens hårdvävnad
• Påskyndar läkning (remineralisering) av tandytan
• Reducerar syraproducerande bakteriers metaboliska aktivitet

Fluoridjoner bör finnas närvarande i vätskefasen mellan tand och plack under så stor del av dygnet som möjligt. Fluoridlack med hög fluorkoncentration och lång kontakttid mellan lack och tandyta bidrar till bildning av kalciumfluorid på tandytan som verkar som en pH-reglerande fluoridreservoar då fluorid frigörs vid syraattacker vid lågt pH. Fria fluoridjoner kan då påverka kariesprocessens remineralisering och bakteriernas syraproduktion. Kalciumfluorid har uppmätts på tandytan veckor och månader efter en enda lackning vilket förklarar fluoridlackets goda effekt.

Vanligaste fluoridlackerna på svenska marknaden

• Duraphat (Colgate-Palmolive) 5% NaF(= 2,26% = 22 600 ppm) fluorid. Ljusgult i färgen och blir vitaktigt i kontakt med tandytan. Innehåller schellack och kolofonium. Beakta överkänslighet mot kolofonium.
• Fluor Protector (Ivoclar Vivadent) 0,9% silanfluorid (= 0,1%  =1 000 ppm) fluorid. Färglöst och innehåller etylacetat.
• Bifluorid 10 (Voco) 5% NaF (=2,26% = 22 600 ppm) fluorid och 5% CaF2. Genomskinligt och flyktigt och innehåller etylacetat.

Nyare fluoridlacker

• Fluor Protector S (Ivoclar Vivadent) 0,77% (= 7 700 ppm) fluorid. Genomskinligt och innehåller etanol och vatten som lösningsmedel.
• Profluorid (Voco) 2,26% (= 22 600 ppm) fluorid. Genomskinligt och innehåller kolofonium. Beakta överkänslighet mot kolofonium.
• Clinpro White varnish (3M ESPE) 2,26% (= 22 600 ppm) fluorid. Innehåller kolofonium och etanol. Beakta överkänslighet mot kolofonium.

Vetenskapliga studier

• Bland svenska tonåringar utgör emaljkaries mer än 80 % av de totala kariesskadorna på approximalytorna. Dessa skador kan hos vuxna vara en potentiell risk för progression.
• En progressionsstudie på svenska tonåringar visade att fluoridlackning var 3:e månad signifikant minskade progressionen av approximalkaries som en tilläggseffekt till fluoridtandkräm och fluoridsköljning.
• Cochrane Library har år 2013 granskat fluoridlackningsstudier gjorda mellan åren 1975 och 2012. Resultaten från tidigare sammanställning kvarstår och kariesreduktionen i medeltal är 43% i permanenta bettet och 37% i primära bettet.
• Evidens från 6 systematiska reviews från Cochrane innefattande 200 studier och mer än 80 000 deltagare bekräftar fluoridlackets goda effekt mot karies när det appliceras 2-4 gånger per år och det är oberoende av kariesrisk vid baseline, bakgrundsexponering av fluorid och användande av fluoridtandkräm.
• Skolbaserade Duraphatlackningar 2-8 gånger per år bland 758  svenska 13-16-åringar minskade signifikant kariesprogressionen på approximalytorna i ett högriskområde.
• Duraphat är det fluoridlack som är mest dokumenterat i vetenskapliga studier med god effekt följt av Fluor Protector.
• Expertgruppen för karies i Nationella Riktlinjer har utifrån dessa studier extrapolerat resultaten till att även gälla vuxna befolkningen vid initial kronkaries med risk för progression.

Negativa effekter

Vetenskapliga studier och praxis har visat att fluoridlackning är en säker behandlingsform och inga akuta toxiska reaktioner har rapporterats. Detta beror på att:

• plasmanivåer av fluorid långt under toxisk nivå uppmättes efter fluoridlackning på barn
• fluorid i lack absorberas långsammare än fluorid från tabletter och tandkräm, vilket troligtvis beror på lackets låga vattenlöslighet
• stor del av fluorid i lacket absorberas inte i passage genom kroppen utan utsöndras via avföringen
• mycket små mängder av lack används

Nationella Riktlinjer 2021

Referenser

Alm A, Wendt LK, Koch G, Birkhed D. Prevalence of approximal caries in posterior teeth in 15-year-old Swedish teenagers in relation to their caries experience at 3 years of age. Caries Res 2007;41:392-8.

Bonetti D, Clarkson JE. Fluoride varnish for caries prevention: efficacy and implementation. Caries Res 2016;50(suppl 1):45-9.

Bratthall D, HänselPetersson G. Cariogram – a multifactorial risk assessment model for a multifactorial disease. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33:256–64.

Burt BA, Pai S. Sugar consumption and caries risk: A systematic review. J Dent Educ 2001;65:1017-23.

Caslavska V, Gron P, Kent RL, Joshipura K, DePaola PF. CaF2 in enamel biopsies 6 weeks and 18 months after fluoride treatment. Caries Res 1991;25:21-6.

Ekstrand J, Koch G, Petersson LG. Plasma fluoride concentration and urinary fluoride excretion in children following application of the fluoride-containing varnish Duraphat®. Caries Res 1980;14:185-9.

Featherstone JDB, Glena R, Shariati M, Shields CP. Dependence of in vitro demineralization of apatite and remineralization of dental enamel on fluoride concentration. J Dent Res 1990;69:620-5.

Gustafsson A, Svenson B, Edblad E, Jansson L. Progression rate of approximal carious lesions in Swedish teenagers and the correlation between caries experience and radiographic behaviour. An analysis of the survival rate of approximal caries lesions. Acta Odontol Scand 2000;58:195-200.

Helfenstein U, Steiner M. Fluoride varnishes (Duraphat): A meta-analyses. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:1-5.

Koulourides T, Keller SE, Manson-Hing L, Lilley V. Enhancement of fluoride effectiveness by experimental cariogenic priming of human enamel. Caries Res 1980;14:32-9.

Lenzi TL, Fernandes Montagner A, Soares FZM, de Oliveira Rocha R. Are topical fluorides effective for treating incipient carious lesions? A systematic review and meta-analysis. JADA 2016;147(2):84-91.

Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD002279.

Marinho VCC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art.No.: CD002279. DOI: 10.1002/14651858. CD002279.pub2.

Mascarenhas AK. Is fluoride varnish safe? Fluoride varnish can be considered a safe dental product. JADA 2021;152(5):364-8.

Mejàre I, Källestål C, Stenlund H. Incidence and progression of approximal caries from 11 to 22 years of age in Sweden: a prospective radiographic study. Caries Res 1999;33:93-100.

MobergSköld U, Klock B, Rasmusson CG, Torstensson T. Is caries prevalence underestimated in today’s caries examination? A study on 16-year-old children in the county of Bohuslän, Sweden. Swed Dent J 1995;19:213-7.

MobergSköld U, Petersson LG, Lith A, Birkhed D. Effect of school-based fluoride varnish programmes on approximal caries in adolescents from different caries risk areas. Caries Res 2005;39:273-9.

Modéer T, Twetman S, Bergstrand F. Three-year study of the effect of fluoride varnish (Duraphat) on proximal caries progression in teenagers. Scand J Dent Res 1984;92:400-7.

Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H, Norlund A, Holm AK, Nordenram G, Lagerlöf F, Söder B, Källestål C, Mejàre I, Axelsson S, Lingström P. Professional fluoride varnish treatment for caries control: a systematic review of clinical trials. Acta Odontol Scand 2004;62:170-6.

Poulsen S. Fluoride-containing gels, mouth rinses and varnishes: An update of evidence of efficacy. Eur Archs Paediatric Dent 2009;10:157-61.

Robinson C. Fluoride and the caries lesion: interactions and mechanism of action. Eur Archs Paediatric Dent 2009;10:136-40.

Rölla G. On the role of calcium fluoride in the cariostatic mechanism of fluoride. Acta Odontol Scand 1988;46:341-5.

SBU. Tandförluster. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 204.ISBN 978-9185413-40-9.

Seppä L. Efficacy and safety of fluoride varnishes. Compend Contin Educ Dent 1999;20:18-26.

ten Cate JM. Current concepts on the theories of the mechanism of action of fluoride. Acta Odontol Scand 1999;57:325-9.

Weintraub JA. Fluoride varnish for caries prevention: comparisons with other preventive agents and recommendations for a community-based protocol. Spec Care Dentist 2003;23:180-6.

Ögaard B. CaF2 formation: cariostatic properties and factors of enhancing the effect. Caries Res 2001;35(suppl 1):40-44.