Fluoridlackning vid initial rotkaries med risk för progression

BAKGRUND

Karies är den vanligaste orsaken till tandförlust, vilket för den drabbade inte bara leder till försämrad funktion utan även till sänkt självkänsla och lägre social status.
Rotkaries är ett ökande problem bland äldre, ofta i kombination med muntorrhet och sämre förmåga att sköta sin munhälsa. Det är samma angrepps- och försvarsfaktorer vid rotkaries som vid kronkaries, men rotytan är mer kariesmottaglig då det räcker med en sänkning av pH-värdet till 6,2 för att rotytan ska lösas upp. Sverige har, precis som många andra länder, en stigande andel äldre i befolkningen med allt fler tänder kvar i munnen vilket kan medföra risk för rotkaries.

Inom tandvården bör man därför vara uppmärksam på när den äldre patienten bryter den kontinuerliga kontakten och då aktivt söka upp patienten. För att förhindra progression av initial rotkaries bör försvarsfaktorerna saliv och fluorid väga tyngre än angreppsfaktorerna kost och syrabildande mikroorganismer.

Tandvårdsriktlinjer enligt Socialstyrelsen

KLINISKA FYND

Karakteristika

• Rotkariesangreppet är ljusgult eller ljusbrunt i färgen
• Rotytan är oftast täckt av plack
• Rotytan är mjuk vid försiktig sondering

Angreppet börjar oftast i emalj-cementgränsen och sprider sig cirkulärt och diffust med otydlig gräns mot frisk rotyta. Spridningen går fortare i sidled än i djupled.

UTREDNING

En tidig diagnos av kariesskadan är viktig då ytliga läsioner med hjälp av fluoridprevention kan lättare remineralisera än vad djupa läsioner kan. Vid diagnostik av initial rotkaries är en orsaksutredning viktig där medicinska, odontologiska och sociala faktorer kartläggs.

Cariogram, ett datoriserat riksbedömningsprogram, har visat sig vara ett hjälpmedel för att förutsäga kommande kariesutveckling. Det är samtidigt ett pedagogiskt verktyg i patientkommunikationen.

BEHANDLING

Målet med behandlingen är remineralisering av ytliga rotkariesangrepp och att få aktiva angrepp att bli kroniska.

Man bör i största utsträckning undvika fyllningsterapi då fyllningar på rotytan kan underminera kronan. Dessutom är förutsättningarna stora för att rotkaries med icke-invasiv behandling går från aktivt till inaktivt stadium.

Behandlingsgång:

• Noggrann munhygien och rengjorda rotytor
• Optimalt utnyttjande av 1 450 eller 5 000 ppm fluoridtandkräm
• Restriktion av socker- och kolhydratkonsumtion
• Professionellt utförd fluoridlackning på tandklinik minst 4 gånger per år med 3 månaders intervall eller oftare utifrån individuellt behov. Detta är av yttersta vikt när egenvården inte fungerar.

Professionell fluoridlackning

Applikation av fluoridlack är en enkel och snabb metod. Vid rotkaries är det av största vikt att de blottlagda rotytorna är ordentligt rena innan lackning. Därför kan professionell tandrengöring behövas.

Flossing av approximalytorna är också viktig, då risken för progression är större på dessa ytor och fluoridlack ska inte läggas i tjockt approximalt plack.

Arbetsgång

1. Professionell tandrengöring med gummikopp och milt polermedel, alternativt att patienten själv borstar tänderna. Det sistnämnda ger tillfälle att läsa av patientens förmåga att borsta rent och vid behov korrigera.
2. Approximal rengöring med för utrymmet ändamålsenligt hjälpmedel och tänk på att undvika att sårgörning av gingivan.
3. Torrläggning med bomullsrullar och luftblästring.
4. Applicering av lacket med spruta eller pensel i ett tunt lager på följande ställen:– från buccal- och lingualsidan i approximalrummet just under kontaktpunkten
   – vid fyllningsskarvar
   – utefter tandköttskanten
   – cervikalt runt tanden 
5. Lacket sitter kvar längre om det läggs i tunt lager och  0,3 – 0,5 ml lack räcker till hela bettet.
6. Inga förhållningsregler för mat och dryck  men för att maximera effekten av fluoridlacket bör tandborstning och approximal rengöring undvikas samma dag för att lacket ska få chans att avge fluorid under så lång tid som möjligt.
7. Lackningen upprepas efter 3 månader eller oftare utifrån individuellt behov.

Fluoridlackets verkningsmekanismer:

• Förhindrar upplösning (demineralisering) av tandens hårdvävnad
• Påskyndar läkning (remineralisering) av tandytan
• Reducerar syreproducerande bakteriers metaboliska aktivitet

Daglig tillförsel av fluorid kombinerat med inlagring av höga halter av fluorid är viktiga delar för att förhindra kariesprogression på rotytorna. Fluoridjoner bör finnas närvarande i vätskefasen mellan tand och plack under så stor del av dygnet som möjligt.

Fluoridlack, med hög koncentration av fluorid och lång kontakttid mellan lack och rotyta, bidrar till bildning av kalciumfluorid på ytan som verkar som en pH-reglerande fluoridreservoar då fluorid frigörs vid syraattacker vid lågt pH och för rotytan räcker det att pH-värdet sjunker till 6,2. Fria fluoridjoner kan då påverka kariesprocessens remineralisering och bakteriernas syraproduktion, effekter som gäller även för rotdentin och rotcement.

Vanligaste fluoridlackerna på den svenska marknaden:

• Duraphat (Colgate-Palmolive) 5% NaF(= 2,26% = 22 600 ppm) fluorid. Ljusgult i färgen och blir vitaktigt i kontakt med tandytan. Innehåller schellack och kolofonium. Beakta överkänslighet mot kolofonium.
• Fluor Protector (Ivoclar Vivadent) 0,9% silanfluorid (= 0,1%  =1 000 ppm) fluorid. Färglöst och innehåller etylacetat.
• Bifluorid 10 (Voco) 5% NaF (=2,26% = 22 600 ppm) fluorid och 5% CaF2. Genomskinligt och flyktigt och innehåller etylacetat.

Nyare fluoridlacker:

• Fluor Protector S (Ivoclar Vivadent) 0,77% (= 7 700 ppm) fluorid. Genomskinligt och innehåller etanol och vatten som lösningsmedel.
• Profluorid (Voco) 2,26% (= 22 600 ppm) fluorid. Genomskinligt och innehåller kolofonium. Beakta överkänslighet mot kolofonium.
• Clinpro White varnish (3M ESPE) 2,26% (= 22 600 ppm) fluorid. Innehåller kolofonium och etanol. Beakta överkänslighet mot kolofonium.

Vetenskapliga studier

• En progressionsstudie på svenska tonåringar visade att fluoridlackning var 3:e månad signifikant minskade progression av approximalkaries som en tilläggseffekt till fluoridtandkräm och fluoridsköljning.
• I en svensk studie åren 1998 till 2002 med skolbaserade Duraphat-lackningar bland 758 st 13-16-åringar minskade fluoridlackning 2-8 ggr/år signifikant kariesprogressionen på approximalytorna i ett högriskområde.
• Expertgruppen för Nationella Riktlinjer har extrapolerat resultaten från dessa studier avseende progressionsrisken och anser att dessa sammantaget ger en indikation att fluoridlackning minst 4 ggr/år har effekt för att förhindra progression av initial rotkaries.
• Duraphat är det lack som är mest dokumenterat i vetenskapliga studier med god effekt följt av Fluor Protector.
• I en systematisk översikt från 2007 avseende effekt av fluorid på rotkaries drar man slutsatsen att kompletterande fluoridbehandling utöver fluoridtandkräm kan ha preventiv och terapeutisk effekt på rotkaries.
• En dansk studie från 2008 bland institutionsbundna över 75 år visade att Duraphatlack i kombination med tandborstning 1 gång per månad utförd av tandhygienist hade god effekt på rotkaries vid risk för progression.
• Bland 1546 institutionsbundna äldre fick patienter med Duraphatlack var 3:e månad under 3 år 64% färre nya rotkariesangrepp jämfört med den grupp som endast fick munhygieninstruktion.
• En svensk studie publicerad år 2009 på vuxna med rotkaries visade att frekvent fluoridapplikation, oavsett vilken tillförselform, kan vara effektfull för att förhindra progression av initial rotkaries.
• Vid genomgång av vetenskapliga studier om rotkaries publicerad 2013 fann författarna att bästa valet för att minska risken för progression av rotkaries var att på tandklinik applicera Duraphatlack var 3:e månad.
• Ny studie visar att noggrann plackkontroll är oerhört viktigt innan fluoridlackning för att påskynda remineralisering av rotkariesangrepp hos patienter med xerostomi.
• En studie på patienter med xerostomi publicerad 2021 visade att fluoridlack med eller utan tillägg av kalcium och fosfat hade förmåga att få icke kaviterade rotkariesangrepp att stanna upp jämfört med redan kaviterade läsioner.

Negativa effekter

Vetenskapliga studier och praxis har visat att fluoridlackning är en säker behandlingsform och inga akuta toxiska reaktioner har rapporterats. Detta beror på att:

• plasmanivåer av fluorid långt under toxisk nivå uppmättes efter fluoridlackning på barn.
• fluorid i lack absorberas långsammare än fluorid från tabletter och tandkräm, vilket troligtvis beror på lackets låga vattenlöslighet.
• stor del av fluorid i lacket absorberas inte i passage genom kroppen utan utsöndras via avföringen.
• mycket små mängder av lack används.

Nationella riktlinjer 2021

Referenser

Almquist H. Studies on root hard-tissue demineralization and remineralization measured by 125 absorption (thesis). Stockholm: Karolinska Institutet, 1993.

Bratthall D, Hansel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996;104:416-22.

Burt BA, Pai S. Sugar consumption and caries risk: A systematic review. J Dent Educ 2001;65:1017-23.

Ekstrand J, Koch G, Petersson LG. Plasma fluoride concentration and urinary fluoride excretion in children following application of the fluoride-containing varnish Duraphat®. Caries Res 1980;14:185-9.

Ekstrand K, Martignon S, Holm-Pedersen P. Development and evaluation of two root caries controlling programmes for home-based frail people older than 75 years. Gerodontology 2008;25(2):67-75. doi: 10.111/j.1741-2358.2007.00200.x. Epub 2008 Jan 13.

Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B, Twetman S, Qvist V, Ellwood RP. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5,000 compared to 1,450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res 2013;47(5):391-8. doi: 10.1159/000348581. Epub 2013 Apr 9.

Featherstone JDB, Glena R, Shariati M, Shields CP. Dependence of in vitro demineralization of apatite and remineralization of dental enamel on fluoride concentration. J Dent Res 1990;69:620-5.

Fejerskov O, Kidd E. Dental caries. The disease and its clinical management. Blackwell Munksgaard, 2003. ISBN 1 -4051 -0718 -9.

Fure S. Karies hos äldre.Tandläkartidningen 2001;93(1):1-9.

Fure S, Lingström P. Evaluation of different fluoride treatments of initial root caries lesions in vivo. Oral Health Prev Dent 2009;7(2):147-54.

Gluzman R, Katz RV, Frey BJ, McGowan R. Prevention of root caries: A litterature review of primary and secondary preventive agents. Spec Care Dentist 2013;33(3):133-140. doi: 10.1111/j.1754-4505.2012.00318.x.

Heijnsbroek M, Paraskevas S, Van der Weijden GA. Fluoride interventions for root caries: a review. Oral Health Prev Dent 2007;5(2):145-52.

HänselPetersson G, Fure S, Bratthall D. Evaluation of a computer-based caries risk assessment program in an elderly group of individuals. Acta Odontol Scand 2003 Jun;61(3):164-71.

Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD002279.

Marinho VCC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art.No.: CD002279. DOI: 10.1002/14651858. CD002279.pub2.

Mascarenhas AK. Is fluoride varnish safe? Fluoride varnish can be considered a safe dental product. JADA 2021;152(5):364-8.

MobergSköld U, Petersson LG, Lith A, Birkhed D. Effect of school-based fluoride varnish programmes on approximal caries in adolescents from different caries risk areas. Caries Res 2005;39(4):273-9.

Modéer T, Twetman S, Bergstrand F. Three-year study of the effect of fluoride varnish (Duraphat) on proximal caries progression in teenagers. Scand J Dent Res 1984;92:400-7.

Nyvad B, Fejerskov O. Active root surface caries converted into inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J Dent Res 1986;94:281-4.

Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H, Norlund A, Holm AK, Nordenram G, Lagerlöf F, Söder B, Källestål C, Mejàre I, Axelsson S, Lingström P. Professional fluoride varnish treatment for caries control: a systematic review of clinical trials. Acta Odontol Scand 2004;62:170-6.

Rölla G. On the role of calcium fluoride in the cariostatic mechanism of fluoride. Acta Odontol Scand 1988;46:341-5.

SBU. Tandförluster. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 204.ISBN 978-9185413-40-9.

Seppä L. Efficacy and safety of fluoride varnishes.CompendContinEduc Dent 1999;20:18-26.

Sleibi A, Tappuni AR, Baysan A. Reversal of root caries with casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate and fluoride varnish in xerostomia. Caries Res 2021;55:475-84.

Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. J Dent Res 2010;89(10):1086-90.

ten Cate JM. Current concepts on the theories of the mechanism of action of fluoride. Acta Odontol Scand 1999;57:325-9.

Ögaard B. CaF2 formation: cariostatic properties and factors of enhancing the effect. Caries Res 2001;35(suppl 1):40-44.