Kariesdetektion, tilläggsmetoder

BAKGRUND

De vanligaste metoderna vid kariesregistrering och kariesdiagnostik är:

• visuell undersökning, inspektion med blotta ögat
• taktil undersökning, användning av en sond
• kompletterande röntgenundersökning

För att behandla karies är det mycket viktigt att kunna särskilja mellan angrepp i behov av reparativ vård från sådana som kan behandlas förebyggande.

Att under den kliniska undersökningen använda en vass undersökningssond vid kariesregistrering är numera starkt ifrågasatt och rekommendationerna är att använda sonden med stor försiktighet utan tryck eller inte alls.

Studier visar att en visuell kariesregistrering utförd med god belysning, optimal torrläggning och utan användande av sond uppvisar lika eller högre grad av tillförlitlighet i jämförelse med användande av sond [1, 2].

Sondering har även visat sig kunna ge irreversibla skador på tandhårdvävnad och kan leda till att ett initialt kariesangrepp med möjlighet till remineralisering skadas och blir mer tillgängligt för en fortsatt kariesprogression [3-5]. Risken att med sond överföra kariogena mikroorganismer från en yta till en annan har också diskuterats [6, 7]. Världshälsoorganisationen, WHO, rekommenderar istället användandet av en rundändad sond, s k ficksond, vid klinisk kariesregistrering [8, 9].

Då man letar efter kariesangrepp eller vill följa ett kariesangrepps utveckling över tid ska man därför rekommendera att genomföra kariesundersökningen under optimalt ljus och god torrläggning, att undvika tryck i gropar och fissurer med vass sond.

De rutinmässiga röntgenundersökningarna har ifrågasatts på grund av den begränsade information som kan utläsas om angreppets kavitering, samtidigt som undersökningen innebär strålning, och därför endast ska utföras på indikation.

Man kan också som alternativ till röntgenbilder i vissa fall komplettera kariesundersökningen med mer avancerade och icke-invasiva detektionsmetoder. Dessa tilläggsmetoder kan erbjuda objektiva, kvantitativa och tillförlitliga data och skulle kunna verka som stöd i beslutsprocessen; borra eller inte borra?

Kariesskadan uppstår

Vid en ogynnsam oral vätskemiljö strömmar kalcium, fosfat och hydroxidjoner ut ur tandhårdvävnaden. Sker detta tillräckligt ofta resulterar det i en mineralförlust och emaljstrukturen rasar samman. På en subklinisk nivå fylls denna porositet i tandsubstansen med vatten, bakterier och proteiner. En initial kariesskada har uppstått (bild 1).
Den tidiga kariesskadan, sett i vanligt ljus, resulterar i en ökad ljusspridning i kariesangreppet och upplevs som ett opakt, kritaktigt vitt utseende sett med blotta ögat. Därför benämns ibland ett initial kariesangreppet för kritkaries (bild 2).

Bild 1. Initialkariesangepp, sett histologiskt. Svärtningen på bilden är den porositet som uppstår vid mineralförlust strax under den till synes intakta yttre ytan.

Bild 2. Initialt kariesangrepp, sett kliniskt.

Optiskt baserade kariesdiagnostiska metoder

Optiska kariesdetektionsmetoder är baserade på observationer gjorda när ljus med olika våglängder belyser och interagerar med tanden. Våglängder av intresse för dessa metoder ligger oftast inom våglängdsområdet 400-1500 nm (Bild 3).

Bild 3. Elektromagnetiska spektra. Vi finner korta, energirika våglängder med kraftiga och hälsovådliga fotonpaket i den nedre delen av spektret. Det synliga och ofarliga ljuset från 400 nm till 700 nm och strax däröver.
De fortsättningsvis icke-hälsovådliga våglängderna finns inom det nära infraröda (NIR) och infraröda (IR) spektret.

Om man belyser tandhårdvävnaden med ljus med olika våglängder uppstår flera effekter (Bild 4):

Bild 4. Ljus kan interagera med tandhårdvävnad genom a) reflektion; b) scattering, ljuset tränger in i tanden och sprids i olika riktningar; c) transmission, ljuset går obrutet genom tanden; d) absorption, ljuset tränger in en bit och övergår till t ex värme; och e) absorption med fluorescens.

Tilläggsmetoder vid kariesdetektion

• FOTI, fiberoptisk transillumination/ljusgenomlysning
• DiFOTI, digital fiberoptisk transillumination/ljusgenomlysning
• DIAGNOcam, NIR transillumination/ljusgenomlysning
• DIAGNOdent, laser-inducerad fluorescens
• QLF, kvantitativ ljus-inducerad fluorescens
• ECM, elektrisk impedans

FOTI, DiFOTI och DIAGNOcam, hur uppstår bilden?

Med hjälp av fiberoptik kan ljus (FOTI– och DiFOTI– med vitt, synligt ljus och DIAGNOcam med NIR-ljus) koncentreras och användas för genomlysning av tändernas tuggyta och kontaktområde. Ett demineraliserat område på en tand, d v s en kariesskada, syns som en mörk fläck. Metoden ger ett kvalitativt svar, karies eller inte karies, och kan användas som ett komplement till visuell-taktil undersökning.
DiFOTI- och DIAGNOcam– instrumenten bygger på samma princip som FOTI, men metoderna innefattar också en digital mikrovideokamera vilket möjliggör att bilden kan sparas och användas vid nästa undersökningstillfälle för jämförelse (Bild 5).

Metoderna är användarvänliga men det behövs träning för att tolka skuggor som framträder i bilden.

Bild 5. Approximalt kariesangrepp vid genomlysning med DIAGNOcam-instrumentet (KaVo).

DIAGNOdent

Kariös vävnad avger fluorescens när den bestrålas med en viss ljusvåglängd, i det här fallet 655 nm. Hur fluorescensen uppkommer är fortfarande oklart, men porfyriner, d v s organiska biprodukter från den orala mikrofloran, tros ha en viktig betydelse.
Ljuset som belyser kariesangreppet absorberas av både organiskt och oorganiskt material i tanden. Fluorescensen som uppstår i det nära infraröda området fångas upp och intensiteten av fluorescensen presenteras på en display som ett numeriskt värde mellan 0-99, vilket ska indikera kariesangreppets djup.

Metoden har uppvisat en stor spridning beträffande tillförlitlighet. Man bör vara medveten om att fukt, plack och missfärgning av karieslesionen kan påverka och ge upphov till ett falskt-positivt mätvärde, och bör därför identifieras och åtgärdas. Instrumentet kan dock vara en hjälp och användas vid en andra bedömning, d v s vid osäkerhet huruvida ett kariesangrepp existerar eller inte.

QLF teknologi

Förlust av tandens autofluorescens i en kariesskada, jämfört med den intakta, omkringliggande tandhårdvävnaden och dess naturliga autofluorescens, kan mätas och kvantifieras med detta instrument.

Metoden bygger på principen att olika organiska ämnen i munnen absorberar ljus med en viss våglängd och sedan avger den absorberande energin i ett annat våglängdsområde. Genom att filtrera det lysande ljuset erhålls en fluorescerande eller QLFTM bild. I dessa bilder visas demineraliserade områden som mörka fläckar, där förlust av fluorecens korrelerar med tandytans mineralförlust. Områden täckta med porfyriner, genererade av (anaerob) kariogen bakteriell aktivitet, visar stark röd/orange färg. Dessa effekter kan observeras visuellt, analyseras och kvantifieras av den egna programvaran och dokumenteras digitalt

Bild 6. Qraycam Pro^TM

ECM

Då en elektrisk ström leds genom frisk tandhårdvävnad uppstår ett högt elektriskt motstånd och strömmen leds därmed dåligt. I karierad tandvävnad leds elektrisk ström bättre eftersom kariesangreppet består av en porositet fylld med vatten, bakterier och proteiner. De elektriska metoderna har inte uppvisat några biverkningar.

En svag växelström utgår från en huvudenhet till en sond som placeras mot tandytan. Patienten håller samtidigt en metallstav i handen, som är ansluten till huvudenheten, för att sluta den mycket svaga växelströmkretsen genom patienten. Instrumentet visar ett värde mellan -1 och +12 beroende på kariesskadans omfattning. Ju lägre värde som visas desto friskare tand.

En risk med ECM har visat sig vara överregistrering av karies med onödig fyllningsterapi som följd. Metoden är även tidskrävande och används därför främst inom forskning.

SAMMANFATTNING

Det är komplicerat att diagnostisera karies korrekt. Enligt Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) så missar man 25–50 % av all dentinkaries på ocklusala tandytor när de traditionella kariesdiagnostiska metoderna (10). Det finns därför behov av objektiva, tillförlitliga metoder som kan verka som stöd i beslutsprocessen för om invasiv eller icke-invasiv terapi ska väljas.

Dessutom skulle kvantitativa data på utfallet för en vald preventionsmodell, mätt över tid, även ge en ökad flexibilitet för klinikern att snabbt anpassa behandlingen efter den enskilda patientens behov och förutsättningar – ju tidigare man identifierar karies och sätter in preventiva åtgärder, desto större möjlighet finns det att avstanna kariesprogressionen.

I den kliniska vardagen, liksom för forskningsändamål finns behov av känsliga, kliniskt tillämpbara metoder för tidig detektion och kvantifiering av kariesskadans omfattning. Traditionella metoder för kariesregistrering, vilka urskiljer lesioner i få steg (frisk – karies i emalj – karies i dentin) är knappast kliniskt ändamålsenliga, och är dessutom föråldrade när det gäller forskning avseende detektion av små förändringar i tandens mineralinnehåll.

REFERENSER

1. Ismail AI: Visual and visuo-tactile detection of dental caries. J Dent Res 2004;83 (spec iss C):56–66.
2. Lussi A: Validity of diagnostic and treatment decisions of fissure caries. Caries Res 1991;25:296–303.
3. Ekstrand K, Qvist V, Thylstrup A: Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987;21:368–374.
4. Kühnisch J, Dietz W, Stösser L, Hickel R, Heinrich-Weltzien R: Effects of dental probing on occlusal surfaces – a scanning electron microscopy evaluation.Caries Res 2007;41:43–48.
5. Yassin OM: In vitro studies of the effect of a dental explorer on the formation of an artificial carious lesion. ASDC J Dent Child 1995;62:111–117.
6. Loesche WJ, Svanberg ML, Pape HR: Intraoral transmission of Streptococcus mutans by a dental explorer. J Dent Res 1979;58:1765–1770.
7. 1: Bergman G, Lindén LA. The action of the explorer on incipient caries. Sven. Tandlak Tidskr. 1969 Oct;62(10):629-34. 
8. World Health Organization: Oral Health Surveys: Basic Methods. Geneva, WHO, 1997, pp 41–42.
9. Pitts et al., 2014. ICCMS™ Guide for Practitioners and Educators
10. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. 2007;188:83-84