Kariologisk riskbedömning

INLEDNING

Kariologisk riskbedömning, d.v.s. identifiering av individer med risk att utveckla en eller flera kariesskador, är ett viktigt inslag i klinikens dagliga verksamhet. Samtidigt är det även önskvärt att identifiera varje enskild individ med lägre risk att utveckla kariessjukdom. Den kariologiska riskbedömningen, som följer av en kariesdiagnos, ligger dels till grund för beslut om vilken prevention/intervention och behandling patienten är i behov av, dels för att bestämma lämpligt tidsintervall till nästa klinikkontakt.

För varje enskild patient är det viktigt att beakta och kunna besvara följande frågor:

• Har patienten en pågående kariessjukdom?
• Vilka är i så fall orsakerna och kan dessa åtgärdas?
• Om någon orsaksfaktor inte kan åtgärdas, kan dessa skadliga effekter motverkas på något annat sätt?

• Finns det risk för kariessjukdom framöver?
• Vilka är frisk- respektive riskfaktorerna?
• Vilka åtgärder krävs för att eliminera eller minska risken?

Med tanke på kariessjukdomens multifaktoriella karaktär är det lämpligt att tänka i banorna:

• Vilka är angreppsfaktorerna – vad är det som driver demineraliseringen av tandytor?
• Vilka är försvarsfaktorerna – vad är det som motverkar angreppsfaktorerna och hur effektiv är remineraliseringen?

VAD ÄR KARIESRISK?

Risk kan definieras som sannolikheten att en oönskad händelse kommer att inträffa inom en viss specificerad tidsperiod. En patients kariesrisk är en förutsägelse/prognos för sannolikheten att en eller flera kariesskador kommer att utvecklas eller progrediera under en given tid, förutsatt att individen är fortsatt exponerad för de riskfaktorer som utgör underlag för bedömningen.

SYFTE – VARFÖR BEDÖMER VI KARIESRISK?

Kariesriskbedömning görs för att fastställa patientens risk att utveckla karies med avsikt att ge patienten rätt anpassade, individuella råd och rikta den förebyggande behandlingen. Processen innebär att man utreder kända orsaksfaktorer/indikatorer, kariesincidens samt kariesprevalens. Dessa faktorer vägs samman med de data som framkommit vid anamnesen och den kliniska undersökningen för att sedan kunna göra en riskanalys och komma fram till vilken riskgrupp patienten ska placeras i. Kariologisk riskbedömning och orsaksutredning pekar ut de viktigaste faktorerna och ökar chansen för att behandlare och patient ska nå goda resultat.

Det är av stor vikt att ha en kariologisk riskbedömning som utgångspunkt för all behandling. Riskbedömningen ligger till grund för såväl terapiplan som revisionsintervall, d.v.s. fastställande av tidpunkt för nästa undersökning och för planering av bästa effektiva omhändertagandenivå (tandläkare/tandhygienist). För att kunna utvärdera effekten av behandlingen sker en förnyad riskbedömning vid uppföljning eller ny undersökning. Det övergripande syftet med att riskbedöma våra patienter är att förhindra sjukdomsutveckling eller progression av skador och att patienterna, i förlängningen, förblir friska eller blir friskare.

VILKA FAKTORER BEAKTAS VID BEDÖMNING AV KARIESRISK?

Vid bedömning av kariesrisk analyseras ett antal olika ”frisk- och riskfaktorer”.
Riskrelaterade faktorer kan delas in i två grupper, direkta och indirekta faktorer:

• Faktorer som är direkt involverade i kariesprocessen, antingen som angrepps- eller försvarsfaktorer, på en tandyta där en karieslesion kan uppstå. Till denna grupp hör, på angrepps-sidan, det dentala placket (biofilmen) med närvaro av olika mikroorganismer samt socker och andra kolhydrater. På försvarssidan finns t.ex. olika salivfaktorer och närvaron av fluor. Detta är nyckelfaktorer som alla interagerar, och som avgör om en karieslesion kommer att uppstå eller inte.
• Faktorer som är relaterade till uppkomsten av karies utan att direkt delta i framkallandet av karieslesionen. Till denna grupp hör t.ex. socioekonomiska och kulturella faktorer, inställning till tandhälsa och tandvård, utbildning, kunskap, tandvårdsrädsla och tidigare kariesutveckling. Sådana faktorer kallas ”indikatorer” för kariesrisk, men medverkar således inte direkt i det biokemiska skeendet vid bildandet av en kavitet.

NÄR BEDÖMER VI KARIESRISKEN?

Riskbedömningen görs på alla patienter i alla åldrar och utförs regelbundet av behandlande tandläkare/tandhygienist vid undersökningstillfället. Utfallet noteras i journalen. Vissa patientgrupper löper större risk att utveckla karies. Om det framkommer att det av t.ex. medicinska, odontologiska eller sociala skäl föreligger ökad risk för karies bör dessa patientgrupper riskbedömas mer frekvent.
Exempel på sådana grupper är patienter med:

• Nedsatt salivsekretion på grund av t.ex. strålningsbehandling mot huvud-halsregionen eller som läkemedelsbiverkan.
• Systemiska sjukdomar och/eller funktionsnedsättning.
• Ätstörningar.
• Förestående ortodontibehandling.
• Förestående större protetiska rekonstruktioner.

HUR BEDÖMER VI KARIESRISKEN?

För att fastställa om och i vilken utsträckning en patient har aktiv kariessjukdom, eller löper risk att utveckla sjukdom, görs en riskanalys och en orsaksutredning. En orsaksutredning görs alltid på alla patienter, men kan vara mer eller mindre omfattande. Kunskap om faktorerna behövs för att man ska kunna bestämma den aktuella kariesrisken för patienten. Vilken eller vilka av dessa faktorer som är viktigast varierar. Olika kombinationer av faktorer ger olika riskutfall för varje patient.

De flesta studier som avser prediktion av kariessjukdom använder sig av modeller med en eller flera variabler (riskfaktorer/riskindikatorer). För att vara användbar i praktiken bör en bra modell för riskbedömning vara enkel och förståelig för behandlare och patient, samt fungera som ett hjälpmedel vid beslutsfattande. Ett antal kariesetiologiska faktorer som berör patienten samlas in och ett brett beslutsunderlag, d.v.s. modeller/system med flera variabler har visat sig vara mer tillförlitliga.

Det finns ett flertal system för riskbedömning inom tandvården, t.ex. Beslutsstöd R2 och Datorstödd Riskbedömning Effica. Dessa system omfattar förutom bedömning av risk för karies även risk för att utveckla parodontit samt allmän och teknisk risk. Cariogram är ett datorbaserat riskbedömningsprogram som belyser en individs kariesrisk och samtidigt olika orsaksfaktorers tänkbara inverkan på denna risk. Analysen baseras på data om bl.a. patientens kariesrelaterade sjukdomar, kostvanor, munhygienvanor, fluoranvändning, bakteriesammansättning och salivfunktion. Cariogrammet kan vara ett hjälpmedel vid den kariologiska riskbedömningen och även fungera som ett pedagogiskt verktyg i kommunikationen med patienten. Cariogrammet väger samman de data som lagts in och visar den aktuella kariesrisken som ett cirkeldiagram. Patientens riskprofil uttrycks som ”Chansen att undvika karies” under den närmaste framtiden.

Cariogram® är ett hjälpmedel som ger en pedagogisk sammanfattning av patientens kariesrisk och kan användas för att med patienten diskutera vilka åtgärder som kan/bör sättas in. Programmet kan laddas ned från:

Cariogram

HUR BRA KAN VI FÖRUTSÄGA KARIES?

Riskbedömning och orsaksutredning baseras på den odontologiska, medicinska och sociala anamnesen kompletterad med klinisk undersökning och ligger till grund för såväl terapiplanering som fastställande av revisionsintervall. Vid den kariologiska riskbedömningen väger vi samman de riskfaktorer och riskindikatorer som framkommit.

Kariessjukdomen i Sverige är idag snedfördelad såtillvida att majoriteten av patienterna har god tandhälsa. Karies utvecklas långsamt hos de flesta individer och processen kan, med anpassade, individuella råd och förebyggande behandling, i många fall avstanna. Det är en utmaning att på ett effektivt sätt identifiera individer med risk för att utveckla karies. Systematiska översikter över det vetenskapliga underlaget avseende riskbedömning och prevention gjorda av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), visar att vårt kunskapsläge är otillräckligt. SBU-rapporten ”Karies-diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling” (2007) slår fast att tidigare förekomst av karies är den enskilt bästa prediktorn hos såväl förskolebarn som skolbarn och ungdomar. Hos förskolebarn ökar den prediktiva förmågan om modeller med flera prediktorer används. Nackdelen med denna slutsats är att kariessjukdomen redan är manifesterad. Vi vill även kunna identifiera de idag friska individerna som i framtiden löper risk att utveckla karies. Här behövs det fler prospektiva, longitudinella studier. SBU konstaterar att ”eftersom förmågan att identifiera riskindivider är begränsad, kan man ifrågasätta effektiviteten av preventiva insatser riktade mot dessa individer”, men tillägger att ”samtidigt kan det ifrågasättas om det är etiskt att avstå från sådana insatser, eftersom man inte kan utesluta att åtgärderna har en kariesförebyggande effekt hos den enskilda individen”.

Konklusion:

• Riskbedömning bör utföras regelbundet på alla patienter.
• Riskbedömningen bör vara kopplad till individuellt anpassad förebyggande vård och recall-intervall.
• Riskbedömningsmodeller med flera variabler är mer tillförlitliga än enskilda prediktorer.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Att förebygga karies. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 161- Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2002.

Cagetti MG, Bontà G, Cocco F, Lingstrom P, Strohmenger L, Campus G. Are standardized caries risk assessment models effective in assessing actual caries status and future caries increment? A systematic review. BMC Oral Health. 2018 Jul 16;18(1):123.

Campus G, Cagetti MG, Sale S, Carta G, Lingström P. Cariogram validity in schoolchildren: a two-year follow-up study. Caries Res 2012;46:16-22.

Gao XL, Hsu CY, Xu Y et al. Building caries risk assessment models for children. J Dent Res 2010;89:637-43.

Hansson BO, Ericson D. Karies-sjukdom och hål. 3nd ed. Stockholm: Gothia; 2014.

Holgerson PL, Twetman S, Stecksèn-Blicks C. Validation of an age-modified caries risk assessment program (Cariogram) in preschool children. Acta Odontol Scand 2009;67:106-12.

Hänsel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Evaluation of a computer program for caries risk assessment in schoolchildren. Caries Res 2002;36:327-40.

Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 188 – Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2007.

Mejàre I, Axelsson S, Dahlén G et al. Caries risk assessment. A systematic review. Acta Odontol Scand 2014;72:81-91.

Riley JL 3rd, Qvist V, Fellows JL et al. Dentists’ use of caries risk assessment in children: findings from the Dental Practice-Based Research Network. Gen Dent 2010;58:230-4.

Sarmadi R, Gabre P, Gahnberg L. Strategies for caries risk assessment in children and adolescents at public dental clinics in a Swedish county. Int J Paediatr Dent 2009;19:135-40.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvården 2022. http://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer

Su N, Lagerweij MD, van der Heijden GJMG. Assessment of predictive performance of caries risk assessment models based on a systematic review and meta-analysis. J Dent. 2021 Jul;110:103664.

Söderström U, Johansson I, Sunnegårdh-Grönberg K1. A retrospective analysis of caries treatment and development in relation to assessed caries risk in an adult population in Sweden. BMC Oral Health. 2014 Oct 17;14:126. doi: 10.1186/1472-6831-14-126.

Tellez M, Gomez J, Pretty I et al. Evidence on existing caries risk assessment systems: are they predictive of future caries? Community Dent Oral Epidemiol 2012 Sep 15. doi: 10.1111/cdoe.12003

Tellez M, Gomez J, Pretty I, Ellwood R, Ismail A. Evidence on existing caries risk assessment systems: are they predictive of future caries? Community Dent Oral Epidemiol. 2013;41:67–78.

Twetman S and Fontana M. Patient caries risk assessment. Monogr Oral Sci. Basel, Karger, 2009, vol 21, pp 91–101.

Twetman S, Fontana M, Featherstone JD. Caries risk assessment – can we achieve consensus? Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:64-70.

Twetman S. Caries risk assessment in children: how accurate are we? Eur Arch Paediatr Dent. 2016 Feb;17(1):27-32.