Probiotika och karies

INLEDNING

Karies är en av världens vanligaste sjukdomar och man beräknar att omkring 3,5 miljarder människor på jorden har obehandlad karies. Karies orsakas visserligen av bakterier men är ingen klassisk infektionssjukdom utan betecknas som en icke överförbar (smittsam) sjukdom (eng: non-communicable disease).

Den orala biofilmen (placket) innehåller normalt många olika typer av bakterier i en funktionell balans (symbios) som har en skyddande verkan. När biofilmen stressas genom överkonsumtion av socker gynnas växten av syra-toleranta bakterier på bekostnad av de mer syra-känsliga stammarna. På så vis får man ett skifte i den orala biofilmen med minskad mångfald och en obalans i sammansättningen (dysbios) som kan leda till karies. Om fluorid finns närvarande i biofilmen i munnen går detta skifte trögare och kariesprocessen motverkas eller bromsas.

Ett annat sätt att påverka balansen i den orala miljön och upprätthålla mångfalden kan vara att regelbundet konsumera ”goda” bakterier eller probiotika. Ordet kommer från grekiskan och betyder ”för livet”. Det finns tre viktiga krav som måste uppfyllas:

1) bakterierna måste vara levande och säkra ur medicinsk synpunkt
2) de ska kunna överleva i en sur miljö
3) de ska vara ”nyttiga” för människan.

De vanligaste probiotiska bakterierna tillhör släktena Laktobacillus och Bifidobakterium som utgör en del av den normala humanfloran (Tabell 1).
Vissa bakteriestammar är mer undersökta än andra och effekterna från en probiotisk stam kan inte alltid generaliseras till en annan.

Probiotika betraktas inte som läkemedel utan klassas som kosttillskott. Det innebär att producenterna inte får påstå eller ange några specifika hälsoeffekter av probiotiska bakterier i reklam eller annan kommunikation riktad direkt till konsumenter. De vanligaste produkterna med levande probiotiska bakterier är tabletter, kapslar, yoghurt och fruktdryck. Eftersom marknaden inte är strikt kontrollerad bör man välja att köpa probiotiska produkter från välrenommerade tillverkare och detaljister.

Tabell 1. Exempel på probiotiska bakterier som studerats i samband med oral hälsa

VERKNINGSMEKANISMER

De exakta verkningsmekanismerna är inte fullständigt kända men man anser att probiotiska bakterier dels kan agera direkt (lokalt) i munhålan och dels indirekt (systemiskt) via immunförsvaret.

Den lokala effekten i munhålan inbegriper bindning till biofilmen, bakteriell hämning av antagonister och produktion av antibakteriella toxiner. De indirekta effekterna aktiverar och stimulerar immunförsvaret i huvudsak via tarmarna. Immunoglobuliner (IgA) och cytokiner når munhålan via saliv och gingivalvätska.

De medicinska effekterna vid diarré, tarmbesvär orsakade av antibiotika, IBS, astma och atopiska eksem får anses väl dokumenterade i systematiska litteraturöversikter. Dessutom kan förekomsten av svamp och underlivsbesvär lindras.

Det finns inga rapporter om allvarliga biverkningar eller andra oönskade effekter vid normal konsumtion av probiotika. Farhågor har framförts att ett regelbundet intag av mjölksyra-producerande bakterier skulle kunna öka kariesrisken och kariesaktiviteten hos patienter med öppna kaviteter men hitintills har inga studier kunnat påvisa att så är fallet.

PROBIOTIKA OCH KARIES

Inom odontologin har probiotika använts till att förebygga och behandla karies, gingivit, parodontit, svampinfektioner och dålig andedräkt.

Avseende karies har de flesta studierna använt sig av någon form av ”surrogatmått”. Sålunda finns det ett stort antal undersökningar som har visat att 2-4 veckors intag av probiotiska bakterier minskar förekomsten av kariesassocierade mutansstreptokocker i plack och saliv. En studie har också visat att sammansättningen av det orala mikrobiomet kan förändras till det bättre efter intag av probiotiska laktobaciller.

Om man ser till initiala och manifesta kariesangrepp som utfallsmått finns det sju studier på förskolebarn från Sverige, Finland och Chile (Figur 1).

Figur 1. Den kariesförebyggande effekten efter intag av probiotiska bakterier hos förskolebarn. Staplarna visar effekten i primära tänder i jämförelse med placebo, uttryck i procent (eng: prevented fraction). Skillnaderna i Hasslöfs och Taipeles studier var inte statistiskt säkerställda. Bilden bearbetad från Jørgensen et al. (2015) 

Alla undersökningarna påvisade en minskning av antalet nya kariesskador efter intag av probiotiska bakterier men skillnaden mot respektive kontrollgrupp var inte statistiskt säkerställd i två av de sju studierna.Riskreduktionen baserat på 1273 barn var 0,65 och i genomsnitt fick barnen som exponerades för probiotika 35% mindre karies i de primära tänderna. Det är värt att notera att resultaten uppnåddes i grupper av barn med hög kariesrisk och som dessutom exponerades för daglig fluortandkräm och/eller professionella fluorlackningar 2 gånger per år. Ett mycket intressant ”bifynd” i två av undersökningarna var att barnen inte bara fick mindre karies; de var dessutom mindre sjuka (färre öron- och övre luftvägsinfektioner), hade färre läkarbesök och det förskrevs mindre antibiotika till barnen i testgrupperna.

De få studier som finns på skolbarn och tonåringar från Danmark och Thailand pekar åt samma håll men det behövs fler och längre undersökningar innan man kan dra några säkra slutsatser kring probiotika och kronkaries på permanenta tänder.

Det finns en svensk studie som har utvärderat effekterna av probiotisk mjölk på rotkaries hos äldre i jämförelse med standardmjölk. Resultaten visade att dubbelt så många rotkariesangrepp kunde stoppas och återmineraliseras i testgruppen under det 15 månader långa projektet. En annan svensk studie på sköra äldre inom äldreomsorgen kunde påvisa att probiotiska sugtabletter minskade förekomsten av svamp (Candida albicans) i munhålan i jämförelse med placebo.

DOSERING

I allmänhet krävs doser på minimum 100 miljarder levande bakterier, 1 till 2 gånger dagligen, för att positiva effekter ska uppnås.
Det motsvarar 1-2 deciliter av en mejeriprodukt med probiotiska bakterier eller 1-2 tabletter, sugtabletter eller kapslar.

Doserna bygger på erfarenheter från gastrointestinal hälsa då det saknas dos-effekt studier när det gäller karies.

SAMMANFATTNING

Det finns idag ett visst vetenskapligt stöd för att probiotiska bakteriekulturer som ges regelbundet till små barn kan förbygga karies i det primära bettet.

Bevisläget för ungdomar, vuxna och äldre är otillräckligt. Det krävs därför ytterligare studier av god kvalitet med olika typer och doser av probiotiska bakteriekulturer innan några generella behandlingsrekommendationer kan utfärdas.

Framför allt saknas det i dagsläget hälsoekonomiska utvärderingar där man tar hänsyn till både potentiella orala och generella hälsovinster samt långtidsuppföljningar avseende eventuella samhällsvinster.

Referenser

Cagetti MG, Mastroberardino S, Milia E, et al. The use of probiotic strains in caries prevention: a systematic review. Nutrients 2013;5:2530-50.

Gruner D, Paris S, Schwendicke F. Probiotics for managing caries and periodontitis: Systematic review and meta-analysis. J Dent 2016;48:16-25.

Hasslöf P, West CE, Videhult FK, Brandelius C, Stecksén-Blicks C. Early intervention with probiotic Lactobacillus paracasei F19 has no long-term effect on caries experience. Caries Res 2013;47:559-65.

Hedayati-Hajikand T, Lundberg U, Eldh C, Twetman S. Effect of probiotic chewing tablets on early childhood caries–a randomized controlled trial. BMC Oral Health 2015;15:112.

Jørgensen MR, Castiblanco GA, Twetman S, Keller MK. Prevention of early childhood caries with probiotic bacteria – promising but inconsistent findings. Am J Dent 2016;29:127-31.

Kassebaum NJ, Bernabe E, Dahiya M, et al. Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. J Dent Res 2015;94:650-8.

Keller MK, Nøhr Larsen I, Karlsson L, Twetman S. Effect of tablets containing probiotic bacteria (Lactobacillus reuteri) on early caries lesions in adolescents: a pilot study. Benef Microbes 2014;5:403-7.

Kilian M, Chapple IL, Hannig M, et al. The oral microbiome – an update for oral healthcare professionals. Br Dent J 2016;221:657-66.

Kraft-Bodi E, Jørgensen MR, Keller MK, Kragelund C, Twetman S. Effect of probiotic bacteria on oral candida in frail elderly. J Dent Res 2015;94(9 Suppl):181S-6S.

Laleman I, Detailleur V, Slot DE, et al. Probiotics reduce mutans streptococci counts in humans: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2014;18:1539-52.

Marttinen A, Haukioja A, Karjalainen S, et al. Short-term consumption of probiotic lactobacilli has no effect on acid production of supragingival plaque. Clin Oral Investig 2012;16:797-803.

Näse L, Hatakka K, Savilahti E, et al. Effect of long-term consumption of a probiotic bacterium, Lactobacillus rhamnosus GG, in milk on dental caries and caries risk in children. Caries Res 2001;35:412-40.

Petersson LG, Magnusson K, Hakestam U, Baigi A, Twetman S. Reversal of primary root caries lesions after daily intake of milk supplemented with fluoride and probiotic lactobacilli in older adults. Acta Odontol Scand 2011;69:321-7.

Reid G, Younes JA, Van der Mei HC, et al. Microbiota restoration: natural and supplemented recovery of human microbial communities. Nat Rev Microbiol 2011;9:27-38.

Rodríguez G, Ruiz B, Faleiros S, et al. Probiotic compared with standard milk for high-caries children: A cluster randomized trial. J Dent Res 2016;95:402-7.

Romani Vestman N, Chen T, Lif Holgerson P, Öhman C, Johansson I. Oral Microbiota Shift after 12-Week Supplementation with Lactobacillus reuteri DSM 17938 and PTA 5289; A Randomized Control Trial. PLoS One 2015;10:e0125812.

Sanders ME. Probiotics: definition, sources, selection, and uses. Clin Infect Dis 2008;46(Suppl 2):S58-61.

Stecksén-Blicks C, Sjöström I, Twetman S. Effect of long-term consumption of milk supplemented with probiotic lactobacilli and fluoride on dental caries and general health in preschool children: a cluster-randomized study. Caries Res 2009;43:374-81.

Stensson M, Koch G, Coric S, et al. Oral administration of Lactobacillus reuteri during the first year of life reduces caries prevalence in the primary dentition at 9 years of age. Caries Res 2014;48:111-7.

Taipale T, Pienihäkkinen K, Alanen P, Jokela J, Söderling E. Administration of Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 in early childhood: a post-trial effect on caries occurrence at four years of age. Caries Res 2013;47:364-72.

Teanpaisan R, Piwat S, Tianviwat S, Sophatha B, Kampoo T. Effect of long-term consumption of Lactobacillus paracasei SD1 on reducing mutans streptococci and caries risk: A randomized placebo-controlled trial. Dent J 2015;3:43-54.

Wattanarat O, Makeudom A, Sastraruji T, et al. Enhancement of salivary human neutrophil peptide 1-3 levels by probiotic supplementation. BMC Oral Health 2015;15:19.