Salivdiagnostik

BAKGRUND

Salivens mängd och sammansättning varierar intra- och interindividuellt (1). Dess mängd och komposition påverkar risken att utveckla olika orala patologiska tillstånd, inklusive karies, erosioner och oral candidos, och spelar stor roll för patientens egenupplevda orala komfort samt inverkar även på livskvalitén i stort.

Saliven produceras av tre pariga majora salivkörtlar; glandula parotis, glandula sublingualis och glandula submandibularis, samt ett stort antal minora accessoriska salivkörtlar. Man skiljer vanligen på körtelsaliv och blandsaliv. Körtelsaliv är den saliv som bildas av acini-celler i salivkörtlarna och består av vatten (>99%), proteiner och elektrolyter. Blandsaliv innehåller förutom dessa ämnen även bakterier, leukocyter och avstötta epitelceller som härstammar från passagen genom utförsgångarna samt från den orala miljön.

Den stimulerade saliven, vars sekretionsmängd kan vara tio gånger större än den för vilosaliv, produceras till största delen av gl. parotis, men även gl. submandibularis och gl. sublingualis samt de små accessoriska körtlarna bidrar till den totala mängden. Produktionen styrs till stor del av mekanoreceptorer som reagerar vid tuggning, men också av smak och doft. Man har visat att personer som förtär en lättflytande kost uppvisar en reducerad sekretion av stimulerad saliv (2, 3) samt att det finns ett positivt samband mellan intag av hård föda, förekomst av uppmätt ökad bitstyrka och ökad stimulerad salivsekretion (4, 5). Den ostimulerade saliven produceras främst av gl. submandibularis och gl. sublingualis. Eftersom kompositionen av den saliv som produceras i de olika körtlarna skiljer sig åt så kommer den stimulerade och ostimulerade saliven skilja sig gällande viskositet och övriga egenskaper.

Gl. parotis producerar den lättflytande serösa saliven som är viktig för oral clearance och buffring av syror. Den innehåller hög halt amylas och elektrolyter, vilket bland annat medverkar i nedbrytningen av stärkelse, har antimikrobiella egenskaper och gynnar remineralisation. Gl. sublingualis, gl. submandibularis och de minora körtlarna producerar den mukösa, trögflytande saliven vars främsta uppgift är att smörja slemhinnor och tänder samt därmed bidra till komfort och skydda slemhinnor (6).

Människan har ett grundflöde av saliv som påverkas av flera faktorer såsom dygnsrytm, årstid, sjukdomar och medicinering. Även anatomiska och fysiologiska faktorer kan påverka salivsekretionen. Med åldern ses ofta en reducering av salivsekretionen, och då framförallt gällande salivproduktionen från gl. submandibularis och gl. sublingualis (1). Ett friskt fysiologiskt åldrande behöver inte med automatik leda till nedsatt salivsekretion.

Det finns flera metoder att mäta salivsekretionen, men i detta dokument kommer den vanligaste metoden som är enkel att utföra i kliniken att beskrivas. Dessutom presenteras metodiken för buffringstest och kvantitativ mätning av kariogena bakterier i saliv.

ETIOLOGI/INDIKATION

De vanligaste orsakerna till nedsatt salivsekretion är

• Biverkan vid medicinering
• Patologiska tillstånd (allmänmedicinska och lokala)
• Som biverkning efter cytostatikabehandling

För mer information, se faktablad om Muntorrhet

Salivdiagnostik är intressant att utföra på alla kariespatienter, men specifikt på de som inte svarat på tidigare behandling eller där sjukdomsorsak inte kunnat fastslås.

Indikationer på salivanalys omfattar, men är inte begränsade till

• Utredning av xerostomi
• Utredning av misstänkt hyposalivation
• Utredning av kariessjukdom
• Utredning av erosionssjukdom
• Berättigandefrågan gällande STB (särskilt tandvårdsbidrag)

UTREDNING

Status

En intraoral undersökning kan ibland hos patienter med låg vilo- och stimulerad saliv avslöja tecken på hyposalivation. Tecken på detta kan vara torra och spruckna läppar, skumbildning, att undersökningsspegeln fastnar i slemhinnan, fissurerad tunga, generell rodnad i slemhinnan, karies, dental erosion, förlängd sårläkning, tungsveda och oral candidos. Observera att flera av dessa symtom också kan vara tecken på annan patologi som bör utredas vidare. Många individer med hyposalivation uppvisar få eller inga kliniska tecken.

SALIVSEKRETIONSMÄTNING – SIALOMETRI

Provtagningsmaterial för salivinsamling

• Graderat mätglas (10 ml)
• Tratt
• Paraffin
• Tidtagarur

INFÖR SALIVPROVTAGNING

• Patienten ska rådas att inte äta, dricka, röka, borsta tänderna eller tugga tuggummi minst en timme före salivprovtagning
• Användning av antibiotika, eller intraorala klorhexidinprodukter regelbundet de närmaste 4 veckorna före prov för mikrobiologisk analys påverkar svaret vilket då inte är tillförlitligt.
• Ska både vilosekretion och stimulerad sekretion tas vid samma tillfälle genomförs vilosekretionsmätning först.

Sekretionsmätning vilosaliv

Genomförande och avläsning

• Patienten får inta en avslappnad framåtlutad position (”kuskställning”).
• Patienten sväljer den saliv som finns i munnen före tidtagningen startar.
• Patienten ska sitta tyst och avslappnad utan ansiktsrörelser i den framåtlutade ställningen och låta saliven passivt, utan tung- eller läpprörelser och utan att något sväljs, droppa genom en tratt ner i ett mätglas. Tratten vilas mot huden på underläppen, läpparna är lätt åtskilda och näsandning rekommenderas.
• Efter 15 minuter får patienten en gång aktivt spotta ut den saliv som finns i munnen.
• Volymen (klar vätska utan skumbildning) avläses och sekretionshastigheten beräknas (ml/min).
  Det kan vara svårt för patienten att utföra testet och aktivering av salivkörtlarna påverkar resultatet vilket då ej är tillförlitligt. Om patienten har aktiverat salivkörtlarna blir den uppmätta saliven ofta grumlig och skummig.

Sekretionsmätning stimulerad saliv

Genomförande och avläsning

• Patienten får tugga på en paraffinbit tills den blir mjuk och homogen. Om paraffinbiten är hård kan den värmas under varmt vatten innan provtagningen börjar.
• Därefter ska patienten svälja den saliv som finns i munnen och tidtagningen börjar.
• Under 5 minuter (vid hög eller låg salivsekretion gäller att minst 3 min eller minst 3 ml ska insamlas) tuggar patienten i jämn takt omväxlande på höger och vänster sida varvid saliven fortlöpande samlas upp i ett graderat mätglas.
• Vanligen ses i provröret rikligt med skum, men volymen av denna är liten och kan negligeras vid avläsning.
• Mängd saliv avläses och sekretionshastigheten beräknas (ml/min)

Uppsamlingen bör pågå minst två minuter för att undvika mätfel.

Bedömning av provsvar sekretionsmätning

ANALYS AV BUFFRINGSKAPACITET

Mätning av buffringskapacitet på laboratorium

Analys av buffringskapaciteten kan utföras genom att man till laboratorium lämnar insamlad stimulerad saliv i ett kylt provrör övertäckt med parafilm.

Chairside buffringstest

När analys av buffringskapaciteten i saliv utförs på kliniken används speciella teststickor (indikatorstrips). Instruktioner från fabrikanten följs. Oftast bedöms färgomslag som motsvarar ett visst pH-intervall.

KVANTIFIERNG AV MUTANSSTREPTOKOCKER OCH LAKTOBACILLER I SALIV

Kvalitativ mätning av kariogena bakterier på laboratorium

Bestämning av mutansstreptokocker och laktobaciller kan göras i stimulerad saliv. På mikrobiologiskt laboratorium homogeniseras och späds salivprovet, varefter en liten mängd av lämpliga spädningar odlas ut på selektiva substrat. I allmänhet sker odling av mutansstreptokocker på MSB-agar (mitis salivarius-agar som innehåller sackaros och bacitracin), medan laktobaciller vanligen odlas på Rogosa’s selektiva laktobacill-agar. Antalet typiska kolonier av mutansstreptokocker och laktobaciller i mikroskop. Multiplikation med spädningsfaktorn ger antalet kolonier per ml saliv.

Provtagningsmaterial

• 1 ml stimulerad saliv (se genomförande ovan)
• Transportflaska innehållande VMG II s
• Remissblanketter

Genomförande

• Patientens initialer och födelsenummer skrivs på VMG II s flaskans etikett
• 1 ml stimulerad saliv överförs till transportflaskan med pipett eller spruta utan kanyl och VMG II s-flaskan skakas därefter.
• På remissblanketten anges önskad bakteriologisk undersökning avseende antalet laktobaciller eller mutansstreptokocker eller bådadera per ml saliv.
• Tidpunkt för provtagningen antecknas samt om prov av liknande slag tidigare tagits på patienten.
• Provflaskan lämnas eller skickas snarast per post i vadderat kuvert till laboratoriet.

Chairside test för mutansstreptokocker

Stimulerad saliv används, och fabrikantens anvisningar följs. Odling sker i värmeskåp på kliniken. Testet läses av direkt i behandlingsrummet.

Bedömning av laboratorievärden

Tolkning av mikrobiologisk analys

Bedömningen av de kvantitativa mikrobiologiska värdena bör göras i relation till antalet kvarvarande tänder, och man bör ha i åtanke att andra bakterier utöver laktobaciller och mutansstreptokocker kan bidra till kariesutvecklingen samt att virulensen hos olika bakterier kan variera.
Höga kvantiteter av mutansstreptokocker indikerar en miljö med högt intag av sackaros, medan höga kvantiteter av laktobaciller indikerar en sur oral miljö med frekvent intag av kolhydrater i kosten, och kan även spegla förekomst av öppna kaviteter samt muntorrhet.
Observera att kariessjukdom i vissa fall kan förekomma i avsaknad av dessa bakterier eftersom de inte är nödvändiga för sjukdomsutveckling. Den mikrobiologiska analysen ger snarare en indikation gällande den orala mikrobiologiska miljön och bör användas som komplement till andra faktorer för att bedöma kariesrisk och/eller -aktivitet.

UPPFÖLJNING

När man genom upprepade provtagningar vill följa förändringar av saliven hos en individ bör provtagningen helst utföras vid ungefär samma tid på dygnet.

Nationella riktlinjer 2021

Referenser

1. Affoo, RH, Foley N, Garrick R, Siqueira WL, Martin Rehum. Meta–analysis of salivary flow rates in young and older adults. J Am Geriatr Soc 2015;63:2142-2151.
2. Johansson I, Ericson T. Effects of a 900-kcal liquid or solid diet on saliva flow rate and composition in female subjects. Caries Res 1989;23:184–189.
3. Hall HD, Merig JJJ, Schneyer CA. Metrecal-induced changes in human saliva. Proc Soc Exp Biol Med 1967;124:532–536.
4. Dodds MWJ, Johnson DA. Influence of mastication on saliva, plaque pH and masseter muscle activity in man. Arch Oral Biol 1993;38:623–626.
5. de Muniz BR, Maresca BM, Tumilasci OR, Perec CJ. Effects of an experimental diet on parotid saliva and dental plaque pH in institutionalized children. Arch Oral Biol 1983;28:575–581.
6. Dodds MW, Johnson DA, Yeh CK. Health benefits of saliva: a review. J Dent 2005:33:223-233.