Halitosis (dålig andedräkt)

BAKGRUND

Dålig andedräkt (halitosis) beskrivs som en intensiv dålig lukt utöver vad som är socialt acceptabelt. Halitosis, är ett hälsoproblem som påverkar den drabbade individens sociala liv.  Hela 44% som svarade på en enkätstudie ansåg att halitosis hade en stor påverkan på deras sociala liv. Halitosis indelas i inbillad (pseudohalitosis, halitofobi) eller genuin halitosis. Pseudohalitosis innebär att individen upplever dålig andedräkt men att detta inte objektivt kan mätas eller subjektivt upplevas av undersökaren. Genuin halitosis indelas i fysiologisk och patologisk halitosis. Dålig ”morgon andedräkt” beror ofta på en lägre saliv sekretion och mindre oral motorik under sömnen vilket gynnar bakterietillväxten och nedbrytning/förruttnelse av födoämnesrester.

Dålig andedräkt är relativt vanligt både hos yngre och äldre individer och har angetts i intervallet 15 till 55 % men tycks öka med tilltagande ålder. Många är omedvetna om sin dåliga andedräkt eftersom det upplevs som svårt att påpeka för någon att hon/han har dålig andedräkt. Därför är det viktigt för tandvårdspersonal att ha kunskap om orsaker till intra-oral halitosis och hur man kan behandla det. Dagligen kommenterar vi som tandvårdspersonal patientens munhygienstandard men långt mer sällan patientens andedräkt. För den som har dålig andedräkt kan det utvecklas till ett stort socialt och psykologiskt handikapp.

Vad orsakar dålig andedräkt?

Som tidigare påtalats är munhålan den huvudsakliga orsaken till dålig andedräkt (intra-oral halitosis). Intra-oral halitosis beror på anaeroba bakteriers nedbrytning av proteiner från matrester, saliv, plack och epitelceller. Nedbrytning resulterar i en produktion av flyktiga svavelinnehållande gaser (VSC’s) som vätesulfid (H2S), metylmerkaptan (CH3SH) och dimetylsylfid (CH3)2S). Vätesulfid luktar som ruttet ägg, metylmerkaptan har en frän doft av rutten kål och dimetylsulfid luktar obehagligt sött.

Tung-beläggningar, dålig munhygien, gingivit, mukosit, parodontit, peri-implantit, har betydelse för uppkomsten av halitosis och förklarar 80-90 % av intra-oral halitosis.

Om utandningsluften från näsan luktar illa benämns det som extra-oral halitosis. Detta kan orsakas av sjukdomar i luftvägarna (t.ex. kroniska sjukdomar i luftstrupe eller lungor, leversjukdomar eller diabetes). För tandvårdspersonalen är det viktigt att skilja på intra- och extra-oral halitosis. Som tandvårdspersonal kan vi hjälpa patienter med intra-oral halitosis men patienter med extraoral halitosis skall remitteras till en öron-näs och hals-specialist för fortsatt utredning.

Vissa individer har inte dålig andedräkt men har en högt utvecklad rädsla för att de har det (halitofobi). Vi, som tandvårdspersonal, kan på olika sätt försöka påvisa att de inte har dålig andedräkt, vilket är svårt, annars kan de remitteras för att hjälp av en psykolog.

DIAGNOSTIK

Den metod som ofta används är den organoleptiska metoden (man luktar på patientens utandningsluft). Detta är en subjektiv metod men anses vara s.k. ”Gold standard”. Det går till så att patienten stänger munnen i cirka en minut och blåser sedan långsamt ut luften som finns i munhålan (patienten skall inte blåsa ut mera luft än den som ryms i munhålan). Distansen mellan den som ska lukta på den utblåsta luften (undersökaren) och den som blåser ut bör vara ca 10 cm. Därefter graderar undersökaren graden av dålig lukt på en 6-gradig skala; 0) = ingen lukt alls, 1)= svag doft men luktar inte illa, 2)= svag lukt som klassas som dålig andedräkt, 3)= definitiv dålig andedräkt, 4)= stark men tolererbar lukt, 5)= mycket stark odör som inte tolereras av undersökaren. Med lite träning, kan alla lära sig att göra en sådan bedömning. För att avgöra om lukten kommer från munhålan eller luftvägarna skall man lukta både på luften från munhålan och från lungorna. Om luften som patienten blåser ut genom näsan luktar illa, klassas det som extra-oral halitosis.

En mera noggrann registrering av VSC ´s kan göras med en portabel gaskromatograf OralChroma™. Denna kan ge exakta värden av tre olika flyktiga svavelföreningar (vätesulfid, metylmerkaptan och dimetylsylfid). Denna metod lämpar sig emellertid mera för forskningsändamål än för användning i allmän klinik.

Eftersom tungbeläggningar är en orsak till dålig andedräkt kan man genom att titta på patientens tunga få en viss vägledning om patienten kan förväntas ha dålig andedräkt eller inte. Man kan använda ett enkelt index (Winkel Tongue Coating Index, WTCI) Tungan delas då in i sex fält och graden av beläggningar på de olika fälten bedöms på en skala från 0 till 2 (0= ingen beläggning, 1 = tunnare vitaktig beläggning, 2= tjockare gul/brun färgad beläggning).

BEHANDLING

Behandling av oral halitosis fungerar oftast mycket bra. Behandlingen bör alltid inledas med att infektioner i munhålan som gingivit, parodontit, mukosit, eller peri-implantit behandlas. Flera studier har visat att detta reducerar graden av dålig andedräkt även om patienten ofta kan behöva någon typ av tilläggsbehandling. Har patienten mycket beläggningar på tungan bör man också rekommendera användning av en tungskrapa eftersom tungans ovansida erbjuder en miljö där mikroorganismerna lätt kan etablera och föröka sig.

Om patienten använder tungskrapa och/eller borstar tungan minskar tungbeläggningarna, vilket är bra, men dokumentation om tungrengöringens effekt på kronisk halitosis är bristfällig. Patienten skall inte överanvända tungskrapan eftersom det kan orsaka ökad förhorning av tungans papiller.

Om patienten trots förbättrad munhälsa fortfarande har problem med intra-oral halitosis kan ett munsköljmedel som är baserat på Zink rekommenderas som en tilläggsbehandling. Zinkjoner binder VSC’s och har därför en förmåga att reducera graden av intra-oral halitosis. Förutom olika zinkföreningar innehåller vissa produkter på marknaden också ett eller flera antibakteriella medel som t.ex. klorhexidin eller cetylpyridin klorid. Produkter som innehåller en kombination av zinkföreningar och antimikrobiella medel har i studier redovisat en reduktion av intra-oral halitosis, även om det vetenskapliga underlaget avseende deras långtidseffekter för närvarande får anses som begränsat. I en 6 månaders studie hade emellertid patienterna som sköljde med en Zink/klorhexidin innehållande munsköljvätska signifikant bättre kontroll av intra-oral halitosis i jämförelse med de individer som använt en placebolösning. Vi inom tandvården bör kräva av fabrikanterna att deras produkter har visat sig effektiva inte bara vid korttidsförsök på några veckor utan också vid långtidsbehandling av intra-oral halitosis. Detta eftersom de individer som trots behandling av parodontit och användning av tungskrapa fortfarande har intra-oral halitosis sannolikt behöver långtidsbehandling med munsköljmedel mot dålig andedräkt.

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Referenser

Bollen, C. M. & Beikler, T. (2012) Halitosis: the multidisciplinary approach. International Journal of Oral Science 4, 55–63.

Bornstein, M. M., Kislig, K., Hoti, B. B., Seemann, R. & Lussi, A. (2009) Prevalence of halitosis in the population of the city of Bern, Switzerland: a study comparing self-reported and clinical data. European Journal of Oral Sciences 117, 261-267.

De Geest, S., Laleman, I., Teughels W., Dekeyser C., Quirynen M. (2016) Periodontal diseases as a source of halitosis: a review of the evidence and treatment approaches for dentists and dental hygienists. Periodontology 2000, 71, 213-227.

Erovic-Ademovski, S., Mårtensson, C., Persson, G.R., Renvert, S. (2017) The long-term effect of a zinc acetate and chlorhexidine diacetate containing mouth rinse on intra-oral halitosis- a randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 44, 1010-1019.

Humagain, M., Dixit, S., Bhandari, B., Khana,l S., Singh, P.K. (2018) Self-Perception of Halitosis among Undergraduate Students of Kathmandu University School of Medical Sciences – A Questionnaire Based Study. Kathmandu University Medical Journal. 61:89-93.

Laleman, I., Dadamio, J., De Geest, S., Dekeyser, C. & Quirynen, M. (2014) Instrumentalassessment of halitosis for the general dental practitioner. Journal of Breath Research 8, 017103.

Lu, H.X., Tang, C., Wong, M.C. & Ye, W. (2014) Characteristics of patients complaining of halitosis and factors associated with halitosis. Oral Diseases 20, 787-795.

Quirynen, M., Dadamio, J., Van den Velde, S., De Smit, M., Dekeyser, C., Van Tornout, M. & Vandekerckhove, B. (2009) Characteristics of 2000 patients who visited a halitosis clinic. Journal of Clinical Periodontology 36, 970-975.

Rosenberg M. (1996) Clinical assessment of bad breath: current concepts. Journal of American Dental Association 127, 475-482.

Scully, C. & Greenman, J. (2012) Halitology (breath odour): Aetiopathogenesis and management). Oral Diseases; 18, 333-345.

Slot ,D.E., De Geest, S., van der Weijden, F.A. & Quirynen, M. Treatment of oral
malodour. Medium-term efficacy of mechanical and/or chemical agents:
-a systematic review-. Journal of Clinical Periodontology 2015; 42 (Suppl. 16): 303–316.

van den Broek A.M., Feenstra L. & de Baat C. (2008) A review of the current literature on management of halitosis. Oral Diseases 14, 30-39.

van Tornout, M., Dadamio, J., Coucke, W. & Quirynen, M. (2013) Tongue coating: related factors. Journal of Clinical Periodontology 40,180–185.
Villa, A., Zollanvari, A., Alterovitz, G., Cagetti, M. G., Strohmenger, L. & Abati, S. (2014) Prevalence of halitosis in children considering oral hygiene, gender and age. International Journal of Dental Hygiene 12, 208-212.