Gingival retraktion

BAKGRUND

Gingival retraktion definieras som blottad rotyta orsakad av apikal förflyttning av den marginala gingivan [1]. Tillståndet är mycket vanligt och har oftast multifaktoriella orsakssamband. Prevalensen varierar med åldern och geografiskt. Den kan vara uppemot 60% hos barn och ungdomar och över 90% hos individer i 50 års åldern [2].

Etiologi/Indikation

Etiologin kan skilja sig beroende vilken del av världen man bor i. Gingival retraktion är vanligt förekommande i populationer med god oralhygien. Det har föreslagits att en typ av retraktion kan vara kopplad till traumatisk tandborstning, vilket involverar främst de buccala tandytorna, och är vanligt förekommande en population med god oral hälsa. Gingival retraktion kan även förekomma i populationer med dålig oralhygien, där den är mest relaterad till parodontal sjukdom och involverar de approximala ytorna [2].

Det finns en del litteratur som tyder på att risk för gingival retraktion kan vara kopplad tandborstfrekvensen och tandborststrånas hårdhet, men evidensen är oklar [3]. En etiologisk faktor som kan vara kopplad till gingival retraktion är bristande ben i alveolarutskottet [4].Dessa bendefekter kan antingen vara medfödda (anatomiska) eller förvärvade (fysiologiska eller patologiska) [5].

Anatomiska faktorer:

• Buccal bendefekt, fenestrering
• Abnormal tandposition, displacering av roten
• Ektopisk eruption
• Avvikelser i kron/rotanatomin

Fysiologiska faktorer:

• Ortodontisk förflyttning utanför alveolarutskottets begränsningar, vilket kan direkt orsaka retraktion eller kan leda till minskad gingivatjocklek (tunn biotyp)
• Ogynnsamm rottorque eller displacering vid postortodontiska retentionsfasen
• Belastningsfaktorer, t.ex. parafunktion, interferenser som kan ge aktiva tandförflyttningar

Patologiska faktorer:

• Traumatisk tandborstning
• Traumatisk lesion, tex. från piercing eller snusning
• Gingival påbitning, t.ex. vid svåra klass II- eller klass III-malocklusioner
• Ogynnsam restauration, s.k. iatrogena faktorer
• Plackinducerad inflammation, särskilt vid tunn biotyp
• Andra gingivala lesioner, t.ex. virusinfektion, apikal parodontit med spridning till parodontiet

SYMTOM

Gingivala retraktioner är ofta asymtomatiska, men kan i vissa svårare fall leda till parod-endolesion och i värsta fall tandförlust.

De vanligaste symtomen är:

• Ilningar
• Estetiska beskymmer
• Gingivit, ömheter och värk vid tandborstning

DIFFERENTIALDIAGNOSER/BEHANDLINGSALTERNATIV

• Parodontit
• Rotytekaries

UTREDNING

Klassificering

Det vanligaste klassificeringssystemet för gingivala retraktioner är enligt Miller [6], där man kan bedöma prognosen för att kunna uppnå fullständig rottäckning:

• Klass I: Retraktionen är ej förbi mucogingivala gränsen (MGJ). Ingen approximal benförlust.
• Klass II: Retraktionen är upptill eller förbi MGJ. Ingen approximal benförlust.
• Klass III: Retraktionen är upptill eller förbi MGJ. Förlust av approximalt ben eller mjukvävnad apikalt om emaljcementgränsen men koronalt om själva retraktionen.
• Klass IV: Retraktionen upptill eller förbi MGJ. Förlust av approximalt ben apikalt om själva retraktionen.

Fullständig rottäckning kan uppnås vid behandling av klass I och II. Vid klass III kan partiell rottäckning förväntas. Däremot är det väldigt svårt att få ett bra resultat vid behandling av klass IV.

På senare tid har flera behandlare gått över till ett mer förenklat klassificeringssystem enligt Cairo [7], som i huvudsak tittar på den interproximala fästeförlusten:

• RT1: Retraktion utan förekomst av interproximal fästeförlust. 
• RT2: Retraktion med förekomst av interproximal fästeförlust. Den interproximala fästeförlusten är lika med eller mindre än den buccala fästeförlusten.
• RT3: Retraktion med förekomst av interproximal fästeförlust. Den interproximala fästeförlusten är större än den buccala fästeförlusten.

Status

Den kliniska undersökningen består av visuell undersökning (gärna kliniska foton) och ficksondering/fickdjupsmätning. I vissa fall kan det vara svårt att mäta retraktionen där det saknas tydlig emalj-cementgräns, t.ex. i anslutning till en restauration eller där det är kilformade defekter. Det är också viktigt med en undersökning av bettförhållandena och se över eventuella belastningsrelaterade faktorer.

Bilddiagnostik

Den kliniska undersökningen bör kompletteras med introral röntgen för att se över approximala bennivån och juxtaradikulära/apikala fynd. I vissa fall kan man överväga CBCT för att utreda eventuell rottorque/displacering i förhållande till alveolarutskottet.

BEHANDLING

Gingival retraktion kan behandlas med kirurgi, s.k. parodontal plastikkirurgi, för att återskapa eller förbättra den förlorade mjukvävnaden. Det kan dock vara aktuellt med olika former av initialbehandling före den kirurgiska behandlingen. I vissa fall så kan det räcka med endast icke-kirurgisk behandling.

Se separat faktablad: Behandlingsprinciper vid gingival retraktion

NATIONELLA RIKTLINJER

Referenser

1. American Academy of Periodontology. Consensus report on mucogingival therapy. Proceedings of the World Workshop in Periodontics. Ann Periodontol 1996: 1: 702–706.
2. Loe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol 1992: 63: 489–495.
3. Cairo F. Periodontal plastic surgery of gingival recessions at single and multiple teeth. Periodontol 2000. 2017 Oct;75(1):296-316.
4. Watson PJ. Gingival recession. J Dent 1984: 12: 29–35.
5. Geiger A. Mucogingival problems and the movement of mandibular incisors: a clinical review. Am J Orthod 1980:
6. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985: 5: 8–13.
7. Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J and Pagliaro U. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: An explorative and reliability study. J Clin Periodontol 2011;38:661-6.
8. Wennström J, Zucchelli G. Chapter 46: Mucogingival Therapy-Periodontal Plastic surgery. In: Clinical Periodontology and Implant dentistry, 6th ed., Lindhe J, Lang NP (ed). ISBN :978-1-4501-6099-5. Blackwell Munksgaard, Oxford, UK. 969-1042.
9. Nationella riktlinjer för tandvård 2021 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen.