Pemfigoid (blåsor och sår)

BAKGRUND

Pemfigoid är en heterogen grupp av kroniska, autoimmuna sjukdomar som ger symtom i form av blåsor/ulcerationer på hud och slemhinnor. Pemfigoid medför risk för stort lidande och ofta en lång behandling med flera biverkningar. Det är framförallt äldre personer som drabbas och incidensen har ökat de senaste åren.

Typer

• Bullös pemfigoid (BP): Är den vanligaste varianten och drabbar framför allt hud och mera sällan munslemhinna.
• Slemhinnepemfigoid (eng. Mucous membrane pemphigoid – MMP). Munslemhinnan är den vanligaste lokalisationen (ca 85% av patienterna) och näst därefter drabbas ögonslemhinnan-konjunktivan (ca 65%). Även andra slemhinnor i nasopharynx, esophagus, larynx och på genitalia kan vara involverade, liksom huden.
  

OBS! Detta dokument kommer fortsättningsvis bara att behandla tillståndet Slemhinnepemfigoid (eng. Mucous membrane pemphigoid- MMP).

Epidemiologi

• Det är svårt att i litteraturen finna säkra incidenssiffror då spridningen är stor men ett flertal studier uppvisar en incidens på ca 0,5-2 fall per 1 miljon invånare och år. Dessa siffror framstår i kliniska sammanhang som blygsamma inte minst pga förekomsten av MMP ökat under en längre tid. Orsaker till ökningen av antalet fall skulle kunna vara förbättrad diagnostik samt en allt äldre befolkning.
• De flesta är kvinnor (ca 2:1) och sjukdomsdebut sker ofta vid 50-60 års ålder. Slemhinnepemfigoid är ytterst sällsynt hos barn.
• De flesta studier visar ingen känd etnisk eller geografisk predilektion.

Etiologi och patogenes

Slemhinnepemfigoid är en kronisk, autoimmun blåssjukdom. Vad som utlöser sjukdomen är okänt men ett flertal faktorer har nämnts i litteraturen bl.a. läkemedel. Sannolikt har även arv och miljö en viss påverkan.

Patogenesen för slemhinnepemfigoid är fortfarande oklar. Man vet emellertid att autoantikroppar utvecklas och angriper olika strukturer i hemidesmosomerna som förankrar epitelcellerna till basalmembranet. Leukocyter aktiveras och det sker då en frisättning av ett flertal cytokiner. Även andra mekanismer är involverade för att en blåsbildning skall uppstå.

SYMPTOM

• Ömhet och smärta i slemhinnan som följd av blås- och sårbildningar. Ömhet och blödning vid borstning. Svidande och brännande känsla vid intag av starkt kryddad mat/dryck eller syrainnehållande produkter. Sväljsvårigheter vid lesioner längre bak i munnen.
• Symtombilden kan variera från närmast symtomfria lesioner till omfattande sårbildningar, som i vissa fall kan medföra funktionsnedsättning.
• Ögon: Irriterande och brännande känsla. Ljuskänslighet. Rinnande ögon.
• Hud: Irritation och klåda. Ömhet och värk.
• Genitalt: Irritation och sveda.
• ÖNH: Sveda och irritation i näsa och svalg. Sväljproblematik.

KLINISKA FYND

• Blåsor som är genomskinliga eller röda/blåa till färgen.
• Ibland ses “typiska”blodfyllda blåsor.
• När blåsorna rupterar bildas sårbildningar med synliga blåsrester.
• Man finner ofta en uttalad erytematös bild som involverar hela den fasta gingivan och ibland även den rörliga. Detta tillstånd benämns ibland i litteraturen som ”deskvamativ” gingivit dvs. tecken på epitelavlossning.
• Slemhinnepemfigoid kan även ge lesioner i bucca, hårda och mjuka gommen samt på tungan, men förekommer sällan på det läppröda.
• Patienten uppvisar ofta en bristande munhygien pga.ömhet och blödning i gingivan vilket försvårar möjligheten att hålla rent och som förvärrar tillståndet.
• Munhåla: Vid kliniska fynd som ovan remiss till specialistklinik för orofacial medicin.
• Ögon: Initialt rodnad samt ökad produktion av tårvätska. Obs! Remiss Ögon
• Hud: Blås/sårbildningar framför allt på extremiteter och bål men även huvud/hals regionen kan vara involverad. Obs! Remiss Hud
• Genitalt: Blås och sårbildningar. Obs! Remiss gynekolog/urolog
• ÖNH: Blås och sårbildningar. Obs! Remiss ÖNH

DIAGNOSTIK

• Anamnes. Finns sannolikt ett stort antal läkemedel som kan utlösa tillståndet . Vissa typer av pemfigoid kan ha ett samband med maligna tillstånd.
• Klinisk undersökning. Ett sätt att försöka diagnostisera pemfigoid kan vara att använda blästern som appliceras helt nära lesionen varefter man försiktigt släpper på luft. Epitelet släpper från underlaget och en ”blåsa” bildas (se bild 4 nedan). Man kan även använda en ficksond för att separera epitelet.
• Biopsi för PAD och för immunofluorescens (IF). Tag gärna din biopsi i periferin av en lesion.

Differentialdiagnostik

• Lichen (Bild 6)
• Pemfigus vulgaris (Bild 7)

OLP (Oral Lichen Planus)

Pemfigus vulgaris

Bild 6.  Gingival lichen har ibland stora likheter med pemfigoid. 

Bild 7.  Pemfigus kan likna MMP men uppvisar dessutom ofta manifestationer på huden. 

BEHANDLING

• Behandlingen inleds alltid med optimering av munhygien. Vid behov komplettera gärna med sköljning med klorhexidinlösning morgon och kväll.
• Uppmana patienten att undvika ”onödiga” trauman. Eliminera vassa tänder, fyllningar etc.
• Symtomatisk behandling med Klobetasol APL munhålegel 0,025%

Behandlingsschema:

• Under 3-4 veckor sköljes munnen med Klobetasol APL munhålegel 0,025% under minst 5 min morgon och kväll. Vid sköljning två gånger/dag ska patienten samtidigt erhålla antimykotisk behandling med nystatin oral suspension 100000 IU/ml, 1-4 ml x 4 eller flukonazol tabl 50 mg x1.
• Kontroll. Vid tydlig förbättring fortsatt sköljning nu endast varje kväll under ca 3 veckor. Antimykotisk behandling är ej längre nödvändig.
• Efter 6-7 veckor trappas sköljningen ned till varannan kväll. Utvärdering!
• Sedan medicinering ”till minsta möjliga underhållsdos”, det vill säga till den dos då patienten är subjektivt besvärsfri. Medicinering brukar då stanna vid 1-2 gångers sköljning i veckan. Man kan därefter prova att helt seponera medicineringen.

Vid terapisvikt och speciellt gingivala lesioner kan man administrera Klobetasol APL munhålegel 0,025 % i en något avlastad mjukplastskena under minst 30 min varje morgon och kväll under 4-6 veckor. I sällsynta fall, vid svår terapisvikt, kan man behöva medicinera med generella kortikosteroider eller annan immunosupprimerande behandling inklusive nya biologiska läkemedel. Sådan behandling bör alltid ske i samarbete med läkare.

Observanda

Vid minsta misstanke om att ögonslemhinnan kan vara engagerad ska patienten omedelbart remitteras till ögonläkare. Är huden engagerad remiss till hudläkare och vid genitala besvär remiss till gynekolog/urolog. Vid engagemang av nasopharynx remiss ÖNH-läkare.

PROGNOS

I de flesta fall god. Det är relativt vanligt med recidiv efter avslutad medicinering. Sjukdomen blir dock ofta mindre uttalad och kan med tiden ebba ut. Vid svår pemfigoid kan biverkningar av behandlingen vara ett stort problem. Prognosen är bäst i de fall då det endast förekommer orala lesioner.

UPPFÖLJNING

Sker till dess lesionerna är läkta och att patienten är subjektivt besvärsfri. Efter bedömning och behandling hos specialisttandläkare kan pat med låg sjukdomsaktivitet återgå till ordinarie tandläkare för uppföljning. Vid skov görs förnyad kontroll och ny regim för medicinering, gärna i samråd med specialisttandläkare.

Referenser

van Beek, N. Weidinger, A. Schneider, S W. Kleinheinz, A. Gläser, R. Holtsche, M M. von Georg, A. Hammers, C M. Hubner, F. Lima, A-L. Gola, D. Sadik, C D. Zillikens, D. Katalinic, A. Schmidt, E. König, I R. Incidence of pemphigoid diseases in Northern Germany in 2016 – first data from the Schleswig-Holstein Registry of Autoimmune Bullous Diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Jan 11.

Carey, B.. and Setterfield, J.. Mucous membrane pemphigoid and blistering diseases. Clinical and Experimental Dermatology. 2019, 44:732-739

Mattson, U. Bäckman, K. Oral medicin i teori och praktik. Stockholm: Gothia fortbildning AB, 2016

Ptruzzi, M. Mucous membrane pemphigoid affecting the oral cavity: short review on etiopathogenesis, diagnosis and treatment. Immunopharmacol Immunotoxicol. 2012 Jun; 34(3):363-7.

Scully, C. Muzio, L. Oral mucousal diseases: Oral mucous membrane pemphigoid. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jul; 46(5):358-66 Sep 4. Review

Schmidt, E.& Zillikens, D.(2013). Pemphigoid diseases. Lancet 381(9863), 320-332

Sheikh, S. Grupta, D. Pallagatti, S. Singla, I. Grupta, R. Goel, V. Role of topical drugs in treatment of oral mucosal diseases. A literature review. N Y State Dent J. 2013 Nov; 79(6):58-64

Taylor, J. Shephard, M. Setterfield, J. Ahmed, R. Carozzo, M. Grando, S. Mignogna, M. Kuten-Shorrer, M. Musbah, T. Elia, A. Mc Govan, R. Kerr, A R. Hodgson, T. Sirois, D. World Workshop on Oral Medicine VI:a systemic review of the treatment of mucous membrane pemphigoid

European guidelines (S3) on diagnosis and management of mucous membrane pemphigoid, initiated by the European Academy of Dermatologi and Venereology- Part 1.J Eur Acad Dermatol Venereol 2021 Sep; 35(9):1750-1764.
H.Rashid, A. Lamberts, L. Borradon, S. Alberti-Violetti, R. J. BarryM. Caproni, B. Carey, M. Carozzo, F. Caux, G. Cianchini, A. Corrá, G. F. H. Diercks, F.G. Dikkers, G. Di Zenzo, C. Feliciani, G. Geerling, g, Genovese, M. Herti, P. Joly, A.V. Marzano, J.M. Meijer, V. Mercadante, D.F Murell, M. Ormond, H.H. Pas, A. Patsatsi, C. Prost, S. Rauz, B.D. van Rhijn, M. Roth, E. Schmidt, J. Setterfield, G. Zambruno, D. Zillikens, and B. Horvàth