Barnreumatisk ledsjukdom (JIA)

BAKGRUND

Tandvården är ibland först med att uppmärksamma ledsjukdom och ordna så att barnet kommer till sjukvården och får medicinsk behandling. Käkledsengagemang är vanligt och ibland första tecknet på barnreumatisk ledsjukdom, juvenil idiopatisk artrit (JIA). Vid liten käke, gap- eller ätsvårigheter hos barn är JIA är en viktig differentialdiagnos. Bett som öppnar sig och/eller avplanade käkleder på panoramaröntgen är tecken som bör föranleda omedelbar kontakt med specialisttandvården. Barn diagnostiserade med JIA bör regelbundet följas upp inom tandvården enligt nedan.

Epidemiologi

JIA är den vanligaste inflammatoriska sjukdomen i barndomen och drabbar cirka 15 barn på 10 000. Den är vanligast hos flickor. De flesta insjuknar mellan ett och fyra års ålder eller i samband med puberteten. Cirka hälften av barnen blir friska. Käkledsengagemang vid JIA är svårförutsägbart och förekommer även under medicinering liksom vid relativt lindrig sjukdom. Smärre tillväxtstörningar av käken är vanliga (ungefär 60% av barnen), men uttalad mikrognati är idag ovanlig jämfört med tidigare då 25% drabbades. Käksmärta drabbar de flesta, för en knapp fjärdedel påverkar käksmärtan det dagliga livet allvarligt.

Orsaker (Etiologi)

Orsaken till inflammation vid JIA är okänd och benämns därmed som idiopatisk. Ledinflammation (artrit) innebär en inflammatorisk aktivitet i ledhinnan (synovian). Den kliniska definitionen av artrit är svullnad, värmeökning, smärta (artralgi) och rörelseinskränkning. Käkleden skiljer sig från kroppens övriga leder bland annat genom att svullnad och värmeökning är sällsynt vid artrit.

Käkledens histologi skiljer sig också genom att tillväxten av leden sker på själva ledytorna. I likhet med övriga leder kan käkledens vävnader, både hårdvävnad och brosk destrueras av inflammationen i synovian men även återbildas om sjukdomsaktiviteten är låg eller ingen.

Käkens muskulära funktion påverkas, käkmuskulaturen kompenserar mer eller mindre reflexmässigt vid artrit, ledsmärta (artralgi) och anatomiska förändringar i käkleden. Käkmusklerna kan bli överbelastade vilket medför muskelinflammation (myosit) som kan vara smärtsam och yttra sig som käk- ansiktssmärta och/eller huvudvärk.

Allmänsjukdomen JIA

JIA karaktäriseras av smärta, svullnad och/eller stelhet i leder vilket kan leda till tillväxtstörningar och ibland destruktion av leder. Andra mer generella symptom är smärta, trötthet och muskelsvaghet.

Olika subtyper av JIA definieras beroende på antalet berörda leder vid insjuknandet. Få-ledstypen ”oligoartrit” är vanligast och drabbar upp till fyra leder. Involveras fler leder efter sex månader är benämningen ”utvidgad oligoartrit”. Den form av JIA som börjar med flera leder kallas ”polyartrit”(mest lik reumatisk artrit, RA hos vuxna). Den systemiska typen karaktäriseras av daglig feber och generell inflammation inkluderande hjärta, lungor och buk. Den entesitrelaterade typen karaktäriseras av, förutom ledinflammation, inflammation i senfästen. Psoriasistypen förekommer tillsammans med hudsjukdomen psoriasis. Det finns också mer ovanliga former.

JIA kan vara svår att diagnostisera eftersom sjukdomen är fluktuerande och inget objektivt prov eller symptom avslöjar sjukdomsaktiviteten. Vanligtvis upptäcks JIA genom att föräldrarna söker vårdcentralen när deras barn inte går som vanligt eller har långvarig feber utan infektion. Käkleden är ofta drabbad redan vid diagnostillfället.

Dagens medicinering med NSAID, kortison, lågdoscytostatika och biologiska läkemedel har ökat kontrollen över sjukdomen markant. Antalet destruerade leder har minskat och idag är det ovanligt att se ett barn med JIA så funktionsnedsatt att rullstol behövs, eller med mikrognati.

Barnet kan ge ett friskt intryck men det är viktigt att komma ihåg att smärta och trötthet ändå kan drabba hårt men vara osynligt för utomstående.

KLINISKA SYMPTOM OCH FYND FRÅN KÄKLEDER, KÄKAR OCH MUNHÅLA

Symtom från det orofaciala området

Symtom från det orofaciala området kan vara svåra att upptäcka, barnen påtalar sällan själva sina besvär, kanske eftersom de blir vana och inte vet annat. De förväntar sig att de vuxna omkring dem förstår och ger dem vad de behöver. Symtomen är fluktuerande och kan vara svårtolkade, speciellt hos små barn.

Käkledsartrit kan vara symtomfattig men även leda till ledsmärta (artralgi), ansikts- eller rörelsesmärta, trötthet i käkarna, minskad gapförmåga, tuggsvårigheter, öronvärk, huvudvärk etcetera.

Restsymtom efter utläkt artrit såsom ansiktssmärta, huvudvärk, käkledsljud, upphakningar och utseendeavvikelser påverkar livskvalitén negativt för de flesta barnen, för några på ett allvarligt sätt.

Tecken på röntgen

Vid erosiv käkledsartrit destrueras hårdvävnad vilket kan bli så omfattande att det är synligt på panoramaröntgen.

Ibland upptäcks att en eller båda käklederna är avplanade eller saknas när panorama tas av annan anledning än JIA. En sådan patient bör utredas av specialist.

Påverkan på bettutvecklingen

Erosiv käkledsartrit kan medföra att ramus mandibulae förkortas så att underkäken roterar bakåt-nedåt. Bettet får en vertikalt öppen käkbasrelation. Bettet öppnar sig även dentoalveolärt om det inte sker en kompensatorisk tillväxt i ansiktets främre delar.

Överkäken blir mindre sekundärt till underkäken speciellt om förändringen sker tidigt i livet.

Storleken på käkarna blir mindre och trångställning av tänderna är betydligt vanligare.

Drabbas käklederna olika, orsakar det asymmetrier i käken och ibland av ansiktet.

Icke erosiv käkledsinflammation kan också påverka käkutvecklingen exempelvis till följd av de muskulära parafunktioner som kan uppkomma, såsom läpp- eller tungpress. Svagare muskelstyrka har också diskuterats.

Att följa käkutvecklingen och vid behov tidigt sätta in käkortopedisk behandling förbättrar förutsättningarna för framtiden för barnet. Att behandla med aktivator är i stort sett aldrig fel. De prefabricerade aktivatorerna kan användas redan i primära bettet. Lär barnet sig använda den kan det bli en bra vana som minskar både käkavvikelser och smärta samt förbättrar funktionen.

Påverkan på käkfunktionen

Käkledsartrit, både erosiv och icke erosiv påverkar käkfunktionen på något sätt. Käkledsdisken och ledytornas brosk kan skadas, inte synligt på röntgen, och förändringar som gör att upphakningar, knäppningar och krepitationer uppkommer. Det är allmänt känt att vid artrit i ett knä uppkommer hälta, samma sak gäller för käkleden, vilket är mindre känt och synligt för utomstående. Artriten påverkar käkmusklerna, rörelsemönstret förändras och musklerna kan bli spända och överbelastade.

Överaktiviteten i käkmusklerna kvarstår ofta även efter utläkt artrit och kan leda till kvarstående muskulär smärta, myalgi. Det är ofta den smärtan patienterna har mest besvär av och behöver tandvårdens råd och behandling för.

Intraorala symptom och fynd

Inflammatorisk sjukdom medför ökad känslighet för gingivala/parodontala sjukdomar. Gingival blödning, papillatrofi, fästeförlust och subgingival tandsten är vanligare hos barnen liksom parodontit hos vuxna.

Barn med ledsjukdom har mer problem med tandborstning än friska, det gör ofta ont att gapa och handen blir trött. Speciellt under sjukdomsskov glöms tandborstningen lätt bort. Den antiinflammatoriska medicineringen gör det extra viktigt att undvika odontogena infektioner och att övervaka visdomständernas eruption för att eliminera eventuella perikoroniter.

Barn med JIA upplever mer problem från sina munslemhinnor i form av sveda, bitsår och blåsor

UTREDNING

Barnen blir ofta vana att leva med sin smärta och vet kanske inte annat. För att få veta vilka besvär barnet har är precisa frågor samt klinisk undersökning viktigt.

Anamnes

Exempel på precisa frågor är:

• Smärta vid maximal gapning såsom gäspning?
• Undviker barnet bita av äpple eller tugga kött?
• Går det bra att ligga med käken på kudden vid sömn
• Huvudvärk, ansiktssmärta: när, var och hur allvarligt på en skala 0 – 10?
• Hur går det att borsta tänderna? Beror svårigheterna på käken, munsår eller svårighet med handrörelser?

Klinisk undersökning

• Palpera käkleder och tuggmuskler. Ömhet och smärta noteras.
• Palpera käkledshuvudet på båda sidor, i occlusion och i gapningsrörelsen. Notera om de palperas lika på sidorna och i translationen.
• Underkäkens rörlighet och gapmönster, med och utan smärta.
• Bettyp, horisontell och vertikal överbitning.
• Tecken på parafunktioner såsom läpp – eller tungpress, kindlister.
• Notera om occlusionsplanet är rakt, om käkvinklarna på samma höjd på båda sidor och profilen.
• Fynd av plack, karies och gingivit.

Bilddiagnostik

• Färgfoto. Det är vetenskapligt styrkt att färgfoto kan användas för att följa bettutvecklingen. De är ett ovärderligt hjälpmedel exempelvis vid intradisciplinär terapiplanering.
• Röntgen, magnetkamera kräver individuellt ställningstagande.

STÖD, BEHANDLING OCH UPPFÖLJNING

Barn diagnostiserade med JIA bör erbjudas en kontakt inom specialisttandvården som regelbundet kallar och följer upp. Av olika anledningar är det ändå många som följs inom allmäntandvården. De flesta regioner har interdisciplinära nätverk, där den specialiserade barnsjukvården ingår.

Specialisttandvården har kontakt med sjukvården, får remisser därifrån, svarar på remisser om käkledsstatus samt kan kontakta om det föreligger försämring eller misstanke om att läkemedelsordinationen bör ses över.

Barnen och familjen behöver i första hand information om tecken på engagemang av käkleden samt få veta vart de ska vända sig.

Barnet behöver få veta att det är vanligt med smärta i tuggsystemet och tips på hur de ska hantera det.

Tonåringen behöver veta om käken växer normalt och vid behov remitteras till ortodontist.

Information, avslappnings- rörelse- och styrkeövningar samt bettskena är den viktigaste odontologiska behandlingen vid smärta och funktionsstörningar i käksystemet.

Barnen bör få information om att smärtan inte är farlig, det är viktigt att fortsätta vara aktiv även med käken. Gärna föra käken framåt-nedåt och ”jogga” lite med käken, undvika ihållande sammanbitning, knäppningar och annan ”ofysiologisk” rörelse.

Aktivatorbehandling är i stort sett aldrig fel att sätta in (förstahandsval är LM och Myobrace).

Övrig ortodonti, röntgen- och magnetkamerautredningar, käkledsinjektioner, käkkirurgi, smärtblockader och antiinflammatorisk medicinering utgör behandlingar på specialistnivå.

Barnen med JIA bör få träffa en tandhygienist för att prova ut teknik och rätt hjälpmedel för god munhygien samt för uppföljning vid behov.

Tandbehandling som innebär att barnet måste gapa länge kan upplevas som tröttsam. Bitkloss rekommenderas.

BEMÖTANDE AV BARNET OCH TONÅRINGEN DIAGNOSTISERADE MED JIA

Barnet och tonåringen känner sig mer eller mindre stigmatiserade av sin långvariga sjukdom. Att ”vara som alla andra” är så betydelsefullt. Att därför inte belasta barnet och familjen med ytterligare diagnoser utan enkelt berätta om tandvårdens roll är viktigt. Barnet kan ha sett hemska bilder på Internet på hur sjukdomen kan te sig och är osäkra på sig själva. Informera enkelt, säg exempelvis om barnet kommer till tandvården, för att se att käkarna växer på ett bra sätt (vilket är det vanligaste) och att de inte har ont.

Ibland behöver tandvården behandla eller förhindra bettavvikelser och smärta. Då är det extra viktigt att använda positiva ord. Exempelvis ”Du kan få tandställning eller bettskena som gör dina fina tänder ännu finare, mer avslappnad i käkmusklerna, dessutom belastas din käkled mindre. Det hjälper dig så att du får mindre ont”.

Referenser

Leksell E, Ernberg M, Magnusson B, Hedenberg-Magnusson B. Orofacial pain and dysfunction in children with juvenile idiopathic arthritis: A case-control study. Scand J Rheumatol 2012;41:375-378.

Leksell E, Ernberg M, Magnusson B, Hedenberg-Magnusson B. Intraoral condition in children with juvenile idiopathic arthritis compared to controls. Int J Paediatr Dent 2008;18:423-33.

Leksell E, Hallberg U, Magnusson B, Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B. Perceived oral health and care of children with juvenile idiopathic arthritis: A qualitative study. J Oral Facial Pain Headache 2015;29:223-30.

Leksell E, Hallberg U, Horne A, Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B. Parenting a child with juvenile idiopathic arthritis, orofacial pain, and dysfunction: A qualitative study. J Oral Facial Pain Headache 2017;31:353–361.

Frid P, Nordal E, Bovis F, et al. Temporomandibular joint involvement in association with quality of life, disability, and high disease activity in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017;69:677-686

Stinson JN, Feldman BM, Duffy CM, et al. Jointly managing arthritis: Information needs of children with juvenile idiopathic arthritis (JIA) and their parents. J Child Health Care 2012;16:124-40.

Stoustrup P, Glerup M, Bilgrau AE, et al. Cumulative incidence of orofacial manifestations in early juvenile idiopathic arthritis: A regional, three year cohort study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2019; doi: 10.1002/acr.23899