Decoronering av ankylotisk framtand efter trauma

BAKGRUND

Ankylos uppkommer när tandens rothinna skadats, vanligen efter allvarliga tandtrauman som till exempel intrusioner och exartikulationer i överkäksfronten. Ankylos kan uppkomma som en effekt av den skada på rothinnan som uppstår i traumaförloppet, under den tid tanden är utanför munnen eller i proceduren med reponering eller replantation av den skadade tanden. Den oskadade rothinnan, upprätthåller normalt sin integritet genom att hålla benet på avstånd. Om rothinnan skadas, skyddas inte längre tanden från det omgivande benet som växer in i kontakt med dentinet och tanden går in i ett ankylotiskt tillstånd. Benet kommer nu att successivt att ersätta dentinet, s.k. ersättningsresorption eller replacement resorption, som på sikt helt resorberar tanden och ersätter den med ben. Hos den vuxna patienten sker ingen tillväxthämning, men om patienten är ung och fortfarande under tillväxt, kommer förutom ersättningsresorptionen omgivande ben till den ankylotiska tanden även att drabbas av tillväxthämning och tanden hamnar i s.k. infraposition. Granntänder involveras genom att den ankyloserade tanden låser fast även granntänderna, som ofta tippar in i det ankyloserade område och följer med i infrapositionen. (Fig 1)

DIAGNOSTIK

Ankylos diagnosticeras genom att knacka på tanden (perkussionstest) och man hör då ett högt ljud jämfört med när man knackar på en oskadad granntand. Den ankylotiska tanden saknar även helt mobilitet. Efter en tid ses även ersättningsresorption med ben på röntgen. Tillväxthämning i området, s.k. infraposition, ses efter en tid hos unga växande individer. Det är därför viktigt att diagnosticera ankylos och tillväxthämning i uppföljningen efter trauma.

BEHANDLINGSPRINCIPER

Tidigare försökte man extrahera en sådan rot men detta ledde till stora bendefekter speciellt facio-lingualt. Malmgren och medarbetare vid Eastmaninstitutet i Stockholm beskrev 1984 en metod att frikoppla den ankyloserade tanden från granntänderna genom att avlägsna kronan på den ankyloserade tanden. Denna metod är idag en mycket väl dokumenterad metod med mycket lång uppföljning och bevarar benet och omgivande vävnader i området. Decoronering är idag förstahandsalternativet vid ankyloserade tänder med infraposition.  Den ankylotiska roten fungerar som ett benersättningsmaterial och bevarar benet i området både vertikalt och horisontellt. I många fall kan man även se bennybildning vertikalt över den kvarlämnade roten vilket har visats i litteraturen. När den ankylotiska roten resorberats och ersatts av ben och patienten vuxit färdigt kan man sedan utföra den definitiva behandlingen till exempel implantat eller annan lämplig behandling.

Proceduren

1. Man fäller upp en muco-periostlambå och frilägger tanden så att kronan kan avlägsnas.
2. Det är viktigt att man avlägsnar all emalj när man decoronerar. Eventuellt kvarvarande rotfyllnadsmaterial ska också avlägsnas och rotkanalen fyllas med blod. (Fig 2 och 3 visar principen för den kirurgiska metodiken på två patienter.)
3. Med ett stort rundborr avlägsnas den koronala delen av roten och med en stor rund diamant skålas roten ur till ett djup ca 2mm under benkanten.
4. Ett tunt dentinskikt kan med fördel kvarlämnas perifert. När dekoronering skett återsutureras lambån.
5. Den dekoronerade kronan kan användas som temporär ersättning som bondas fast i granntänderna.

För utförlig genomgång rekommenderas i första hand Malmgren B, Malmgren O, Anderssson L i Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the teeth, 5th edition, Oxford; Wiley Blackwell; 2019 sid 834–852 där man kan finna utförlig genomgång av problematiken, planeringen, metodiken och den kirurgiska proceduren.  

Långsiktig inter-disciplinär behandlingsplanering

Strategier för den ankylotiska tanden hos den växande individen bör diskuteras interdisciplinärt och en plan för behandlingar och uppföljningar bör tas fram. Information om tand- och bettutveckling bör alltid föreligga inför en sådan diskussion. Kronologisk ålder är inte av betydelse utan man bör fastställa var individen befinner sig i sin tillväxt, vilket görs med mätning av individens längd, handledsröntgen eller superponering av profilbilder över tid.  Dekoronering har bäst effekt hos prepubertala och pubertala individer medan hos individer som äldre och i slutfasen av sin tillväxt har metoden begränsad effekt. Behandlingsplanen skall vara långsiktig och interdisciplinär. Flera långsiktiga alternativ kan förekomma som ortodonti, protetisk ersättning, autotransplantation eller senare, när individen vuxit färdigt, även implantatbehandling.

Referenser:

1. Malmgren B, Cvek M, Lundberg M, Frykholm A. Surgical treatment of ankylosed and infrapositioned reimplanted incisors in adolescents. Scand J Dent Res 1984;92:391-9.
2. Andersson L, Blomlöf L, Lindskog S, Feiglin B, Hammarström L. Tooth ankylosis. Clinical, radiographic and histological assessments. Int J Oral Surg 1984;13:423-431.
3. Andersson L. Dentoalveolar ankylosis and associated root resorption in replanted teeth. Experimental and clinical studies in monkeys and man. Swedish Dental Journal Suppl  1988: 56: 1-75
4. Andersson L, Bodin I, Sörensen S. Progression of root re­sorption following replantation of human teeth after extended extra-oral storage. Endod Dent Traumatol 1989;5:38-47
5. Andersson L, Malmgren B, The problem of Dentoalveolar ankylosis and subsequent replacement resorption in the growing patient. Australian Endodontic Journal 1999; 25:57-61
6. Malmgren B. Decoronation: how, why, and when? J Calif Dent Assoc. 2000;28:846-54.
7. Filippi A, Pohl Y, von Arx T. Decoronation of an ankylosed tooth for preservation of alveolar bone prior to implant placement. Dent Traumatol 2001;17:93-5.
8. Schwartz-Arad D, Levin L, Ashkenazi M. Treatment options of untreatable traumatized anterior maxillary teeth for future use of dental implantation. Implant Dent 2004;13:11-9.
9. Marlmgren B, Malmgren O, Andreasen JO. Alveolar bone development after decoronation of ankylosed teeth. Endod Topics 2006;14:35-40
10. Cohenca N, Stabholz A. Decoronation – a conservative method to treat ankylosed teeth for preservation of alveolar ridge prior to permanent prosthetic reconstruction: literature review and case presentation. Dent Traumatol 2007;23:87-94.
11. Sapir S, Shapira J. Decoronation for the management of an ankylosed young permanent tooth. Dent Traumatol 2008;24:131-5.
12. Sigurdsson A. Decoronation as an approach to treat ankylosis in growing children. Pediatr Dent 2009;31:123-8.
13. Sapir S, Kalter A, Sapir MR. Decoronation of an ankylosed permanent incisor: alveolar ridge preservation and rehabilitation by an implant supported porcelain crown. Dent Traumatol 2009;25:346-9.
14. Garvald H. Dekoronering av ankylotisk incisiv. Tandläkartidningen 2012;104:72-75
15. Lin S, Schwarz-Arad D, Ashkenazi M. Alveolar bone width preservation after decoronation of ankylosed anterior incisors. J Endod 2013;39:1542-4.
16. Malmgren B. Ridge preservation/decoronation. Pediatr Dent. 2013;35:164-9.
17. Malmgren B, Tsilingaridis G, Malmgren O. Long-term follow up of 103 ankylosed permanent incisors surgically treated with decoronation–a retrospective cohort study. Dent Traumatol 2015;31:184-9.
18. Mohadeb JV, Somar M, He H. Effectiveness of decoronation technique in the treatment of ankylosis: A systematic review. Dent Traumatol Dent Traumatol. 2016;32:255-63.
19. Gašperšič R, Cmok Kučič A, Volk Gašperšič K, Kosem R. Peri-implant soft tissue contour after stepwise replacement of missing and ankylotic central maxillary incisors in young adult: A clinical case report. Clin Case Rep. 2021;13:9:e04960.
20. Dentaltraumaguide – evidence based interactive treatment guide, Copenhagen University Hospital, Copenhagen Denmark. www.dentaltraumaguide.org
21. Malmgren B, Malmgren O, Andersson L. Dento-alveolar ankylosis, Decoronation and Alveolar Bone preservation. Chapter 32 In:  Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, editors Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the teeth, 5th edition, Oxford; Wiley Blackwell; 2019 p. 834-852