Molar Incisor Hypomineralization, MIH

BAKGRUND

Sedan slutet av 1970-talet har tandvården i Sverige noterat nyligen erupterade sexårständer med opaka vitgula till gulbruna fläckar ofta i kombination posteruptivt sönderfall av emaljen. I många fall fanns det också opaka fläcka på de permanenta framtänderna. Tänderna isade och var smärtsamma för barnen, i synnerhet när det också var sönderfall av emalj. De var också svåra att laga och svåra att bedöva.
Denna typ av emaljstörning beskrevs första gången 1987, i en svensk studie (Koch et al. 1987), och är sedan början av 2000-talet rapporterad från en stor del av världens länder.
Emaljstörningen har haft skiftande benämningar i olika länder och studier. För att råda bot på denna begreppsförvirring beslutades 2001 att benämna tillståndet Molar Incisor Hypomineralization (MIH) (Weerheijm et al 2001).

Figur 1. MIH-tand med välavgränsad opacitet.

Figur 2. MIH-tand med utbredd opacitet och posteruptivt sönderfall.

För att diagnosen MIH skall kunna ställas skall följande kriterier vara uppfyllda:

• Kvalitativ emaljutvecklingsstörning (hypomineralisering) i form av välavgränsade opaciteter med eller utan sönderfall
• ­Minst en av sexårständerna skall vara drabbade
• ­En eller flera incisiver kan också vara drabbade samtidigt, men för att diagnosen MIH skall kunna ställas, måste även minst en sexårstand vara drabbad.

EPIDEMIOLOGI

MIH är vanligt. Den rapporterade prevalensen varierar från 2.4 % till 40.2 % (Jälevik 2010). En svensk studie, där drygt 500 barn födda 1990 undersöktes, visade att nästan vart femte barn hade MIH. En tredjedel hade grava störningar med sönderfall (Jälevik et al. 2001).

ORSAKER

Skadan orsakas av en störning under emaljens mineralisering, sannolikt under första levnadsåret. Orsakerna till dessa skador är ännu inte klarlagda. Några studier har kunnat visa ett samband mellan perinatala händelser såsom syrebrist vid födseln och kejsarsnitt. Andra studier har visat samband med hälsoproblem, såsom övre luftvägssjukdomar och/eller astma, under första levnadsåret. Detsamma gäller för påverkan av miljögifter såsom dioxiner i bröstmjölk och förlängd amningstid. I många fall går det inte hitta någon förklaring. Den rådande hypotesen är att det kan vara flera samverkande faktorer och att det även kan finnas någon genetisk faktor (Silva et al. 2016).

SYMPTOM

MIH kan ställa till stora problem för de drabbade barnen i form av kraftiga ilningar. Det är svårt att t.ex. dricka kalla drycker eller äta glass. Det kan också vara svårt att borsta tänderna. De skadade tänderna blir ofta omhöljda av plack, vilket är en utmärkt miljö för kariesbakterier.

Att utföra tandvård på barn med obehandlad MIH är utmanande. Blästring av tänderna ger upphov till ilningar och det kan vara svårt att få fullgod anestesi vid lagning. Fyllningar måste också ofta göras om bland annat på grund av fortsatt sönderfall av den skadade emaljen.

Tandvårdsrädsla och behandlingsproblem är betydligt vanligare hos de drabbade barnen (Jälevik & Klingberg 2002).

KLINISKA FYND

Mineraliseringsstörningen visar sig som välavgränsade opaka fläckar i emaljen hos en till fyra sexårständer och ofta på en eller flera incisiver samtidigt. Utbredningen varierar liksom graden av störning. Graden av störning varierar från krämvita fläckar med hård, välmineraliserad yta till gulbruna fläckar med posteruptivt sönderfallande emalj. Störningen är kronologisk eftersom den drabbar incisiver och sexårsmolarer, som mineraliseras under samma tidsperiod (huvudsakligen under första levnadsåret). Även primära andra molarerna och kusptopparna på de permanenta hörntänderna mineraliseras delvis under denna period och kan uppvisa samma typ av förändringar som vid MIH.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Fluoros: Är diffus till sin karaktär och har ingen tydlig gräns mot frisk emalj.
• Amelogenesis Imperfekta (AI): Finns olika typer och kan ibland förväxlas med MIH. AI är till skillnad från MIH inte kronologisk och drabbar tänder oberoende tiden för mineralisering.

UTREDNING

• ­Anamnestiska uppgifter om födelsen (födelsetid, kejsarsnitt, syrebrist), uppfödning, fluorhalt i dricksvatten och sjukdomar under barnets tre första levnadsår.
• ­Ärftlighet?
• Vilka tänder är drabbade och skadornas omfattning ­Ilningar?
• ­Problem att äta och borsta tänder?

BEHANDLING

Tidig behandlingsplanering och prognosbedömning är viktig för att reducera risken för tandvårdsrädsla och behandlingsproblem. Fluorlackning var tredje månad har visat god effekt för remineralisering och därmed minskad känslighet liksom CPP-ACP kräm (Tooth Mousse) dagligen hemma i 6 månader. Om tanden behöver lagas strävar man efter att göra restaureringen så optimal som möjligt redan första gången. Den hypomineraliserade emaljen drabbas ofta av posteruptivt sönderfall. För att undvika att betthöjden reduceras på grund av sönderfallet av emaljen kan man överväga stålkroneterapi som långtidsprovisorium. Vid mycket omfattande substansförlust och/eller upprepade omgörningar bör extraktion övervägas. Bästa ålder för extraktion anses vara runt 8 års ålder. Väntar man tills andra molaren börjar eruptera (ca 12-års åldern) är chansen för luckslutning sämre. Eventuella tandundertal i bettet samt potentialen för luckslutning i relation till bettyp bör alltid vägas in i bedömningen när extraktion överväges.

Behandlingsgång

Nyligen erupterad MIH tand:

• Lär barnet att göra tanden ren – isningar minskar, risken för karies minskas
• Fluorlack – isningar minskar, grunda sönderfall ”stabiliseras”

När MIH tand behöver åtgärdas pga. sönderfall (och ev. karies)

• Lagning:
  • God anestesi, fördelaktigt att kombinera med lustgas
  • Exkavera om möjligt all porös emalj i anslutning till kaviteten
  • Kompositfyllning om all porös emalj i anslutning till kaviteten kan exkaveras.
  • Bondning till defekt emalj fungerar inte
  • Glasjonomerfyllning som semipermanent fyllning om inte porösfria kavitetskanter kan uppnås
  • Kofferdam underlättar att få en bra fyllning
  • Laga inte för många gånger, även den duktigaste patient tröttnar

Extraktion av MIH tand

• Överväg extraktion vid:
  • Omfattande sönderfall och god prognos för luckslutning
  • Värk, svårigheter att äta och/eller borsta
  • Upprepade misslyckande med restaurering
• Innan extraktion
  • Kartläggning av övriga tänder och anlag radiologiskt. Diagnosticera bettyp
  • Verifiera diagnos – konsultera eventuell en pedodontist
  • Konsultera en ortodontist

Figur 3. MIH-tand med posteruptivt sönderfall och karies.

Figur 4. All porös emalj tas bort för att bondning av komposit fyllning skall fungera.

UPPFÖLJNING

Kontroll med 3-6 månaders intervall:

• Nyligen erupterade tänder med tydliga välavgränsade opaciteter
• Tänder med posteruptivt sönderfall och/eller symptom
• Osäker prognos på grund av utbredda lagningar eller utbredda opaciteter

Årliga kontroller

• ­Tänder utan sönderfall ca 2 år efter eruption
• Tänder där behandlingsresultatet är stabilt efter ca 2 år

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Referenser

Jälevik B, Klingberg G, Barregård L, Noren JG. The prevalence of demarcated opacities in permanent first molars in a group of Swedish children. Acta Odontol Scand. 2001; 59: 255-60.

Jälevik B, Klingberg GA. Dental treatment, dental fear and behaviour management problems in children with severe enamel hypomineralization of their permanent first molars. Int J Paediatr Dent. 2002; 12: 24-32.

Jälevik B. Prevalence and Diagnosis of Molar-Incisor- Hypomineralisation (MIH): A systematic review. Eur Arch Paediatr Dent. 2010;11:59-64. Review

Koch G, Hallonsten A-L, Ludvigsson N, Hansson BO, Holst A, Ullbro C. Epidemiologic study of idiopathic enamel hypomineralization in permanent teeth of Swedish children. Community Dent Oral Epidemiol. 1987; 15: 279-285.

Kumar A, Goyal A, Gauba K et al. An evaluation of remineralised MIH using CPP-ACP and fluoride varnish: An in-situ and in-vitro study. Eur Arch Paediatr Dent. 2022;23:79-87.

Silva MJ, Scurrah KJ, Craig JM, Manton DJ, Kilpatrick N. Etiology of molar incisor hypomineralization – A systematic review.Community Dent Oral Epidemiol. 2016 Apr 28. doi: 10.1111/cdoe.12229. [Epub ahead of print]

Weerheijm KL, Jälevik B, Alaluusua S. Molar-incisor hypomineralisation. Caries Res. 2001; 35:390-1.

Zhao D, Dong B, Yu D, Ren Q, Sun Y. The prevalence of molar incisor hypomineralization: evidence from 70 studies. Int J Paediatr Dent. 2018; 28:170–9.

Läsa mera

Espelid I, Jälevik B, Haubak D. Developmental defects of the dental hard tissues and their treatment. In: Koch G, Poulsen S, eds.Paediatric Dentistry – a clinical approach. Blackwell Publishing Ltd 2009: 233-262.

Jälevik B, Norén JG. Mineraliseringsstörd emalj. Tandläkartidningen 2009; 10: 54-60.

www.tandlakartidningen.se/media/577224/mineraliseringsstörd.pdf