Röntgenbilder vid dentalt trauma

Det finns inga riktlinjer från Socialstyrelsen vad gäller dentalt trauma men en omfattande online guide för all traumabehandling finns här, där man erlägger en viss årlig prenumerationsavgiftavgift: https//dentaltraumaguide.org

BAKGRUND

Trauma är vanligt inte minst bland barn och ungdomar. Ofta drabbas käkar och tänder och detta kan leda till omedelbara eller sent påkommande skador eller en kombination av dessa. En noggrann klinisk och röntgenologisk odontologisk undersökning av tänder och käkar är därför viktig, när det omedelbara medicinska behovet har åtgärdats. Anamnesen och den kliniska undersökningen är i allmänhet avgörande för vilken typ av röntgen som bör tas. Man bör även följa upp undersökningen eftersom sena skador kan uppkomma som kan komma att skapa framtida behandlingsbehov. Ekonomiskt sett kan stora framtida kostnader uppträda och anmälan till försäkringsbolag bör göras.

Epidemiologi

Prevalensen av tandtrauma varierar väldigt mycket för olika åldrar och i olika länder, liksom incidensen.

Prevalensen i medicinskt talspråk beskriver det totala antalet fall av en sjukdom i en given population och den effekt som den har på samhället. Den tar hänsyn till gamla och nya fall. Incidens används vanligtvis för att mäta graden av förekomst av en sjukdom vid en viss period och handlar om antalet nya fall som diagnostiseras inom en population under en viss period.

Vanligast är dentala trauman hos barn och ungdomar, och det kan variera från cirka 5% upp till 30% i vissa länder och åldersgrupper. Prevalenssiffror från hela världen visar att en tredjedel av förskolebarn har haft tandtrauma mot sina mjölktänder.

Beträffande permanenta tänder har en fjärdedel av alla skolbarn och nästan en tredjedel av alla vuxna har varit utsatta för ett tandtrauma. Pojkar drabbas mer än flickor. Framtänder drabbas mer än tänder längre bak av naturliga skäl.

Orsaker

Vanliga orsaker är sport, slagsmål, fall under lek och tävling samt cykel-, moped-, motorcykel- och bilolyckor.

Klassifikation av direkta tand- och käkskador

Olika klassifikationer har använts av olika författare och forskare, de viktiga huvudgrupperna är

•     Konkussion
•     Tandluxering (lateralt, intrusiv, extrusiv)
•     Exartikulation eller avulsion (helt utslagen tand)
•     Fraktur i tänder, kan drabba krona och/eller rot samt i alveolarutskottet

Tandfrakturer kan klassificeras som horisontella tvärfrakturer samt vertikala längsfrakturer och de kan drabba krona eller rot eller bägge. Komplicerade kronfrakturer når pulparummet. Se bild 1-4.

Bild 1

Visar tvärfraktur 21s krona och frakturen når pulpan. Dessutom ses bortfrakturerade kronfragmenten teckna sig över 21s rot nära medellinjen (se radiopaciteten).

Bild 2

Lateral bild på samma patient som bild 1. Visar kronfragementens buckala lägen i mjukvävnaden i anslutning till överkäksincisiver.

Bild 3

Patient med tvärfrakturer på 11s och 21s rötter, intraorala bilder tagna med olika vinklar i höjd-och sidoled.

Bild 4

Längsfraktur på premolarens rot, tidigare rotfylld tand och brostöd.

SYMPTOM OCH KLINISKA FYND

Efter en noggrann anamnesupptagning av den drabbade personen alternativt diskussion med föräldrar/bekanta som var med vid olyckstillfället bör den kliniska undersökningen omfatta en noggrann inspektion samt palpation av tänder samt käkben i drabbat område. Sensitivitetstest bör ingå.

Exempel på kliniska symptom/fynd är

•     Tandömhet vid perkussion
•     Felställd tand, dislokation
•     Blödning
•     Palpationsömhet
•     Ökad mobilitet
•     Ökat fickdjup ner till eventuell frakturlinje
•     Värk och svullnad i tandköttet
•     Hematom
•     Fistel

Den kliniska undersökningen bör mynna ut i att man identifierar området som bör röntgenundersökas.

Röntgenundersökning

Se exempel på bilder med förklaringar figur 1-4.

Primärt vid olyckstillfället

Som alltid tas röntgenbilder på individuell indikation. Röntgenbilder behövs inte om man känner sig säker på att tänder, käkar ej omfattades av traumat.

De röntgen som tas omedelbart efter ett trauma är för att avslöja direkta skador, typ frakturer och luxationer. Ett annat skäl är att använda dessa som utgångsbilder vid senare traumauppföljning.

Om anamnes/klinisk undersökning inte gett misstanke om säker tand- eller käkskada:

Intraorala bilder i minst två standardiserade projektioner (som vid helstatusundersökning, till exempel etta-bild och tvåa-bild) så att dessa kan upprepas vid ett senare tillfälle. Bra att ha för uppföljning och eventuella sena tandskador typ pulpanekros, resorption eller ankylos. Dessutom kan kliniskt svårdiagnostiserade frakturer avslöjas.

Figur 1: Längsfraktur på 24s rot

Om klinik ger misstanke att käk- eller tandfraktur/tandluxeringar finns:

Om käkfraktur misstänks bör minst panoramabild tas, samt eventuella uppföljande intraorala bilder eller vid behov volymstomografi, CBCT bilder. Remittera eventuellt för detta.

Panoramöversikten avbildar käkfrakturer i framför allt underkäken relativt säkert. Om käkfrakturer misstänks i överkäken och/eller mellanansiktet, se till att tomografi används, helst CBCT (Cone Beam Computed Tomography), som i allmänhet ger en mindre stråldos än medicinsk CT. Frakturers omfattning och utseende måste säkerställas. Volymstomografibilder avslöjar även eventuella tandfrakturer och luxationer säkrare än intraorala bilder, om ej för mycket artefaktskapande metall (kronor, pelare etc.) finns i strålfältet.

Dessutom, ta intraorala apikalbilder i misstänkta käk- och tandfrakturområden.

Sträva efter att ta bilder i olika vinkel, i horisontal- men även vertikalled. (Se Wenzels artikel vid misstanke om horisontella respektive vertikala rotfrakturer). Projektionsskillnaden ska vara ca 15˚ skillnad i sid- respektive höjdled. Om man misstänker flera skadade tänder tas tillräckligt antal bilder för att täcka hela skadeområdet så att varje tand avbildas i två bilder med olika projektionsriktning i horisontalled och, om så anses indicerat, även med två projektioner i höjdled.

Om stark klinisk misstanke för rotfrakturer finns, men de inte kan ses på intraorala bilder, komplettera med CBCT-undersökning i området (se Systematisk Review-artikel om rotfrakturer samt  Kullman Sane’s guidelineartikel).

En rotfraktur är lätt att missa i vanliga apikalbilder. Det inträffar om röntgenstrålarna inte löper någorlunda parallellt med frakturlinjen.

För att upptäcka luxationsskador är kliniken viktig, skilj på intrusions- och extrusionsskador, men intraorala apikalbilder är också värdefulla för att bedöma felställningar hos drabbade tänder vid denna typ av skador.

Leta efter tecken på:

•     Vidgade parodontalrum
•     Ojämnheter i marginala benkanten, avbrott  i marginala benets naturliga linje
•     Icke-anatomiska radiolucenta linjer, förlust av kontinuitet i strukturer
•     Ojämnheter i tandkontur

Om traumat drabbat en mjölktand/permanent tand under utveckling kan den permanenta tanden få:

•     Avstannad rotutveckling
•     Kraftig rotböjning
•     Kronhypoplasi

Uppföljning

Ta intraorala apikalbilder med så lika projektion som möjligt jämfört med de bilder som tagits vid tidigare röntgenundersökningar. Intervallen för uppföljning bör vara täta i början, med högst ett par månaders mellanrum och därefter mindre frekventa, beroende på eventuella kliniska fynd och röntgenfynd.

Leta efter sena tecken på trauma, som kan vara:

•     Oblitererat/vidgat pulparum
•     Otydliga periodontalrum, vilket kan vara tecken på ankylos
•     Rotresorptioner
•     Studera periodontalrummet, tecken på läkning (av ben) mellan rotfragment

Figur 2:

Tvärfraktur i apikala delen av 33s rot. Obs endast en fraktur finns, man ser frakturlinjen både buckalt och lingualt. 32 är lätt luxerad, saknar distinkt periodontalrum.

Figur 3:

41 kraftigt luxerad (extruderad). Exartikulation 42.

Figur 4.

Mandibelfraktur (genomgående) distalt 41 med dislokation, fragmenten passar ej ihop .Mer bilder behövs, intraorala, OPG och eventuellt CBCT. Fler frakturer kan finnas på mandibeln.

REFERENSER

Epidemiology of Dental Trauma: A review of the literature. Bastone E, Freer TJ, MacNamara JR. Austr Dent J 2000. 45(1):2-9.

Guidelines for dental radiography immediately after a dento-alveolar trauma, a systematic literature review. Kullman L, Al Sane M. Dent Traumatol 2012. Jun;28(3):193-9. Review.

Diagnosis of acute dental trauma: the importance of standardized documentation: a review. Andreasen F, Kahler B. Dent Traumatol 2015. Jun; 31(5). 340-349. Andreasen F, Kahler B. Dent Traumatol 2015. Jun; 31(5). 340-349. 

Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth.Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F, Bourguignon C, DiAngelis A, Hicks L, Sigurdsson A, Trope M, Tsukiboshi M, von Arx T; International Association of Dental Traumatology.Dent Traumatol. 2007 Apr;23(2):66-71

High resolution charge-coupled device sensor vs medium resolution photostimulable phosphor plate digital receptors for detection of root fractures in vitro. Wenzel A , Kirkevang L-L. Dent Traumatol 2005; 21:32-6.

Epidemiology of Traumatic Injury. L. Andersson. Pediatr Dent. 2013;35(2): 102-5. Review.

Radiographicdiagnosis of root fractures: a systematic review, meta-analyses and sources of heterogeneity. Salineiro FCS, Kobayashi- Velasco S, Braga MM and Paraiso Cavalcanti MG. Dentomaxillofac Radiol 2017; 46: 20170400.