Smärtskola vid orofacial smärta och käkfunktionsstörning

Bakgrund

Orofacial smärta är vanligt förekommande och medför såväl fysiska, psykologiska och sociala konsekvenser för den drabbade individen. Studier visar på prevalenser motsvarande 10-15% av en vuxen befolkning och 7-30% av ungdomar med orofacial smärta. Förutom det individuella lidandet och den försämrade livskvaliteten utgör detta ett samhällsproblem med flera sjukvårdsbesök, hög sjukfrånvaro och frekvent användning av smärtlindrande mediciner. För ungdomar kan konsekvenserna mer specifikt innebära isolering från vänner och familj, hög skolfrånvaro, depression, ångest och en reducerad förmåga att utvecklas till en ansvarstagande vuxen som bidrar till samhällets utveckling.

Tandvården i Sverige har över tid blivit bättre på att både diagnosticera och behandla orofacial smärta och käkfunktionsstörningar, dock råder ännu en signifikant underdiagnostik och underbehandling av dessa tillstånd. Samtidigt visar studier att smärta som lämnas obehandlad löper risk att utvecklas till kronisk och mer svårbehandlad smärta, med ökande kostnader för samhället.

Utredning och behandling

I syfte att identifiera orofacial smärta och käkfunktionsstörningar har tre screeningfrågor tagits fram. Frågorna är ämnade att tillämpas i allmäntandvården och är en enkel och tillförlitlig metod för att identifiera dessa tillstånd. Utredning av orofacial smärta och käkdysfunktion utgörs av en undersökning enligt Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD). Undersökningsmetoden finns tillgänglig i olika versioner, där den grundläggande DC/TMD utredningen är framtagen för allmäntandvården och omfattar kriterier för de vanligaste tillstånden.

Diagnosprocess vid käksmärta

Etiologin bakom TMD är till stor del ännu okänd, varpå de flesta behandlingsformerna för käksmärta och käkfunktionstörningar oftast är symptomatiska. De vanligaste behandlingarna för käksmärta i Sverige är sjukdomsinformation, rörelseövningar och bettskena. De flesta kliniska studierna som undersöker effektiviteten av olika behandlingar mot käksmärta är utförda på patienter remitterade till specialisttandvården. Evidensen för behandling av dessa tillstånd på patienter i allmäntandvården är begränsad och de kliniska studierna undersöker huvudsakligen behandling med bettskena. På senare år har dock beteendemedicinsk behandling vuxit fram och blivit ett allt mer aktuellt behandlingsalternativ eller komplement till planerad behandling vid käksmärta och käkfunktionsstörningar. Behandlingsformen har även fått mer gehör inom forskningen, dels på grund av att det visat sig vara en framgångsrik metod vid behandling av andra smärttillstånd. Möjligtvis kan intresset för behandlingsmetoden även bero på faktum att det är en kausal behandling, vilket möjliggör långsiktiga behandlingseffekter.

Smärtskola – en beteendemedicinsk behandling

Ett ökande antal studier indikerar att ett biopsykosocialt, evidensbaserat och patientcentrerat tillvägagångssätt är effektivare än den traditionella sjukdomscentrerade tillvägagångssättet, speciellt vad gäller behandling av långvarig smärta. Det finns således stark evidens att beteendeorienterad behandling är effektiv för att minska långvarig smärta. Eftersom psykologisk stress är en av de viktigaste etiologiska faktorerna bakom käksmärta har beteendeförändrande behandling rekommenderats av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. I nationella riktlinjer från 2011 avseende smärta och funktionsstörningar i ansikte och käkar har beteendepåverkande behandling rekommendationen 4, där effekten har bedömts med stöd från vetenskapligt underlag. I de nya nationella riktlinjerna från 2021 benämns beteendemedicinsk behandling som kvalificerat rådgivande samtal och anges vara “centralt i behandlingen vid alla käkfunktionsstörningar, för att stödja egenvård och motivera till beteendeförändringar”, med en fortsatt rekommendationsgrad 4. Beteendeförändrande behandling har en mer orsaksinriktad ansats jämfört med annan behandling av käksmärta (ex bettskena), vilket också skulle kunna gynna patienterna att förebygga käksmärta i framtiden.

Smärtskola är en typ av beteendepåverkande behandling som kan erbjudas vid specialistklinikerna för orofacial smärta och käkfunktion i Sverige. Smärtskola är, i likhet med annan beteendeterapi, multimodal och omfattar patientundervisning, kognitiva tekniker, avslappningsövningar, rörelseövningar och smärt- och stresshantering. Behandlingen är patientcentrerad och patientaktiverande och avser att förändra patientens beteende i syfte att uppnå en förbättring. Vid specialistkliniker för orofacial smärta och käkfunktion har behandling med patientundervisning, med fokus på förståelse för faktorer som bidrar till käksmärta samt beteenden som minskar käksmärta, visat sig vara effektiva på ungdomar med käksmärta. Beteendepåverkande behandling har visats leda till färre besök i sjukvården och vara mer kostnadseffektiv än att inte göra något för patienter med akut käksmärta.

Olika typer av smärtskola

Smärtskola har varit en etablerad behandlingsmetod vid specialistklinikerna för orofacial smärta och käkfunktion under flertalet år. Smärtskolan har en grund i kognitiv beteendeterapi (KBT) som är en grundläggande behandlingsmetod vid långvariga smärttillstånd hos både barn och vuxna. Ändamålet är att skapa ett perspektivskifte från smärtupplevelsen och istället fokusera på en förbättrad livssituation. Smärttillstånd leder i många fall till en minskad daglig aktivitet och social isolering. Med kognitiv beteendeterapi lär sig patienten nya mönster med minskad smärtfokusering. Som tillägg till KBT innefattar smärtskolan patientundervisning i käksmärta och käkfunktionsstörningar, kartläggning av symptom och potentiella bakomliggande beteenden till upplevda besvär, avslappningsövningar, rörelseövningar och olika tekniker för smärt- och stresshantering.

Behandlingen koordineras av tandsköterskor inom ämnesområdet som genomgått en fördjupad utbildning i smärtskola. Behandlingen riktar sig till både vuxna och ungdomar och utgörs av tre platsbesök och två telefonuppföljningar med behandlande tandsköterska. Mellan besöken får patienterna hemuppgifter som besvaras i en särskild arbetsbok som patienterna tilldelas vid behandlingsstart. Hemuppgifterna kan exempelvis bestå av en smärtdagbok. Upplägget på behandlingen anpassas efter patientens ålder, därmed finns skilda versioner av smärtskola för ungdomar och vuxna patienter. Vid vissa specialistkliniker i landet erbjuds även gruppsessioner.

Genom åren har vidareutvecklingen av smärtskolan riktats mot en digitalisering, vilket resulterat i framtagandet av en internetbaserad version av smärtskolan vid avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion vid Malmö universitet. Den internetbaserade smärtskolan (IBT) lanserades för fyra år sedan och finns tillgänglig i två versioner, en för ungdomar och en för vuxna patienter. Behandling av långvarig smärta med hjälp av modern informationsteknik är mycket lovande eftersom det kan nå många patienter till förhållandevis låg kostnad. Internetbaserad beteendeterapi har redan utvecklats för behandling av huvudvärk, juvenil idiopatisk artrit och långvarig smärta hos barn och ungdomar.

Till skillnad från den ursprungliga smärtskolan innefattar IBT sju avsnitt mellan vilka uppföljning via telefon eller chatt sker med behandlande tandsköterska. Behandlingen utförs på en webbplattform till vilken patienterna får en personlig inloggning efter samtycke till behandling. Patienterna tilldelas även en arbetsbok vid behandlingsstart i vilken hemuppgifter finns att tillgå. Den sammantagna behandlingstiden uppskattas vara ca 7 veckor, med möjlighet till individuell anpassning. Som behandlare kan man följa patienternas progression digitalt, vilket skapar förutsättningar för att kontrollera kooperationen till behandling. Efter avslutat behandling sker ett återbesök hos behandlande tandläkare för utvärdering.

En ny, förkortad och förenklad version av nuvarande IBT har utvecklats och lanserats under hösten år 2020. Denna senaste version av IBT har fått namnet ESS – E-hälsa /smärta-stress, och ämnas utgöra ett behandlingsalternativ för ungdomar med käksmärta i såväl allmäntandvården som i specialisttandvården. ESS består av tre avsnitt och är likt IBT baserad på ACT (Acceptance and Commitment Therapy). Behandlingsprogrammet består huvudsakligen av videoavsnitt där man som patient får följa tre animerade karaktärer med olika symptom i käksystemet. Det förnyade upplägget i ESS grundar sig på forskningsresultat från en studie gjord på ungdomar med TMD som genomgått behandling med IBT och fått delge sina förväntningar och erfarenheter av detta. Utvecklingen av de digitala behandlingsprogrammen har skett i samarbete med psykologer på Psykologpartners AB. För att kunna bedriva vård inom IBT respektive ESS krävs en kortare grundutbildning för tandvårdspersonal.

_{De tre animerade karaktärerna i ESS.}

Sammanfattning

Orofacial smärta är vanligt förekommande, såväl bland vuxna som barn och ungdom. Att leva med långvarig käksmärta leder ofta till nedsatt käkfunktion och ger en negativ effekt på individens allmänhälsa och välbefinnande. Det är därför av stor vikt att tandvården identifierar patienter med käksmärta och käkfunktionsstörningar och erbjuder effektiv behandling för dessa tillstånd.

De vanligaste behandlingarna för käksmärta idag är sjukdomsinformation, rörelseövningar och bettskena. Förbättrade behandlingsalternativ är hälsofrämjande och skulle minska behovet av hälso-och sjukvård samt minska patienternas smärta och lidande. Terapier som ger patienten möjlighet att själv ta ansvar för att förbättra sin situation, dvs beteendepåverkande behandling, är fördelaktigt för både patienten och samhället.

Smärtskola är en beteendemedicinsk behandling som kan erbjudas vid specialistklinikerna för orofacial smärta och käkfunktion i Sverige. Behandlingen anpassas efter patienternas ålder och finns att tillgå som fysisk behandling och internetbaserad behandling. Hösten år 2020 lanseras en förkortad version av den internetbaserade smärtskolan (ESS) som är anpassad för både allmäntandvården och specialisttandvården. 

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Referenser

1. Christidis N et al. J Oral Rehabil. 2019;46(3):291-301
2. Nilsson IM et al. J Oral Rehabil. 2019;46(7):589-596. Nilsson IM et al. J Orofac Pain. Spring 2011;25(2):107-16.
3. Nilsson IM et al. Swed Dent J Suppl. 2007;(183):7-86.
4. Gnauck M et al. Swed Dent J 2012;36:125-132.
5. Lindfors E et al. Swed Dent J. 2006;30(3):123-34
6. Stowell AW et al. J Am Dent Assoc 2007;138:202-208.
7. Socialstyrelsen 2011. ISBN: 978-91-86885-09-0.
8. Socialstyrelsen 2021. Nationella riktlinjer för tandvård (socialstyrelsen.se)
9. Litt MD et al. Pain 2009;145:160-168.
10. Turner JA et al. Pain 2006 Apr;121(3):181-94.
11. Andersson G et al. Curr Opin Psychiatry 2011;24:168-172.
12. Trautmann E et al. Behav Res Ther 2010;48:28-37.
13. Stinson JN et al. Pain Res Manag 2012;17:391-396.
14. Bijelic T et al. J Oral Facial Pain Headache. 2022;36(3-4):237–252.