Bettfysiologiremiss

BAKGRUND

En remiss är en skriftlig begäran om övertagande av vårdansvar för patienten (1). Det är viktigt att remissen innehåller väsentlig information baserad på patientens behov och remittentens frågeställning. Genom en välskriven remiss med tydlig frågeställning förenklas remissprioriteringen vilket ökar möjligheterna att fördela resurserna och ge patienterna en jämlik, tillgänglig och resurseffektiv vård vilket är målet för god vård enligt Socialstyrelsen (2). Tydliggör också om remissen enbart gäller konsultation.

Orsaker

Remiss kan utfärdas till specialisttandläkare exempelvis vid behov av konsultation kring diagnostik/behandling, vid behov av mer specialiserade undersökningsmetoder/vård, vid behov av ’second opinion’ eller när behandlingen inte gett ett tillfredsställande resultat. I allmänhet kan en bettfysiologisk intervention utvärderas efter ca 3 månader. Specialist bör alltid konsulteras vid misstanke om ledinflammation hos barn.

Information till patienten

Innan patienten remitteras ska patienten erhålla information om ungefärlig kostnad. Remitterande tandläkare är också ansvarig för vården samt bör ombesörja omhändertagande av exempelvis akuta besvär till dess att specialisttandvården påbörjat behandling. Informera alltid patienten om att remiss utfärdas.

Patientsäkerhet

Digitala remisser/e-remisser effektiviserar omhändertagandet och är att föredra ur patientsäkerhetssynpunkt. Undvik handskrivna remisser samt förkortningar i remisstexten då de lätt kan missförstås. Remissen bör inte enbart hänvisa till journaluppgifter utan utformas som ett eget dokument och använd gärna tillgängliga mallar (3).

DC/TMD kort version

En förenklad version av klassifikationssystemet Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) är framtagen och validerad för svensk allmäntandvård (4). För att identifiera individer från 12 års ålder med temporomandibulär dysfunktion (TMD) bör tre screeningfrågor inkluderas i hälsodeklarationen vid en basundersökning. Om patienten svarar ja på en av screeningfrågorna bör en fördjupad undersökning erbjudas.

I kortversionen av DC/TMD ingår en kort klinisk undersökning (Axel I) samt ett kort formulär för bedömning av patientens psykosociala status (Axel II) som används för behandlingsplanering samt prognosbedömning. Data från Axel II ger även indikation på om patienten ska behandlas i allmäntandvården eller remitteras till specialist i bettfysiologi. Riskfaktorer från Axel II är exempelvis långvarig smärta med stor funktionsstörning och måttlig/stor begränsning samt uttalad nedstämdhet/oro vilket sannolikt innebär att patienten svarar sämre på enstaka/enklare åtgärder. Diagnos baserad på kort DC/TMD undersökning samt information om riskfaktorer från Axel II ska helst bifogas i remissen.

Nationellt vårdprogram för bettfysiologi i allmäntandvård 

Svensk förening för Bettfysiologi har även utformat ett Nationellt behandlingsstöd för allmäntandvården som utgår ifrån kort DC/TMD baserat på Socialstyrelsens riktlinjer och innehåller information om diagnostik, behandling och uppföljning.

REMISSUTFORMNING

• Remissen ska innehålla aktuella uppgifter om patienten, kontaktuppgifter samt vem som är avsändare och mottagare. Även datum för utfärdandet av remissen ska framgå.
• Remissfrågeställning: Beskriv tydligt syftet med remissen.
• Allmän anamnes: Kortfattat kring uppgifter om patientens allmänhälsa, mediciner samt eventuell överkänslighet.
• Bettfysiologisk anamnes: Bör innehålla tydlig information om patientens aktuella besvär, intensitet, duration och konsekvenser av smärta och funktionsstörning samt definiera huvudproblem.
• Kliniskt bettfysiologiskt status (palpationsfynd, käkledsljud, gapförmåga i mm, bettförhållanden, allmänt munhålestatus etc.
• Preliminär diagnos DC/TMD, övrigt.
• Psykosocialt status (nedstämdhet/oro).
• Tidigare behandling samt utfall: Beskriv vilken behandling som utförts som är relevant för remissfrågeställningen. Även behandlingsutfall och patientkooperation kan noteras här
• Övriga väsentliga uppgifter om patienten, speciella behov som exempelvis behov av tolk? Notera även om kontaktperson är någon annan än patienten.
• Har remissen bedömts av specialist eller är någon annan behandlare konsulterad?
• Betalningsinformation/betalmodell, F- eller N-tandvård, är patienten informerad om ungefärlig kostnad.

Checklista

Exempel på bettfysiologisk remiss

Tacksam för utredning och behandling av patient med käkledssmärta, käkledsljud och bettförändring.

Fullt frisk patient. Inga kända allergier.

Patient med smärta sedan ca 1 år tillbaka med låg/måttlig intensitet vänster käkled (långvarig lokal smärta). Ingen huvudvärk. Patienten hör ett skrapljud i käken (vänster) vid gapning. Smärtintensiteten har minskat med tiden, men patienten är fortsatt besvärad vid käkfunktion samt av att inte kunna bita av med framtänderna.

Gapförmåga 40 mm med igenkänd smärta vänster käkled. Krepitation vänster käkled vid gapning. Palpationssmärta vänster käkled. Vertikal överbitning -2 mm. Ocklusionskontakter IP: 17, 27.

Patienten medveten om tandpressning/tandgnissling.

Fullt betandad med amalgam/kompositfyllningar. Gott munhåle- och tandstatus.

Tentativ diagnos: Artralgi, degenerativ ledsjukdom vänster.

Psykosocialt: tolkas normalt

Behandling med plan bettskena i överkäken sedan ca 6 månader, används regelbundet. Testat Naproxenkur med måttlig god effekt. Instruerats i rörelseträning (gapstretch) som utförts sporadiskt.

Remissen är bedömd av tandläkarkollega på kliniken. Patienten informerad om kostnad för utredning.

Ytterligare information

För mer information om diagnostik DC/TMD se Faktabladet Diagnosprocess vid käksmärta

Dokumentation om bettfysiologisk screening, diagnostik och behandling anpassat för svensk allmäntandvård: Hemsida för Kort DC/TMD och nationellt behandlingsstöd

Referenser

1. Socialstyrelsens föreskrifter om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m.; SOFS 2004:11
2. Nationellt system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård. Länk: 2022-11-03.
   Om kunskapsstyrning | Kunskapsstyrning vård | SKR (kunskapsstyrningvard.se)
3. Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw J, Winkens R, Glidewell E et al. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008; Issue 4.